La preeclampsia se define como la presencia de un aumento reciente de la presión arterial y proteinuria durante el embarazo. La proteinuria es la presencia de proteínas en la orina, un indicador de que los riñones no están funcionando adecuadamente debido a la presión arterial elevada. Por otro lado, la eclampsia se diagnostica cuando una paciente con preeclampsia desarrolla convulsiones. Históricamente, para diagnosticar la preeclampsia se requerían tres elementos clave: hipertensión, proteinuria y edema. Sin embargo, el edema (hinchazón) es difícil de cuantificar de manera objetiva y, por lo tanto, ya no es considerado un requisito necesario para el diagnóstico de preeclampsia. Además, la proteinuria no siempre está presente en casos graves de preeclampsia, lo que ha llevado a una revisión de los criterios diagnósticos.
La preeclampsia y la eclampsia suelen ocurrir más comúnmente en el tercer trimestre del embarazo, aunque también pueden presentarse en cualquier momento después de las 20 semanas de gestación y hasta seis semanas después del parto. Los factores de riesgo para el desarrollo temprano de preeclampsia y eclampsia incluyen condiciones comórbidas maternas, tales como hipertensión, enfermedad renal y lupus eritematoso sistémico (una enfermedad autoinmune). La preeclampsia y eclampsia son condiciones exclusivas del embarazo, lo que significa que solo ocurren durante este estado, y la única forma de curarlas es el parto, con la expulsión del feto y la placenta.
Las primíparas, es decir, aquellas mujeres que tienen su primer embarazo, son las más frecuentemente afectadas por esta condición. Sin embargo, la incidencia de preeclampsia y eclampsia aumenta en gestaciones múltiples (cuando hay más de un feto), en personas que ya han tenido preeclampsia en un embarazo previo, y en aquellas con enfermedades comórbidas, tales como hipertensión crónica, diabetes pregestacional o gestacional, trombofilia (propensión a formar coágulos sanguíneos), enfermedades renales, lupus eritematoso sistémico, índice de masa corporal (IMC) superior a 30 antes del embarazo, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, edad materna avanzada (35 años o más), uso de tecnologías reproductivas asistidas, y apnea obstructiva del sueño.
La eclampsia es una causa importante de muerte materna, y debido a sus graves consecuencias, es crucial el diagnóstico temprano y la intervención apropiada para reducir los riesgos asociados. El manejo de estas condiciones puede requerir un control riguroso de la presión arterial, la monitorización de la función renal y otros sistemas, y en algunos casos, la inducción del parto para evitar complicaciones tanto para la madre como para el feto. La intervención precoz es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad materna y fetal asociada con estas enfermedades.
Manifestaciones clínicas
La severidad de la preeclampsia-eclampsia se evalúa en función de su impacto en seis áreas principales de órganos y sistemas: el sistema nervioso central (SNC), los riñones, el hígado, el sistema hematológico, el sistema vascular y la unidad fetal-placentaria. El análisis detallado de cada una de estas áreas permite valorar el grado de afectación y formular un plan de manejo adecuado, que debe equilibrar la gravedad de la enfermedad con la edad gestacional.
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Sistema nervioso central (SNC): En los casos leves de preeclampsia, se pueden observar síntomas como hiperreflexia, que es una respuesta exagerada a los estímulos, sin que haya otros signos graves. En los casos graves, los síntomas incluyen convulsiones (indicativo de eclampsia), visión borrosa, escotomas (pérdida temporal de la visión en partes del campo visual), dolor de cabeza severo, presencia de clonus (movimientos involuntarios rápidos y repetidos de los músculos) e irritabilidad. Estos signos son indicativos de una afectación significativa del SNC y requieren una intervención urgente.
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Riñones: La evaluación de la función renal en preeclampsia se basa en la cantidad de proteinuria, que es la presencia de proteínas en la orina, un signo clave de daño renal. En los casos leves de preeclampsia, se observa una proteinuria inferior a 0.3 gramos por cada 24 horas de orina, junto con un volumen urinario mayor a 30 mililitros por hora, lo que indica una función renal relativamente preservada. En los casos graves, la proteinuria supera los 0.3 gramos por cada 24 horas de orina y la producción urinaria disminuye por debajo de 30 mililitros por hora, lo que sugiere insuficiencia renal y un mayor riesgo para la madre.
