La disfunción sexual femenina se refiere a una serie de alteraciones en la respuesta sexual de la mujer que afectan a uno o más de los siguientes aspectos: deseo sexual, excitación, orgasmo o dolor durante la actividad sexual. Es un problema común que afecta a un alto porcentaje de mujeres, y su impacto puede ser significativo, ya que frecuentemente se asocia con angustia personal. De acuerdo con diversas investigaciones, entre el 35% y el 98% de las mujeres experimentan preocupaciones sexuales en algún momento de sus vidas. Este dato refleja la prevalencia general de problemas sexuales entre las mujeres y subraya la importancia de abordar el tema de manera clínica y abierta.
La disfunción sexual femenina se define como una causa de angustia personal cuando afecta negativamente alguno de los aspectos mencionados anteriormente, lo que repercute en la calidad de vida y en la satisfacción con la propia experiencia sexual. Estos problemas pueden surgir por una variedad de factores que involucran componentes físicos, emocionales y relacionales, lo que hace que el diagnóstico y tratamiento de la disfunción sexual femenina requiera un enfoque integral y personalizado.
Las preguntas relacionadas con el funcionamiento sexual deben ser consideradas como parte esencial de la historia médica rutinaria. Dado que muchas mujeres pueden sentir vergüenza o incomodidad al abordar su salud sexual, es fundamental que los profesionales de la salud creen un ambiente en el que las pacientes se sientan cómodas y libres de juicios al expresar sus preocupaciones. Tres preguntas clave que pueden ayudar a abordar este tema son las siguientes: «¿Está actualmente involucrada en una relación sexual?», «¿Con hombres, mujeres o ambos?», y «¿Tiene alguna preocupación sexual o dolor durante el sexo?». Estas preguntas son útiles para identificar posibles áreas de disfunción sexual y también para comprender mejor la situación y el contexto de la paciente.
Si una mujer no está actualmente involucrada en una relación sexual, es necesario indagar más a fondo sobre las razones detrás de esta falta de actividad. En estos casos, es fundamental explorar si existen preocupaciones subyacentes que estén contribuyendo a la ausencia de comportamiento sexual, como pueden ser problemas emocionales, psicológicos o físicos que impiden la intimidad sexual. De igual manera, si se obtiene una historia de disfunción sexual, es esencial realizar una indagación exhaustiva sobre los factores que puedan estar influyendo en la función sexual de la paciente.
El historial médico debe incluir una revisión detallada de aspectos relevantes que podrían estar interfiriendo en la función sexual. Algunos de estos factores incluyen el historial reproductivo, como los embarazos previos y el modo de parto, ya que estos pueden tener un impacto significativo en la función sexual femenina. Además, se deben considerar antecedentes de infertilidad, infecciones de transmisión sexual (ITS), experiencias traumáticas como violación o violencia sexual, así como trastornos ginecológicos o urológicos que puedan afectar la anatomía o fisiología sexual. En este sentido, las anomalías endocrinas, como la diabetes mellitus o las enfermedades tiroideas, también pueden tener un efecto considerable sobre la respuesta sexual, dado que los desequilibrios hormonales pueden interferir en el deseo y la excitación sexual.
Además de los factores médicos mencionados, los problemas neurológicos, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades psiquiátricas y el uso de tratamientos farmacológicos también son aspectos que pueden influir en la disfunción sexual femenina. Las condiciones neurológicas, por ejemplo, pueden afectar la capacidad de experimentar excitación o alcanzar el orgasmo, mientras que las enfermedades cardiovasculares pueden influir en la circulación sanguínea, lo que a su vez impacta en la respuesta sexual. Los trastornos psiquiátricos, como la depresión y la ansiedad, son también causas comunes de disfunción sexual, ya que pueden alterar el deseo sexual y la capacidad para disfrutar de la actividad sexual.
El uso de medicamentos, tanto prescritos como de venta libre o ilícitos, también debe ser evaluado con detenimiento, ya que muchos fármacos pueden tener efectos secundarios que afectan la función sexual. Es fundamental que el médico indague sobre el uso de cualquier tipo de medicamento o sustancia que pueda interferir en la respuesta sexual de la paciente.
Un aspecto clave en el diagnóstico de la disfunción sexual femenina es la realización de un examen ginecológico exhaustivo. Este examen debe enfocarse en la identificación de hallazgos que puedan contribuir directamente a las quejas sexuales, como anomalías anatómicas, infecciones o afecciones ginecológicas que puedan generar dolor durante la relación sexual (dispareunia) o dificultar la excitación sexual. Un examen adecuado y detallado permite al profesional de la salud detectar posibles causas físicas de la disfunción sexual y orientar a la paciente hacia el tratamiento más adecuado para su situación específica.
