La enfermedad trofoblástica gestacional es un conjunto de trastornos que abarca diversas condiciones relacionadas con el desarrollo anormal del trofoblasto, una capa de células que forma la placenta durante el embarazo. Este espectro de enfermedades incluye la mola hidatidiforme (en sus formas parcial y completa), la mola invasiva (que se caracteriza por la extensión local en el útero o la vagina), el coriocarcinoma (un tipo de malignidad que a menudo se complica con metástasis distantes) y el tumor trofoblástico de sitio placentario. Cada una de estas condiciones presenta características clínicas, histológicas y de comportamiento biológico distintivas.
En las moles completas, no se observa evidencia de un feto en las imágenes de ultrasonido. Este tipo de mola es típicamente diploide, con una composición cromosómica 46,XX, y todos sus cromosomas provienen del padre, lo que resulta en la ausencia de material genético materno. En la mayoría de los casos, el desarrollo del embrión está ausente, y la placenta se desarrolla de manera anómala, dando lugar a una masa trofoblástica que puede llegar a ser considerablemente grande. La falta de desarrollo fetal es una característica clave que permite diferenciar la mola completa de otras formas de trastornos gestacionales.
Por otro lado, las moles parciales generalmente muestran evidencia de un embrión o saco gestacional, aunque el embrión no suele sobrevivir. Estas moles son triploides, lo que significa que tienen tres copias de cada cromosoma, generalmente dos cromosomas del padre y uno de la madre. Este tipo de mola tiende a crecer más lentamente, es menos sintomática y a menudo se presenta clínicamente como un aborto espontáneo no reconocido. Aunque las moles parciales tienen un curso generalmente benigno, pueden requerir tratamiento para evitar complicaciones adicionales. En comparación, las moles completas tienen una mayor tendencia a evolucionar hacia un coriocarcinoma, una forma de cáncer altamente agresiva.
Existen varios factores de riesgo asociados con el desarrollo de la enfermedad trofoblástica gestacional. Estos incluyen antecedentes de aborto espontáneo previo, historial de mola gestacional en embarazos anteriores, así como edad materna muy joven (menos de 21 años) o mayor de 35 años. Estos factores pueden predisponer a las mujeres a tener una mayor probabilidad de desarrollar trastornos trofoblásticos. Aunque la mayoría de las moles se resuelven sin complicaciones graves, alrededor del 10% de las mujeres requerirán tratamiento adicional después de la evacuación de la mola. En estos casos, el tratamiento adicional es necesario para manejar cualquier complicación residual o para abordar la posible transformación en una forma más agresiva de la enfermedad.
Una de las complicaciones más graves de la enfermedad trofoblástica gestacional es el coriocarcinoma, que se desarrolla en el 2-3% de las mujeres que han tenido una mola gestacional. Este tumor maligno es altamente invasivo y puede diseminarse a otras partes del cuerpo, como los pulmones, el hígado o el cerebro. La detección temprana y el tratamiento adecuado de la mola son fundamentales para prevenir la evolución hacia un coriocarcinoma. El tratamiento de esta enfermedad generalmente incluye la evacuación del contenido uterino y, en algunos casos, quimioterapia para eliminar cualquier célula trofoblástica residual.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos de la enfermedad trofoblástica gestacional varían según el tipo específico de trastorno que se presente, como la mola hidatidiforme o el coriocarcinoma, y pueden ser bastante distintos en su presentación clínica.
Mola hidatidiforme
En la mayoría de los casos de mola hidatidiforme, se observa sangrado uterino, que generalmente comienza entre las 6 y las 16 semanas de gestación. Este sangrado puede ser ligero o abundante, y su presencia es un indicio temprano que debe alertar a los profesionales de la salud sobre la posibilidad de un embarazo anómalo. En algunos casos, el útero puede ser más grande de lo esperado para la duración del embarazo, debido al crecimiento anómalo de la placenta, que en lugar de formar un tejido funcional, se desarrolla como una masa trofoblástica llena de quistes. Esta distensión uterina puede ser tan pronunciada que se confunde con un embarazo más avanzado de lo que realmente es.