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Hígado: En la preeclampsia leve, las pruebas de función hepática (AST, ALT, LD) permanecen dentro de los valores normales, sin signos de daño hepático. Sin embargo, en la preeclampsia grave, los niveles de estas enzimas hepáticas se elevan, lo que indica una alteración en la función hepática, y los pacientes pueden experimentar dolor en la región epigástrica debido a la distensión del hígado. En los casos más severos, puede ocurrir la ruptura del hígado, una complicación rara pero potencialmente mortal.
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Sistema hematológico: En casos leves de preeclampsia, tanto el recuento de plaquetas como el nivel de hemoglobina suelen encontrarse dentro de los valores normales. En la preeclampsia grave, las plaquetas pueden disminuir por debajo de 100,000 por microlitro, lo que indica trombocitopatía, una condición que predispone a sangrados. Además, el nivel de hemoglobina puede variar entre bajo, normal o elevado, dependiendo de la presencia de otras complicaciones hematológicas como la hemólisis.
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Sistema vascular: La evaluación de la presión arterial es crucial para el diagnóstico de preeclampsia y eclampsia. En la preeclampsia leve, la presión arterial se mantiene por debajo de 160/110 milímetros de mercurio, sin embargo, en la preeclampsia grave y la eclampsia, la presión arterial es superior a 160/110 mm Hg, lo que puede llevar a daños en los vasos sanguíneos. Además, en la hipertensión grave, se pueden observar espasmos arteriolares, que son contracciones de las pequeñas arterias que pueden comprometer la circulación. En la preeclampsia grave, también pueden aparecer hemorragias retinianas, que son signos de afectación vascular en los ojos.
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Unidad fetal-placentaria: En cuanto a la unidad fetal-placentaria, en la preeclampsia leve, no se observa restricción en el crecimiento fetal ni oligohidramnios (bajos niveles de líquido amniótico). Sin embargo, en los casos graves, se puede presentar restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios, y signos de sufrimiento fetal, como alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal. Estos signos son indicativos de que el feto no está recibiendo un suministro adecuado de oxígeno y nutrientes debido a la insuficiencia placentaria.
La evaluación de estos seis sistemas permite determinar el grado de gravedad de la preeclampsia-eclampsia y guiar las decisiones terapéuticas. En los casos más graves, la intervención precoz, que generalmente implica la inducción del parto, es fundamental para proteger la salud materna y fetal.
Preeclampsia sin características graves
Cuando la preeclampsia no presenta características graves, los síntomas suelen ser leves y los pacientes generalmente no tienen quejas significativas. En estos casos, la presión arterial diastólica no supera los 110 milímetros de mercurio, lo que indica que, aunque existe hipertensión, esta no es de grado crítico. La edema, que es la acumulación de líquidos en los tejidos, puede estar presente, pero no es de una magnitud alarmante.
En estos pacientes, el recuento de plaquetas se mantiene por encima de los 100,000 por microlitro, lo que sugiere que no hay un compromiso grave de la coagulación, lo que es un buen indicador de que la enfermedad no está progresando hacia un cuadro más grave. La prueba de bienestar fetal, a través de monitoreo anteparto, usualmente es tranquilizadora, lo que indica que el feto no está presentando signos de sufrimiento o de riesgo inminente.
El sistema nervioso central (SNC) se ve mínimamente afectado, sin presencia de irritabilidad excesiva ni alteraciones en la visión, que son síntomas que se observarían en casos más severos. Además, no se experimenta dolor epigástrico, lo que descarta la posibilidad de una ruptura hepática, que es una complicación grave de la preeclampsia avanzada. Las enzimas hepáticas también se mantienen dentro de los rangos normales, lo que descarta un daño hepático importante. La proteinuria está presente, con un valor superior o igual a 0.3 gramos por cada 24 horas de orina, lo que es característico de la preeclampsia, pero en ausencia de otras complicaciones graves.
Por otro lado, la hipertensión gestacional, que es similar a la preeclampsia, se caracteriza por un aumento de la presión arterial, pero a diferencia de la preeclampsia, no se observa proteinuria, lo que ayuda a diferenciar ambas condiciones.