Etiología
La etiología de la disfunción sexual femenina es diversa y multifactorial, involucrando una combinación de factores biológicos, psicológicos, sociales y relacionales. Cada tipo de disfunción sexual presenta mecanismos específicos que pueden variar considerablemente de una paciente a otra.
A. Trastornos del deseo sexual
El deseo sexual en las mujeres es un fenómeno complejo que involucra múltiples dimensiones, incluidas las emocionales, fisiológicas y psicológicas. Este proceso no se entiende completamente, ya que está influenciado por una variedad de factores que pueden ser tanto internos como externos. Uno de los factores clave en la disfunción del deseo sexual es la emoción. El deseo está fuertemente vinculado a las experiencias emocionales de la mujer, y cualquier tipo de conflicto en la relación de pareja, así como el miedo o la ansiedad relacionados con encuentros sexuales previos, pueden afectar negativamente el deseo sexual. De igual manera, el historial de abuso sexual o violencia sexual puede tener un impacto duradero en el deseo, generando barreras psicológicas que dificultan la conexión emocional y física durante el sexo.
En el plano físico, existen numerosas condiciones médicas que pueden contribuir a la disminución del deseo sexual. Enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, trastornos endocrinos (como las enfermedades tiroideas o la insuficiencia suprarrenal) y trastornos neurológicos o cardiovasculares pueden alterar los mecanismos biológicos responsables de la libido. La fatiga y la depresión también son factores contribuyentes, dado que afectan tanto la energía como el estado emocional general de la mujer. Además, la menopausia y las actitudes culturales o personales hacia el envejecimiento pueden desempeñar un papel importante, ya que los cambios hormonales que ocurren en esta etapa pueden generar alteraciones en el deseo sexual. En algunos casos, el deseo sexual puede verse afectado por la presencia de otras disfunciones sexuales, como trastornos de la excitación sexual, dispareunia (dolor durante el acto sexual) o anorgasmia (ausencia de orgasmo), lo que puede crear un ciclo vicioso donde la falta de deseo está ligada a otras dificultades sexuales.
B. Trastornos de la excitación sexual
Los trastornos de la excitación sexual se caracterizan por una respuesta fisiológica inadecuada ante los estímulos sexuales. La excitación sexual en las mujeres implica una serie de respuestas fisiológicas, incluida la vasocongestión genital (aumento del flujo sanguíneo hacia los genitales) y la lubricación vaginal, que preparan el cuerpo para el acto sexual. Sin embargo, algunas mujeres pueden experimentar una discrepancia entre la respuesta fisiológica y la excitación subjetiva. Por ejemplo, pueden tener una adecuada respuesta fisiológica al estímulo sexual, pero no experimentar excitación subjetiva debido a factores como distracciones mentales, expectativas negativas, ansiedad, fatiga, o depresión. Además, ciertos medicamentos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los anticonceptivos orales, pueden interferir con la capacidad de una mujer para experimentar excitación sexual.
En otros casos, como en mujeres que experimentan atrofia vaginal, la falta de respuesta tanto subjetiva como fisiológica a los estímulos sexuales es más pronunciada. La atrofia vaginal es un fenómeno relacionado con la disminución de los niveles de estrógeno, especialmente durante la menopausia, y puede llevar a la sequedad vaginal, lo que dificulta la lubricación y puede hacer que la penetración sexual sea dolorosa o incómoda. La falta de excitación sexual, por tanto, puede ser tanto un síntoma como una consecuencia de otros trastornos sexuales.
C. Trastornos orgásmicos
Los trastornos orgásmicos se refieren a dificultades en la experiencia del orgasmo. A pesar de una excitación adecuada, algunas mujeres pueden experimentar un retraso significativo en la llegada del orgasmo, una sensación disminuida durante el orgasmo o, en casos más graves, anorgasmia, que es la incapacidad de alcanzar el orgasmo. La etiología de los trastornos orgásmicos es compleja y multifactorial. Pueden involucrar tanto factores psicológicos, como la ansiedad o la depresión, como factores físicos, como desequilibrios hormonales, trastornos neurológicos o condiciones médicas que afectan la circulación sanguínea o la función nerviosa. La interacción entre estos factores puede alterar los mecanismos neurofisiológicos responsables de la experiencia del orgasmo, haciendo que su tratamiento requiera un enfoque integral que aborde tanto los aspectos emocionales como físicos de la disfunción.
