La identificación temprana y precisa de la sepsis y el shock séptico es crucial en la práctica clínica debido a su alta mortalidad y la necesidad de intervención médica urgente. Diversas herramientas se han desarrollado para ayudar en este proceso, siendo una de las más destacadas la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), recomendada por las Definiciones del Tercer Consenso Internacional para la Sepsis y el Shock Séptico (SEPSIS-3).
La puntuación SOFA evalúa la función de seis sistemas orgánicos: respiratorio, cardiovascular, hepático, coagulación, renal y neurológico. Cada sistema recibe una puntuación basada en parámetros clínicos específicos, como presión arterial, función respiratoria, bilirrubina sérica, recuento plaquetario, creatinina sérica y nivel de conciencia. Un aumento de 2 o más puntos en la puntuación SOFA en un paciente con infección se considera diagnóstico de sepsis, con una mortalidad estimada del 10%.
La utilidad de la puntuación SOFA radica en su capacidad para identificar la progresión de la disfunción orgánica, lo cual es un marcador crítico en la sepsis. Además, SEPSIS-3 ha simplificado la definición de sepsis al enfocarse en la disfunción orgánica como un componente central, en lugar de la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) previamente utilizada. Esta actualización ha mejorado la precisión diagnóstica y la capacidad de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de desenlaces adversos.
Los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es una herramienta clínica crucial para la detección y evaluación inicial de una respuesta sistémica a diversos insultos, tanto infecciosos como no infecciosos. Este síndrome se define por la presencia simultánea de al menos dos de los siguientes criterios clínicos:
- Temperatura corporal: Superior a 38 °C (100,4 °F) o inferior a 36 °C (96,8 °F).
- Frecuencia cardíaca: Más rápida que 90 latidos por minuto.
- Frecuencia respiratoria: Más de 20 respiraciones por minuto o hiperventilación con una PaCO2 inferior a 32 mm Hg.
- Recuento anormal de glóbulos blancos: Mayor que 12.000/mcL o menos de 4000/mcL o superior al 10% de formas inmaduras de banda.
Estos criterios son indicativos de una respuesta inflamatoria generalizada en el organismo, que puede estar asociada con una variedad de condiciones clínicas severas. El SIRS puede ser desencadenado por infecciones graves (bacterianas, virales, fúngicas), así como por eventos no infecciosos como trauma severo, quemaduras extensas, pancreatitis aguda, trastornos autoinmunes como vasculitis o colitis inflamatoria, embolia de aire o líquido amniótico, isquemia y otros.
La presencia de SIRS sugiere una activación sistémica de la respuesta inmune y puede indicar la necesidad de una evaluación más profunda y de intervenciones médicas urgentes. Es importante tener en cuenta que, si bien el SIRS es sensible para detectar una respuesta inflamatoria sistémica, no es específico para la sepsis o el shock séptico. Esto significa que no todos los pacientes con SIRS tienen sepsis, y viceversa.
El uso de los criterios de SIRS ayuda a identificar pacientes potencialmente graves que requieren una vigilancia estrecha y una evaluación más detallada para determinar la causa subyacente de la respuesta inflamatoria. Sin embargo, su utilidad diagnóstica se ha visto complementada por herramientas más específicas como la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) para la identificación precisa de la sepsis y el shock séptico, que evalúan la disfunción orgánica como marcador clave de gravedad.
El sistema de puntuación rápida SOFA (qSOFA) ha sido desarrollado como una herramienta simplificada para la identificación rápida de pacientes en riesgo de deterioro hacia sepsis grave y shock séptico en entornos clínicos agudos. Consiste en tres criterios clínicos simples: frecuencia respiratoria mayor a 22 respiraciones por minuto, alteración del estado mental evaluada por una Escala de Glasgow con puntaje inferior a 15, y presión arterial sistólica igual o menor a 100 mm Hg. Aunque el qSOFA es fácil de calcular y aplicar, diversos estudios han demostrado que posee limitaciones significativas en términos de sensibilidad para la detección temprana de sepsis, especialmente cuando se lo compara con herramientas más completas como la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).
La baja sensibilidad del qSOFA se debe a su enfoque en síntomas y signos más avanzados de sepsis, lo que podría resultar en la subestimación del riesgo en pacientes en etapas iniciales de la enfermedad. Además, el qSOFA no incluye parámetros cruciales como la temperatura corporal, ni evalúa la función de órganos importantes como el hígado y la coagulación, que son determinantes en la evaluación de la severidad de la sepsis.
Por lo tanto, los expertos recomiendan enfáticamente no utilizar el qSOFA como la única herramienta de detección de sepsis. Es preferible integrarlo con otros criterios clínicos y herramientas más completas para una evaluación integral y precisa del estado del paciente. Herramientas como la puntuación SOFA, que evalúa la función de múltiples órganos y sistemas, proporcionan una visión más holística y sensible de la gravedad de la sepsis y el riesgo de deterioro clínico.
Independientemente de las herramientas de detección utilizadas, se subraya la importancia de implementar programas de mejora del rendimiento para la detección de sepsis y la estandarización de los procedimientos de tratamiento. Estos programas incluyen educación continua del personal de salud en la identificación temprana de la sepsis, la adopción de protocolos clínicos basados en evidencia, y la implementación de sistemas de alerta precoz. La estandarización de los procedimientos no solo mejora la precisión en la detección y el manejo de la sepsis, sino que también optimiza los resultados clínicos y reduce la morbimortalidad asociada con esta condición crítica.
Fuente y lecturas recomendadas
- Gando S et al; Japanese Association for Acute Medicine (JAAM) Sepsis Prognostication in Intensive Care Unit and Emergency Room (SPICE) (JAAM SPICE) Study Group. The SIRS criteria have better performance for predicting infection than qSOFA scores in the emergency department. Sci Rep. 2020;10:8095. PMID: 32415144.
- Khanna A et al; ATHOS-3 Investigators. Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med. 2017;377:419. PMID: 28528561.
- Mathew R et al. Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med. 2021;385:516. PMID: 34347952.
- Sevransky JE et al; VICTAS Investigators. Effect of vitamin C, thiamine, and hydrocortisone on ventilator- and vasopressor-free days in patients with sepsis: the VICTAS randomized clinical trial. JAMA. 2021;325:742. PMID: 33620405.
- Meyhoff TS et al. Restriction of intravenous fluid in ICU patients with septic shock. N Engl J Med. 2022;386:2459. PMID: 35709019.
- Hammond DA et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults: a systemic review with meta-analysis. Ann Pharmacother. 2020;54:5. PMID: 31364382.
- Evans L et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181. PMID: 34599691.
Originally posted on 29 de julio de 2024 @ 8:02 AM