Preeclampsia con características graves
En casos de preeclampsia con características graves, los síntomas se vuelven más dramáticos y persistentes. Los pacientes pueden experimentar dolor de cabeza severo y alteraciones en la visión, como visión borrosa o escotomas, que son indicativos de afectación del sistema nervioso central. La presión arterial, en este caso, suele superar los 160/110 milímetros de mercurio, lo que denota hipertensión grave y pone en riesgo tanto a la madre como al feto.
En estos pacientes, puede desarrollarse trombocitopatía, un trastorno en el que el recuento de plaquetas disminuye por debajo de 100,000 por microlitro, lo que puede progresar hacia una coagulación intravascular diseminada, una condición peligrosa que afecta la capacidad del cuerpo para coagularse de manera adecuada, llevando a un riesgo elevado de hemorragias.
El dolor epigástrico severo puede estar presente debido a la hemorragia subcapsular hepática, una complicación grave que resulta de la distensión o ruptura de la cápsula hepática, una condición crítica que requiere intervención médica urgente. Esta hemorragia hepática es uno de los síntomas característicos del síndrome HELLP, que es una forma avanzada de preeclampsia grave. El síndrome HELLP se asocia con hemólisis (destrucción de glóbulos rojos), elevación de las enzimas hepáticas y bajo recuento de plaquetas, lo que implica un deterioro sistémico severo.
Eclampsia
La eclampsia es el estado clínico más grave dentro del espectro de preeclampsia y se define por la aparición de convulsiones en una paciente que presenta evidencia de preeclampsia. Las convulsiones son una manifestación directa de la afectación del sistema nervioso central y representan un riesgo inmediato tanto para la madre como para el feto. A pesar de la convulsión, otros hallazgos típicos de la preeclampsia, como hipertensión, proteinuria y signos de compromiso hepático o hematológico, también pueden estar presentes en la eclampsia, lo que hace que esta sea una forma de preeclampsia extremadamente grave que requiere atención médica urgente.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la preeclampsia y la eclampsia incluye diversas enfermedades que pueden presentar síntomas similares, lo que hace crucial una evaluación exhaustiva para determinar la causa subyacente.
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Hipertensión crónica: La hipertensión crónica se caracteriza por una presión arterial elevada que precede al embarazo o que se desarrolla antes de las 20 semanas de gestación. Aunque la hipertensión crónica puede coexistir con la preeclampsia, la principal diferencia radica en la aparición de proteinuria y otros signos característicos de la preeclampsia, como los trastornos hepáticos o hematológicos. En la hipertensión crónica, la proteinuria no suele ser tan prominente y la afectación multisistémica es menos pronunciada.
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Enfermedad renal crónica (ERC): La enfermedad renal crónica, una afección preexistente en algunas mujeres, puede causar elevación de la presión arterial y alteraciones en los análisis de orina similares a la preeclampsia. Sin embargo, en la ERC, la proteinuria tiende a ser persistente y no se desarrolla de forma aguda como en la preeclampsia. Además, la progresión de la insuficiencia renal no suele ser tan rápida como en la preeclampsia grave, que es más dinámica y puede deteriorarse rápidamente durante el embarazo.
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Trastornos primarios de las convulsiones: Las mujeres con antecedentes de trastornos convulsivos primarios, como la epilepsia, pueden presentar convulsiones durante el embarazo. Si bien las convulsiones son un signo característico de la eclampsia, la historia médica de convulsiones previas, la ausencia de hipertensión y proteinuria, y la falta de otros signos de afectación multisistémica, como alteraciones hepáticas o hematológicas, pueden ayudar a diferenciar un trastorno de convulsiones preexistente de la eclampsia. Además, los trastornos primarios de convulsiones tienden a estar bien controlados con medicación y no suelen asociarse con un deterioro en los sistemas orgánicos relacionados con la preeclampsia.
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Enfermedad de la vesícula biliar y pancreatitis: Los trastornos biliares, como la colecistitis o la pancreatitis, pueden causar dolor abdominal superior, lo que a veces se puede confundir con el dolor epigástrico asociado con la preeclampsia severa. Sin embargo, la enfermedad hepática relacionada con la preeclampsia suele acompañarse de alteraciones en las enzimas hepáticas, lo que la diferencia de los trastornos biliares o pancreáticos, que se asocian con otros hallazgos clínicos como la ictericia o la elevación de enzimas específicas (como la amilasa o lipasa en la pancreatitis).