Otro síntoma frecuente en las mujeres con mola hidatidiforme es la náusea y el vómito excesivo, que puede ser mucho más intenso que el que se observa en un embarazo normal. Este fenómeno se debe a los altos niveles de la hormona gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) producida por el trofoblasto anómalo, lo que puede inducir una respuesta fisiológica exagerada en el cuerpo materno.
En algunos casos, las mujeres pueden presentar ovarios agrandados bilateralmente con quistes, lo que se conoce como síndrome de ovarios poliquísticos. Estos quistes son el resultado de la hiperestimulación ovárica inducida por los niveles elevados de beta-hCG. La palpación de los ovarios agrandados puede ser detectada durante un examen físico y puede ser una pista diagnóstica importante.
En relación con las complicaciones, la preeclampsia y la eclampsia, que son trastornos hipertensivos graves durante el embarazo, pueden desarrollarse en el segundo trimestre de una mola no tratada. Sin embargo, esto es poco común porque la mayoría de las moles se diagnostican en etapas tempranas, antes de que estas complicaciones graves puedan ocurrir. Cuando se presentan, la preeclampsia o eclampsia en el contexto de una mola hidatidiforme pueden ser un indicio de que la enfermedad ha progresado y que se requiere intervención médica urgente.
Coriocarcinoma
El coriocarcinoma, una forma maligna de la enfermedad trofoblástica gestacional, puede manifestarse con sangrado uterino persistente o recurrente después de la evacuación de una mola, tras un aborto espontáneo, un parto o un embarazo ectópico. El sangrado anómalo es uno de los principales síntomas de esta condición, y puede persistir incluso después de que la causa inicial haya sido tratada. En algunos casos, el sangrado puede ser intermitente o estar asociado con la presencia de un tumor en el útero o la vagina.
Además del sangrado, el coriocarcinoma puede manifestarse con la aparición de un tumor ulcerativo en la vagina o en la región pélvica, que puede ser palpable durante un examen físico. Este tumor puede invadir los tejidos circundantes, lo que provoca la formación de masas pélvicas detectables mediante examen clínico o imágenes de diagnóstico. En casos más avanzados, el coriocarcinoma puede diseminarse a otras partes del cuerpo, lo que da lugar a metástasis distantes. Las metástasis más comunes del coriocarcinoma afectan los pulmones, el hígado y, en ocasiones, el cerebro. Estas metástasis pueden ser la primera manifestación del coriocarcinoma y son signos de que la enfermedad se ha diseminado más allá del útero.
Exámenes diagnósticos
Laboratorio
Las moles hidatidiformes se caracterizan generalmente por valores elevados de la hormona gonadotropina coriónica humana en suero (beta-hCG), que pueden variar desde niveles elevados dentro de los límites normales hasta alcanzar valores extremadamente altos, incluso en el rango de los millones. Los niveles de esta hormona son más altos en las moles completas que en las moles parciales, lo que puede ayudar a diferenciar entre ambos tipos de mola. Aunque los valores extremadamente altos de beta-hCG pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de mola hidatidiforme, su mayor utilidad radica en monitorear la respuesta del paciente al tratamiento, ya que estos niveles tienden a disminuir de manera progresiva después de la evacuación de la mola.
Además de la medición de los niveles de beta-hCG, es necesario evaluar otras pruebas de laboratorio para obtener una visión completa del estado de salud de la paciente. Entre estas pruebas se incluyen el hemograma (que mide los niveles de hemoglobina y hematocrito), la medición de creatinina para evaluar la función renal, y la determinación del tipo sanguíneo. También es fundamental realizar pruebas bioquímicas hepáticas, que incluyen la medición de enzimas hepáticas y otros marcadores, para evaluar si existe alguna disfunción hepática, que podría estar asociada con la enfermedad trofoblástica gestacional o con los efectos secundarios del tratamiento. Igualmente, las pruebas de función tiroidea son relevantes, dado que los niveles elevados de beta-hCG pueden inducir la liberación de hormona tiroidea, lo que, en casos raros, puede llevar al desarrollo de síntomas de hipertiroidismo. En pacientes que presenten hipertiroidismo debido a la sobreestimulación de la tiroides, el tratamiento con betabloqueantes puede ser necesario hasta que la mola haya sido evacuada y los niveles hormonales se normalicen.