La causa del trastorno orgásmico de una paciente en particular generalmente es tratable, aunque puede requerir un diagnóstico exhaustivo para identificar los factores subyacentes. En algunos casos, el tratamiento puede incluir intervenciones terapéuticas, cambios en el estilo de vida, o incluso tratamientos farmacológicos, dependiendo de la causa específica.
D. Trastorno de dolor sexual
El dolor sexual en las mujeres se presenta como una de las disfunciones sexuales más complejas y debilitantes. Este trastorno incluye diversas formas de dolor genital, como dolor con la penetración vaginal, dolor vulvovaginal o pélvico durante el contacto genital, y dolor anticipatorio relacionado con el temor al dolor durante la actividad sexual. Este dolor puede ser causado por diversas condiciones médicas. Por ejemplo, la vulvovaginitis, que es la inflamación de la vulva o la vagina, puede causar dolor y ardor durante el sexo. Otras enfermedades vulvares, como el líquen plano, el líquen escleroso o el líquen simplex crónico, también pueden contribuir al dolor sexual al afectar la piel y las membranas mucosas de la zona genital.
Además, trastornos ginecológicos como la endometriosis o la enfermedad inflamatoria pélvica crónica pueden causar dolor pélvico crónico, que también puede empeorar con el contacto sexual. La atrofia vaginal, que implica la pérdida de tejido y la reducción de la lubricación vaginal, es otra causa común de dolor durante el sexo, especialmente en mujeres posmenopáusicas. El vaginismo, que se refiere a la hipertonía o sobreactividad de los músculos del suelo pélvico, puede impedir la penetración vaginal y causar dolor significativo durante el acto sexual. El tratamiento de los trastornos del dolor sexual suele ser multifacético e involucra tanto la intervención médica para tratar las condiciones subyacentes como el apoyo psicológico para abordar el impacto emocional del dolor.
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos sexuales femeninos es un proceso que debe adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente, considerando tanto los aspectos médicos como los psicológicos que puedan estar involucrados. Dependiendo del tipo de disfunción sexual, el tratamiento puede involucrar una combinación de intervenciones terapéuticas físicas, psicológicas y farmacológicas.
A. Trastornos del deseo sexual
Cuando no existen trastornos médicos específicos, problemas de excitación u orgasmo, o dolor durante la actividad sexual, el tratamiento de los trastornos del deseo sexual se enfoca principalmente en intervenciones psicológicas. La terapia cognitivo-conductual es una de las opciones más comunes y eficaces en el tratamiento de esta disfunción, ya que ayuda a las pacientes a identificar y modificar patrones de pensamiento negativos o disfuncionales que pueden estar interfiriendo en su deseo sexual. Además, la terapia sexual, que implica la educación y el entrenamiento sobre cómo mejorar la respuesta sexual, y la terapia de pareja, que aborda aspectos de la relación que pueden estar afectando la intimidad, también pueden desempeñar un papel importante en el tratamiento.
En cuanto al tratamiento farmacológico, existen dos medicamentos que han sido aprobados específicamente para el tratamiento del deseo sexual hipoactivo en mujeres premenopáusicas. La bremelanotida, un agonista del receptor de melanocortina, se administra como una inyección subcutánea de 1.75 mg, al menos 45 minutos antes de la actividad sexual. Este fármaco actúa a nivel del sistema nervioso central, promoviendo el deseo sexual. Por otro lado, la flibanserina, que es un agonista y antagonista de los receptores de serotonina, es un medicamento oral que se toma a diario. Para ser efectiva, la flibanserina debe ser utilizada de forma continua a largo plazo, aunque su uso está asociado con ciertos riesgos, como efectos secundarios que pueden incluir somnolencia, mareos y náuseas. Debido a estos riesgos, su prescripción es relativamente infrecuente.
Además de estos tratamientos específicos, algunos médicos han experimentado con el uso de otros medicamentos que pueden ayudar a aumentar el deseo sexual. El bupropión, un antidepresivo que actúa sobre los neurotransmisores dopamina y norepinefrina, y la testosterona combinada con estrógeno, han mostrado ciertos beneficios en algunas mujeres con trastornos del deseo sexual, aunque no están aprobados específicamente para este fin.