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Trombocitopatía inmune: La trombocitopatía inmune, como la púrpura trombocitopénica inmune (PTI), se caracteriza por una disminución en el número de plaquetas, lo que también puede encontrarse en las pacientes con preeclampsia grave. Sin embargo, la PTI no está asociada con hipertensión o proteinuria, y las plaquetas suelen ser muy bajas sin la presencia de los otros signos clínicos de preeclampsia, como daño hepático o renal.
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Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): La púrpura trombocitopénica trombótica es un trastorno raro que puede causar trombocitopénia y hemólisis, lo que también podría simular los hallazgos hematológicos de la preeclampsia severa. Sin embargo, en la PTT, los síntomas suelen estar acompañados de fiebre, insuficiencia renal y daño cerebral, lo que ayuda a diferenciarla de la preeclampsia. Además, en la PTT, la causa subyacente es una disfunción de las plaquetas y de la microcirculación, mientras que la preeclampsia se debe principalmente a un mal funcionamiento de la placenta y una respuesta anormal del sistema inmunológico.
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Síndrome hemolítico urémico (SHU): El síndrome hemolítico urémico es una condición que generalmente se asocia con infecciones bacterianas, como la infección por Escherichia coli productor de toxina Shiga. El SHU puede presentarse con anemia hemolítica, trombocitopénia y insuficiencia renal, síntomas que también se pueden observar en la preeclampsia severa o el síndrome HELLP. Sin embargo, el SHU generalmente está acompañado por antecedentes de infección gastrointestinal, diarrea sanguinolenta y otros signos de infección, lo que lo distingue de la preeclampsia.
Tratamiento
El tratamiento para la preeclampsia y la eclampsia se enfoca principalmente en la prevención y manejo de los riesgos asociados, así como en la optimización de la salud materna y fetal. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) respalda la consideración del uso de aspirina en dosis bajas (81 mg por vía oral al día) para las mujeres que presentan un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. Este tratamiento debe iniciarse entre la semana 12 y la semana 28 de gestación, siendo lo ideal comenzar antes de la semana 16, y debe continuar hasta el parto.
Los factores de riesgo para la preeclampsia incluyen un historial previo de preeclampsia, gestación múltiple, hipertensión crónica, diabetes mellitus, enfermedades renales, o enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico (LES) o el síndrome antiphospholipid. El uso de aspirina en dosis bajas puede ser considerado también en mujeres que presentan más de uno de los siguientes factores de riesgo moderados: nuliparidad, obesidad, antecedentes familiares de preeclampsia, raza negra, edad superior a 35 años, bajo nivel socioeconómico, o una historia personal de factores como la madre que haya tenido previamente un bebé con bajo peso al nacer o haber utilizado técnicas de fertilización in vitro.
Aunque se han estudiado otros enfoques, como el uso de diuréticos, restricciones o mejoras dietéticas, restricciones de sodio y suplementos vitamínicos o minerales (como calcio o vitaminas C y E), no se ha demostrado que estos tratamientos sean eficaces para prevenir o tratar la preeclampsia. La única cura definitiva para esta condición es la entrega del feto, lo cual debe hacerse en el momento más favorable posible para la supervivencia del bebé, siempre considerando la salud de la madre y el bienestar fetal.
Preeclampsia
El reconocimiento temprano de la preeclampsia y la eclampsia es crucial para el tratamiento exitoso de estas condiciones, y para ello es esencial una atención cuidadosa a los detalles durante el control prenatal, especialmente a los cambios sutiles en la presión arterial y el peso de la paciente. El objetivo principal del manejo es prolongar el embarazo siempre que sea posible para permitir la madurez pulmonar fetal, mientras se previene la progresión hacia formas graves de la enfermedad y la aparición de eclampsia. Los factores clave a considerar en este enfoque incluyen la edad gestacional del feto, la madurez pulmonar fetal y la gravedad de la enfermedad materna.