Imagen
El diagnóstico preoperatorio de la mola hidatidiforme se confirma principalmente mediante ultrasonido. El ultrasonido transvaginal es la técnica más eficaz para visualizar las vesículas placentarias características de esta condición. Estas vesículas, que representan el tejido trofoblástico anómalo, se observan como una masa llena de quistes, y su presencia es un signo claro de mola hidatidiforme. La imagen ecográfica también puede mostrar el agrandamiento anómalo del útero, lo que puede ayudar a establecer un diagnóstico diferencial con otros trastornos del embarazo.
Además del ultrasonido, se indica realizar una radiografía de tórax preoperatoria (CXR) para descartar la posibilidad de metástasis pulmonares del trofoblasto. Aunque las metástasis pulmonares son relativamente poco comunes en las moles hidatidiformes, especialmente cuando se diagnostican y tratan de manera temprana, su identificación es crucial para un manejo adecuado de la enfermedad. Si se detectan metástasis pulmonares o en otros órganos, esto podría indicar una evolución hacia un coriocarcinoma, una forma maligna de la enfermedad trofoblástica gestacional.
Tratamiento
El tratamiento de la mola hidatidiforme debe centrarse en la evacuación completa del contenido uterino, ya que la principal intervención consiste en eliminar el tejido trofoblástico anómalo que está causando la alteración en el embarazo. Una vez que se ha establecido el diagnóstico de mola hidatidiforme, el útero debe vaciarse de manera lo más inmediata posible para prevenir complicaciones y permitir el monitoreo adecuado posterior al tratamiento. El método preferido para esta evacuación es el legrado por succión, ya que este procedimiento tiene una alta tasa de éxito en la eliminación del tejido patológico sin necesidad de una intervención quirúrgica más invasiva. Los productos de la concepción, que incluyen el tejido de la mola, deben ser enviados a un patólogo para su análisis histológico, lo que permitirá confirmar el diagnóstico de mola y diferenciarlo de otras condiciones similares, además de ayudar en la identificación de posibles características malignas.
Es importante señalar que, en el caso de las pacientes con quistes ováricos bilaterales, estos no deben ser sometidos a resección ni debe realizarse la extirpación de los ovarios. Los quistes de la teca lútea, que son causados por la estimulación excesiva por la hormona gonadotropina coriónica humana (beta-hCG), tienden a resolverse espontáneamente una vez que se elimina la mola, por lo que la intervención quirúrgica no es necesaria en estos casos. Estos quistes, aunque pueden ser grandes y llamativos, son benignos y tienden a disminuir de tamaño con el tiempo sin causar complicaciones adicionales.
En las pacientes que son Rh-negativas, es crucial administrar inmunoglobulina Rho (D) para prevenir la sensibilización a los antígenos Rh, lo cual podría generar complicaciones en futuros embarazos. Esta administración de inmunoglobulina debe realizarse después de la evacuación de la mola, dado que cualquier exposición al material fetal durante el procedimiento podría desencadenar una respuesta inmune en la madre.
En aquellas pacientes que han completado su período de fertilidad y no desean preservar su capacidad reproductiva, una alternativa aceptable es la histerectomía. Este procedimiento implica la extirpación del útero y es adecuado en casos donde no se desea conservar la función reproductiva. Sin embargo, es fundamental recalcar que, incluso en el caso de una histerectomía, el seguimiento posterior de los niveles de beta-hCG sigue siendo necesario. Esto se debe a que, aunque la histerectomía elimina el útero, las células trofoblásticas pueden persistir en otros sitios, como los ovarios o en forma de metástasis, lo que puede llevar al desarrollo de complicaciones malignas como el coriocarcinoma. El seguimiento adecuado de los niveles de beta-hCG es esencial para detectar cualquier recurrencia de la enfermedad y tomar las medidas apropiadas de tratamiento.