B. Trastornos de la excitación sexual
Al igual que en los trastornos del deseo sexual, los trastornos de la excitación sexual también pueden beneficiarse de enfoques terapéuticos psicológicos. En muchos casos, la terapia cognitivo-conductual y la terapia sexual son efectivas, especialmente cuando los factores psicológicos, como el estrés, la ansiedad o las expectativas negativas, están interfiriendo en la capacidad de la mujer para experimentar excitación sexual.
En cuanto al tratamiento farmacológico, los inhibidores de la fosfodiesterasa, que son comúnmente utilizados para tratar la disfunción eréctil en hombres, no parecen ser efectivos para la mayoría de las mujeres con trastornos de la excitación sexual. Sin embargo, hay evidencia que sugiere que el sildenafil, un medicamento relacionado con los inhibidores de la fosfodiesterasa, puede ser útil en algunas mujeres que experimentan disfunción sexual asociada con condiciones médicas como la esclerosis múltiple, la diabetes mellitus tipo 1 o lesiones en la médula espinal. También se ha observado que ciertos antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pueden tener un efecto positivo en la excitación sexual en algunos casos, aunque se utilizan generalmente cuando otros enfoques no han tenido éxito.
C. Trastornos orgásmicos
Los trastornos orgásmicos son aquellos en los que, a pesar de una adecuada excitación sexual, la mujer experimenta dificultad para alcanzar el orgasmo, o la sensación del orgasmo es disminuida. Para muchas mujeres, la terapia sexual o el asesoramiento pueden ser adecuados para abordar los aspectos emocionales y psicológicos que dificultan la experiencia del orgasmo. Esta intervención puede incluir el entrenamiento en técnicas de estimulación o la educación sobre la anatomía y fisiología del orgasmo.
Además, los dispositivos como los vibradores, que aumentan el flujo sanguíneo al clítoris, y los dispositivos de vacío, que se utilizan para incrementar la circulación en los órganos genitales, pueden mejorar la probabilidad de alcanzar el orgasmo. Estos dispositivos ayudan a sensibilizar las zonas erógenas y pueden ser herramientas útiles en el tratamiento de los trastornos orgásmicos.
D. Trastornos del dolor sexual
Los trastornos del dolor sexual, como la dispareunia (dolor durante la penetración), son particularmente complejos, ya que involucran tanto causas físicas como psicológicas. En primer lugar, es esencial tratar las condiciones médicas subyacentes que pueden estar contribuyendo al dolor sexual, como la endometriosis, la vulvovaginitis, las dermatosis vulvares o la atrofia vaginal. El tratamiento de estas afecciones médicas debe ser específico según cada diagnóstico, como se detalla en otras secciones de la literatura médica.
La disfunción de dolor genital femenino puede abordarse inicialmente con intervenciones menos invasivas, como la asesoría sexual, que se centra en la educación de la paciente sobre la anatomía y la función sexual. La fisioterapia del suelo pélvico, administrada por un proveedor especializado, también ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de ciertas formas de dolor sexual, especialmente en casos de hipertonía de los músculos del suelo pélvico (vaginismo).
El manejo de la vulvodinia, un dolor vulvar persistente sin una causa clara, es particularmente desafiante, y pocos enfoques de tratamiento han sido sometidos a ensayos clínicos rigurosos. Sin embargo, se han probado varios tratamientos tópicos que han demostrado ser útiles para algunas mujeres. Entre estos se encuentran la crema de estrógeno y una mezcla compuesta de amitriptilina tópica al 2% y baclofeno al 2% en una base lavable con agua, que han mostrado cierta efectividad para aliviar el dolor. Otros medicamentos orales que se han utilizado con éxito incluyen amitriptilina (un antidepresivo tricíclico) en dosis crecientes, gabapentina (un anticonvulsivo utilizado para tratar el dolor neuropático) y varios inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que también se emplean en el tratamiento del dolor crónico.
El biofeedback y la fisioterapia, con la orientación de un terapeuta especializado en el tratamiento del dolor vulvar, también han demostrado ser beneficiosos para algunas mujeres. Finalmente, en casos en los que las terapias conservadoras no son efectivas, la cirugía, como la vestibulectomía (que consiste en la extirpación de una parte del vestíbulo vaginal), puede ser útil para aquellas mujeres con dispareunia introital.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin Summary, NUMBER 213. Obstet Gynecol. 2019;134:203. [PMID: 31241595]
- Nappi RE et al. Medical treatment of female sexual dysfunction. Urol Clin North Am. 2022;49:299. [PMID: 35428435]
- Wheeler LJ et al. Female sexual dysfunction: pharmacologic and therapeutic interventions. Obstet Gynecol. 2020;136:174. [PMID: 32541291]