En el caso de la preeclampsia o eclampsia sin características graves y la hipertensión gestacional a término, es posible intentar un manejo ambulatorio para las pacientes que cuenten con una situación doméstica estable. Esto implica que la paciente debe ser confiable, contar con asistencia en su hogar, tener acceso rápido al hospital y la capacidad de obtener lecturas frecuentes de la presión arterial. A menudo, se puede contar con la visita regular de una enfermera de salud a domicilio, quien puede realizar visitas y evaluaciones periódicas. En los casos de preeclampsia leve, el parto debe realizarse a término, ya que la condición materna no indica una intervención inmediata, siempre y cuando no haya complicaciones adicionales.
Por otro lado, en los casos de preeclampsia o eclampsia con características graves, es necesario hospitalizar a la paciente, especialmente si la situación en el hogar es impredecible o si la paciente presenta signos de progresión rápida de la enfermedad. En el hospital, se debe realizar una evaluación regular de la presión arterial, la proteína en orina, los latidos del corazón fetal y la actividad fetal. Además, se deben realizar análisis de sangre, que incluyan un hemograma completo con conteo de plaquetas, un panel de electrolitos y enzimas hepáticas, y estos análisis deben repetirse según la gravedad del caso. La recolección de orina durante 24 horas para medir la proteína total y la depuración de creatinina debe realizarse al momento del ingreso y repetirse cuando sea necesario.
En cuanto al tratamiento farmacológico, el sulfato de magnesio no se utiliza hasta que se haga el diagnóstico de preeclampsia grave y se planifique el parto, ya que su uso está destinado a prevenir o tratar las convulsiones en los casos de eclampsia. Antes de que el embarazo alcance el término, en situaciones de preeclampsia grave o eclampsia, la indicación es realizar el parto, con pocas excepciones. Los signos clínicos como dolor epigástrico, convulsiones, presiones arteriales severas, trombocitopenia y alteraciones visuales son indicaciones fuertes para la interrupción del embarazo. Sin embargo, en presencia de proteinuria marcada aislada, el manejo puede ser más conservador, vigilando de cerca la evolución de la condición.
La evaluación fetal debe ser una parte integral del proceso diagnóstico y de manejo en pacientes con preeclampsia o eclampsia. Si la paciente es hospitalizada, las pruebas para evaluar el bienestar fetal deben realizarse el mismo día para obtener una visión clara del estado del feto. Esto puede incluir la medición de la frecuencia cardíaca fetal mediante pruebas de no estrés o un perfil biofísico, herramientas que permiten evaluar diversos aspectos de la salud del feto, como su actividad motora y el tono muscular. Además, es fundamental que se siga un programa regular de vigilancia fetal, el cual debe incluir la monitorización diaria de los movimientos fetales, lo que la paciente puede hacer por sí misma, registrando las patadas del feto.
En los casos donde el embarazo tiene menos de 34 semanas de gestación, la administración de corticosteroides puede ser considerada. Estos fármacos, como la betametasona o la dexametasona, se administran para acelerar la madurez pulmonar del feto y reducir el riesgo de complicaciones respiratorias en caso de un parto prematuro. Los corticosteroides se administran en dos dosis de betametasona cada 24 horas, o en cuatro dosis de dexametasona cada 12 horas, y se emplean en pacientes con riesgo de parto prematuro dentro de los próximos siete días, lo cual es común en situaciones de preeclampsia o eclampsia, con o sin características graves.
Sin embargo, en aquellos casos en los que la paciente presenta una preeclampsia grave e inestable, no se debe retrasar el parto ni para la maduración pulmonar fetal ni para la administración de corticosteroides, ya que los riesgos de continuar el embarazo en estas condiciones son elevados para la madre y el feto. En situaciones donde la hipertensión gestacional o la preeclampsia sin características graves se presenta a las 37 semanas o más de gestación, se recomienda realizar el parto en lugar de optar por un manejo expectante, como esperar a que el embarazo avance más tiempo con monitoreos constantes.
El método de parto debe determinarse según el estado de salud materno y fetal. En general, el parto vaginal es preferido, ya que se asocia con menor pérdida de sangre y menor necesidad de factores de coagulación en comparación con la cesárea. La cesárea, por lo tanto, se reserva para indicaciones fetales específicas, como presentación anómala del feto, sufrimiento fetal agudo o complicaciones que contraindiquen el parto vaginal.