Seguimiento
Las medidas de seguimiento son fundamentales para monitorear la evolución de las pacientes después de la evacuación de una mola hidatidiforme, ya que permiten detectar cualquier signo de enfermedad persistente o metastásica, incluida la posibilidad de desarrollo de coriocarcinoma, una forma maligna de la enfermedad trofoblástica gestacional.
El seguimiento inicial debe centrarse en la medición semanal de los niveles cuantitativos de la hormona gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) en suero. Tras una evacuación quirúrgica exitosa de la mola, los niveles de beta-hCG deberían disminuir de manera progresiva. La caída esperada es una disminución constante y significativa de los valores de esta hormona. Una vez que se alcanza un valor negativo en los análisis semanales (menos de 5 mIU/mL), el intervalo entre las mediciones puede incrementarse a un mes durante los siguientes seis meses. Este monitoreo tiene como objetivo identificar cualquier posible persistencia de la enfermedad trofoblástica, ya sea en forma no metastásica o metastásica, y prevenir la aparición de un coriocarcinoma. Es importante destacar que el riesgo de desarrollo de coriocarcinoma es mayor si los niveles iniciales de beta-hCG son elevados y si el útero presenta un tamaño anormalmente grande debido a la proliferación trofoblástica.
En el caso de que los niveles de beta-hCG se estabilicen (plateau) o comiencen a aumentar, es crucial realizar una evaluación exhaustiva de la paciente. Esto incluye repetir las pruebas de laboratorio, realizar una radiografía de tórax (CXR) para descartar posibles metástasis pulmonares y considerar un legrado (dilatación y curetaje o D&C) antes de iniciar un tratamiento quimioterápico. El seguimiento debe ser riguroso, ya que la detección temprana de una recidiva o diseminación de la enfermedad mejora las posibilidades de tratamiento exitoso.
Además, se recomienda prescribir anticonceptivos eficaces, preferentemente píldoras anticonceptivas orales, para evitar que un nuevo embarazo interfiera con el seguimiento y confunda la causa del aumento de los niveles de beta-hCG. Estos anticonceptivos son esenciales para evitar la confusión entre una nueva gestación y la persistencia de tejido trofoblástico que podría generar un aumento de la hormona. No se debe intentar un nuevo embarazo hasta que los niveles de beta-hCG sean negativos durante al menos seis meses, lo que garantiza que no exista tejido trofoblástico residual.
En el caso de que una paciente quede embarazada después de haber tenido una mola hidatidiforme, el riesgo de recurrencia de un embarazo molar es bajo, pero no se puede descartar completamente (alrededor del 1–2%). Por lo tanto, se recomienda realizar una ecografía en el primer trimestre de este nuevo embarazo para asegurarse de que se esté desarrollando de forma normal. Además, seis semanas después del parto (en un embarazo normal posterior), debe realizarse una medición de los niveles de beta-hCG para verificar que no haya tejido trofoblástico persistente. También es esencial que la placenta sea examinada por un patólogo para confirmar la ausencia de cualquier anormalidad relacionada con la enfermedad trofoblástica.
Quimioterapia antitumoral
En caso de que se detecte tejido maligno durante la cirugía o en el seguimiento posterior, el tratamiento quimioterápico es necesario. Para las pacientes con bajo riesgo y un buen pronóstico, la quimioterapia de primera línea consiste en el uso de metotrexato, seguido por dactinomicina si es necesario. Para las pacientes con enfermedad de alto riesgo, es recomendable derivarlas a un centro especializado en cáncer, donde se podrá administrar quimioterapia con múltiples agentes.
Pronóstico
El pronóstico de las pacientes con coriocarcinoma es favorable, con una tasa de supervivencia a cinco años de al menos el 85% después de recibir tratamiento quimioterápico, incluso en casos donde ya se han evidenciado metástasis. Esto destaca la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado, ya que las tasas de supervivencia pueden ser muy altas si la enfermedad se maneja correctamente desde sus primeras etapas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Ngan HYS et al. Diagnosis and management of gestational trophoblastic disease: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet. 2021;155(Suppl 1):86. [PMID: 34669197]