Eclampsia
El manejo de la eclampsia requiere atención médica inmediata y un enfoque integral para estabilizar a la madre y asegurar el bienestar fetal. La primera prioridad es estabilizar a la paciente para controlar las convulsiones y prevenir futuras crisis. En este contexto, se utiliza el sulfato de magnesio como tratamiento de elección para la profilaxis de las convulsiones. Este medicamento se administra inicialmente en una dosis de carga intravenosa de 4 a 6 gramos durante un periodo de 15 a 20 minutos, seguida de una infusión continua de 2 a 3 gramos por hora como dosis de mantenimiento. El sulfato de magnesio actúa como un relajante muscular y tiene propiedades anticonvulsivas, lo que reduce el riesgo de convulsiones adicionales en pacientes con eclampsia.
Una vez que la paciente está estabilizada y las convulsiones se han controlado, es esencial proceder al parto, ya que la única cura para la eclampsia es la expulsión del feto y la placenta. Sin embargo, la decisión sobre el momento del parto debe basarse en una evaluación exhaustiva del estado de salud de la madre y el feto. Es fundamental realizar un monitoreo fetal continuo para valorar la condición del feto y detectar signos de sufrimiento fetal, lo que puede influir en la urgencia de la intervención.
Además, se debe realizar una serie de análisis y procedimientos para garantizar la seguridad de la paciente y el feto. La sangre materna debe ser tipeada y cruzada de manera rápida para estar preparada en caso de que sea necesaria una transfusión. Un catéter urinario debe ser colocado para monitorear la producción de orina, lo que también es un indicador importante de la función renal y el estado de hidratación de la paciente. Es crucial obtener análisis de sangre, que incluyan un hemograma completo con plaquetas, electrolitos, creatinina y enzimas hepáticas, para evaluar el grado de daño que la eclampsia pueda estar causando en los órganos vitales de la paciente.
En caso de que la paciente presente hipertensión severa, con valores de presión arterial sistólica superiores a 160 mm Hg o diastólica mayores de 110 mm Hg, se deben administrar medicamentos antihipertensivos para reducir la presión arterial a niveles seguros, generalmente entre 140–150/90–100 mm Hg. Es importante evitar una reducción excesiva de la presión arterial, ya que presiones demasiado bajas pueden ocasionar insuficiencia placentaria debido a la disminución del flujo sanguíneo hacia la placenta, lo que podría comprometer aún más la salud fetal.
Uno de los antihipertensivos más utilizados en esta situación es la hidralazina, que se administra intravenosa en dosis de 5 a 10 miligramos cada 20 minutos, según la respuesta de la paciente. Otra opción es el labetalol, un betabloqueante que puede ser administrado en dosis intravenosas de 10 a 20 miligramos, dependiendo de la respuesta clínica. Ambos medicamentos son efectivos para controlar la hipertensión en este contexto y ayudar a estabilizar la paciente antes del parto.
En pacientes con preeclampsia severa, se debe administrar sulfato de magnesio de manera intravenosa para prevenir las convulsiones. La dosis inicial suele ser una carga de 4 a 6 gramos administrados lentamente durante 15 a 20 minutos, seguida de una infusión de mantenimiento de 2 a 3 gramos por hora. Este tratamiento tiene un efecto anticonvulsivo que reduce el riesgo de que la paciente experimente nuevas convulsiones.
La eclampsia requiere una intervención inmediata y la única solución definitiva es el parto, una vez que la paciente esté estabilizada. Sin embargo, antes de proceder al parto, es importante evaluar tanto el estado de la paciente como el bienestar fetal. Para ello, se debe realizar un monitoreo fetal continuo, lo que permitirá detectar signos de sufrimiento fetal o cualquier complicación que pueda surgir. Además, es esencial obtener rápidamente el tipo de sangre materna y realizar un cruce de sangre, ya que en caso de que sea necesario un trasplante de sangre durante el parto, esta información será crucial.
Además del sulfato de magnesio, se debe proceder con un monitoreo exhaustivo de la función renal y hepática de la paciente. Esto incluye la colocación de un catéter urinario para evaluar la salida urinaria, ya que una disminución en la producción de orina puede ser indicativa de daño renal o de una disminución en la perfusión renal debido a la hipertensión. También se deben realizar análisis de sangre, como un hemograma completo con recuento de plaquetas, electrolitos, creatinina y enzimas hepáticas, que ayudarán a evaluar la función orgánica y detectar posibles complicaciones asociadas.
Si la paciente presenta hipertensión severa, con valores de presión arterial sistólica superiores a 160 mm Hg o diastólica superiores a 110 mm Hg, es necesario administrar medicamentos antihipertensivos para reducir la presión arterial a niveles más seguros. El objetivo es reducir la presión arterial a un rango de 140-150/90-100 mm Hg, ya que presiones más altas pueden empeorar la insuficiencia placentaria al disminuir el flujo sanguíneo hacia la placenta, lo que pone en riesgo la salud fetal. En estos casos, la hidralazina es un medicamento comúnmente utilizado. Se administra intravenosa en incrementos de 5 a 10 miligramos cada 20 minutos, hasta alcanzar el objetivo de presión arterial. Otro medicamento que puede utilizarse es el labetalol, que se administra también de manera intravenosa en dosis de 10 a 20 miligramos cada 20 minutos según sea necesario.
En caso de que la paciente no tenga acceso intravenoso, se puede recurrir a nifedipina oral de liberación inmediata, que se administra en dosis de 10 a 20 miligramos, repitiéndose cada 20 minutos y luego cada 4-6 horas, con una dosis máxima diaria de 180 miligramos. Este medicamento es particularmente útil cuando no se dispone de acceso intravenoso.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda que los valores de presión arterial sistólica superiores a 160 mm Hg se traten dentro de los primeros 60 minutos. Además, el uso de un algoritmo semi-autónomo para tratar estas presiones arteriales severas ha demostrado mejorar la rapidez del tratamiento, lo que es crucial en situaciones de emergencia como la eclampsia.
En la atención de emergencia de una paciente que está experimentando convulsiones debido a la preeclampsia o eclampsia, el manejo adecuado es esencial para prevenir daños a la madre y al feto. El objetivo principal es detener las convulsiones, asegurar una adecuada perfusión placentaria, y evitar complicaciones graves derivadas de la convulsión misma y de la hipertensión severa asociada.
Si la paciente está convulsionando, debe ser colocada de lado para prevenir la aspiración y mejorar el flujo sanguíneo hacia la placenta. Esta maniobra tiene como finalidad reducir el riesgo de que la paciente inhale secreciones orales o gástricas, lo cual podría conducir a una neumonía por aspiración, además de favorecer el retorno venoso y la circulación uterina, lo que es fundamental para mantener la oxigenación fetal.
Una vez que la paciente ha sido posicionada de manera adecuada, el siguiente paso es la administración de sulfato de magnesio intravenoso, que es el tratamiento preferido para controlar las convulsiones en casos de eclampsia. La dosis inicial consiste en una carga intravenosa de 4 a 6 gramos administrados lentamente durante un período de 4 minutos. Esta cantidad se administra hasta que la convulsión cese, ya que el sulfato de magnesio actúa como un potente anticonvulsivante al estabilizar la excitabilidad neuronal en el sistema nervioso central.
Una vez que se ha detenido la convulsión, se inicia una infusión continua de sulfato de magnesio a una tasa de 2 a 3 gramos por hora. Sin embargo, si la paciente presenta función renal comprometida, definida por un nivel de creatinina sérica superior a 1.0 mg/dL, es necesario reducir la dosis de mantenimiento a 1 gramo por hora o incluso suspender temporalmente la infusión. Esto es crucial para evitar la toxicidad por magnesio, ya que la acumulación de magnesio en el cuerpo puede ser perjudicial, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
Para monitorear la efectividad del tratamiento, se deben medir los niveles de magnesio en sangre cada 4 a 6 horas. Los niveles terapéuticos de magnesio se encuentran en el rango de 4 a 7 mEq/L. Si los niveles son más altos o si la paciente muestra signos de toxicidad por magnesio, como la pérdida de los reflejos tendinosos profundos o una disminución en la frecuencia y profundidad respiratoria, la infusión debe ajustarse o interrumpirse. En casos de toxicidad grave por magnesio, el tratamiento es con gluconato de calcio, administrado intravenosamente en una dosis de 1 gramo durante 2 minutos. El gluconato de calcio actúa como un antagonista del magnesio, revertiendo sus efectos sobre el sistema nervioso y restaurando las funciones normales.
Si las convulsiones persisten a pesar de la administración adecuada de sulfato de magnesio, se puede considerar la administración de una dosis adicional de 2 gramos intravenosos de sulfato de magnesio. Sin embargo, si el sulfato de magnesio no está disponible o si no es efectivo, se pueden utilizar agentes alternativos como las benzodiacepinas o la fenitoína. Estos medicamentos actúan de manera similar al sulfato de magnesio al reducir la actividad eléctrica anormal en el cerebro, aunque no son tan efectivos ni tan seguros en el contexto de eclampsia.
Una vez que se ha producido la eclampsia, la extracción del feto se considera obligatoria, ya que la eclampsia es una complicación grave que implica un riesgo significativo tanto para la madre como para el feto. La eclampsia se caracteriza por convulsiones en el contexto de una preeclampsia severa, y es una indicación para el parto inmediato, ya que la única manera de resolver la condición y prevenir mayores riesgos para la madre y el bebé es la finalización del embarazo.
En cuanto al método de parto, se prefiere el parto vaginal, siempre que sea posible y segura, ya que esta técnica tiende a ser menos invasiva que una cesárea, lo que reduce el riesgo de complicaciones adicionales, como infecciones o hemorragias. No obstante, el proceso de parto debe llevarse a cabo solo después de haber estabilizado hemodinámicamente a la madre, es decir, después de que su presión arterial y otros parámetros vitales se encuentren dentro de límites aceptables. Esto se debe a que las convulsiones y la hipertensión severa que acompañan a la eclampsia pueden poner a la madre en una situación crítica, lo que requiere estabilización médica antes de proceder con el parto.
Tras una convulsión eclámptica, se pueden observar desaceleraciones prolongadas en la frecuencia cardíaca fetal. Estos cambios en el ritmo cardíaco fetal son comunes después de una convulsión, pero suelen ser transitorios y se resuelven generalmente una vez que la madre es estabilizada. En muchos casos, la reanimación materna resulta en la normalización de las trazas fetales, lo que permite la continuación del proceso de parto.
La rapidez con la que se debe lograr la entrega depende del estado de la madre y el feto tras la convulsión y de la disponibilidad de datos de laboratorio que puedan orientar sobre el manejo adecuado. En el caso de que el parto deba inducirse o aumentarse, se puede administrar oxitocina intravenosa, un medicamento que estimula las contracciones uterinas. La dosis de oxitocina debe ser ajustada cuidadosamente bajo la supervisión de un profesional capacitado en su uso, ya que un manejo inadecuado puede causar contracciones uterinas excesivas, lo que puede ser perjudicial para la madre y el feto.
Tanto la anestesia regional como la general son opciones aceptables, dependiendo de la situación clínica y las preferencias de la paciente. Sin embargo, la anestesia debe ser administrada por un profesional experimentado en el contexto de una complicación tan grave como la eclampsia, para garantizar la seguridad de la madre durante el proceso de parto.
En los casos en los que sea necesario realizar una cesárea, esta debe llevarse a cabo solo por indicaciones obstétricas tradicionales, como el mal posicionamiento fetal o la incapacidad de realizar un parto vaginal seguro. La cesárea no es la opción preferida en ausencia de estas indicaciones, ya que, al ser un procedimiento más invasivo, aumenta el riesgo de complicaciones para la madre.
Después del parto, el tratamiento con sulfato de magnesio debe continuarse durante 24 horas para prevenir la recurrencia de convulsiones, ya que la madre sigue estando en riesgo de desarrollar preeclampsia o eclampsia posparto. El sulfato de magnesio se administra a una tasa de 2 a 3 gramos por hora, con ajustes según las necesidades específicas de la paciente. Es importante monitorear la paciente de cerca durante este período, ya que la preeclampsia o eclampsia pueden desarrollarse durante el posparto, aunque suelen manifestarse como hipertensión o convulsiones. Si esto ocurre, el tratamiento será similar al que se administró antes del parto, utilizando medicamentos antihipertensivos como hidralazina y sulfato de magnesio para controlar los síntomas y prevenir complicaciones adicionales.
Fuente y lecturas recomendadas:
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