Coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un trastorno complejo y potencialmente mortal caracterizado por la activación descontrolada de los mecanismos de coagulación en la circulación sanguínea, tanto a nivel local como sistémico. Este fenómeno provoca una cascada de reacciones en la que se genera una formación excesiva de fibrina y la activación de plaquetas, lo que, paradójicamente, conduce a una trombosis microvascular en diversos órganos y a la vez provoca una deficiencia de los factores de coagulación y fibrinógeno circulantes. Este agotamiento de los componentes esenciales de la coagulación facilita el riesgo de hemorragias graves, un aspecto fundamental del síndrome.
La activación desregulada de la coagulación en la CID es el resultado de una serie de procesos fisiopatológicos, y puede ser inducida por una variedad de condiciones clínicas. Entre las más comunes se incluyen infecciones graves como la sepsis, en la que los patógenos, especialmente las bacterias gramnegativas, liberan lipopolisacáridos (LPS) en el torrente sanguíneo. Estos compuestos son reconocidos por el sistema inmune y desencadenan una respuesta inflamatoria que, a su vez, activa las proteínas de la coagulación. El LPS interactúa con el receptor CD14 y los receptores de tipo Toll (TLR-4) en las células del sistema inmunitario, lo que activa una serie de señales intracelulares que promueven la activación de la vía de la coagulación, favoreciendo la formación de trombos y la desregulación de la fibrinolisis.
Otra causa importante de la CID es la presencia de tumores malignos, en especial los que se asocian con la liberación de factores procoagulantes. Muchos tipos de cáncer pueden inducir una respuesta inflamatoria crónica que activa la cascada de coagulación, con un aumento en la producción de tromboplastinas y otros factores procoagulantes. En ciertos casos, los tumores pueden liberar directamente sustancia que activa la coagulación, como el factor tisular, lo que genera un estado de hipercoagulabilidad.
El trauma y las quemaduras severas también son factores de riesgo clave para el desarrollo de CID. Los traumatismos, en especial los que involucran daño a tejidos grandes y vasos sanguíneos, pueden inducir la liberación de factor tisular desde las células endoteliales dañadas, lo que inicia la cascada de coagulación. Este proceso puede verse exacerbado por el estrés sistémico y la liberación de mediadores inflamatorios, que también activan la coagulación. Las quemaduras graves, que causan daño extenso al tejido y alteraciones en la función endotelial, pueden inducir un cuadro similar.
En el contexto de complicaciones asociadas al embarazo, el síndrome de HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y bajo recuento de plaquetas) y la preeclampsia severa son ejemplos de trastornos en los que se desencadena una activación del sistema de coagulación. En estos casos, la liberación de factor tisular y otros mediadores inflamatorios induce la formación de trombos a nivel microvascular, lo que da lugar a una disminución de los componentes de la coagulación y plaquetas circulantes. De manera similar, las complicaciones obstétricas como la embolia de líquido amniótico o el desprendimiento prematuro de placenta también pueden generar una activación excesiva de la coagulación.
En el caso de los aneurismas aórticos y los hemangiomas cavernosos, la CID se presenta de manera localizada, ya que estos procesos pueden inducir la activación de la coagulación en áreas específicas del sistema vascular. En el caso de los aneurismas aórticos, la ruptura o disección de la aorta genera una exposición del contenido sanguíneo a factores tisulares que, al entrar en contacto con la circulación, desencadenan la coagulación. Los hemangiomas cavernosos, por su parte, pueden inducir la formación de trombos dentro de los capilares dilatados, lo que puede generar un cuadro similar.
Otro factor interesante en el contexto de la CID es la envenenamiento por serpientes, ya que algunas especies liberan toxinas que afectan directamente el sistema de coagulación. Las serpientes que producen veneno hemotóxico pueden liberar proteínas que activan directamente la coagulación o desencadenan la liberación de factores procoagulantes desde las células endoteliales o plaquetas, lo que da lugar a la formación masiva de fibrina y trombocitosis seguida de trombocitopatía, lo que en última instancia conduce a la CID.
Manifestaciones clínicas
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un trastorno complejo que, aunque se caracteriza principalmente por una activación anómala y descontrolada de la cascada de coagulación, tiene efectos paradójicos tanto en la formación de trombos como en la predisposición a hemorragias. Este fenómeno ocurre como consecuencia de una sobrecarga de los mecanismos de coagulación, que llevan al agotamiento de los factores plasmáticos necesarios para la formación adecuada de coágulos y, al mismo tiempo, a la formación de microtrombos que obstruyen los pequeños vasos sanguíneos en varios órganos. Así, la CID no solo se asocia con episodios trombóticos, sino también con hemorragias, las cuales suelen manifestarse en múltiples sitios del organismo.
El sangrado en la CID se presenta con una distribución amplia y típicamente afecta a áreas donde la integridad de la vasculatura es comprometida o donde existe una exposición a factores de activación de la coagulación. Un ejemplo claro de esto es la hemorragia en los sitios de inserción de catéteres intravenosos o en las incisiones quirúrgicas. En estos lugares, donde el acceso al sistema circulatorio está alterado, el riesgo de sangrado es elevado debido a la alteración de la coagulación y la consiguiente formación inapropiada de trombos, lo que no solo puede provocar obstrucción vascular, sino también un aumento del consumo de factores de coagulación y plaquetas. Esta situación contribuye a un estado de hipocoagulabilidad sistémica, lo que facilita la aparición de hemorragias en áreas vulnerables.
Además, en los casos más graves de CID, el sangrado puede ser generalizado y de una magnitud considerable, desarrollándose lo que se conoce como purpura fulminans, una condición de rápida progresión caracterizada por la aparición de lesiones hemorrágicas extensas en la piel, especialmente en las extremidades. Esta manifestación clínica se debe a la formación masiva de trombos en los pequeños vasos, que resultan en isquemia, necrosis tisular y fuga de sangre a través de la pared vascular, lo que contribuye a la hemorragia difusa. La purpura fulminans es particularmente frecuente en el contexto de infecciones graves, como la sepsis meningocócica, pero también puede asociarse con otras condiciones que activan de manera descontrolada la cascada de coagulación.
En el contexto de las neoplasias malignas, la CID a menudo se presenta de una manera diferente, predominando la formación de trombos en lugar de las hemorragias. Este tipo de CID maligno, que se observa con frecuencia en pacientes con cáncer, es más probable que se manifieste como un síndrome trombótico. En este caso, el tumor actúa como una fuente de factores procoagulantes, ya sea por la liberación de proteínas como el factor tisular desde las células tumorales o por la estimulación de un estado inflamatorio crónico que favorece la activación de la coagulación. Una manifestación característica de la CID asociada al cáncer es el síndrome de Trousseau, que se refiere a la aparición de trombosis recurrente en las venas superficiales, particularmente en las extremidades, y está asociado a una mayor tendencia a la formación de coágulos en los vasos sanguíneos. Este síndrome puede preceder al diagnóstico de cáncer en algunos casos, debido a que la trombosis recurrente en ausencia de una causa clara puede ser un indicio de malignidad subyacente.
El síndrome de Trousseau es una forma específica de trombofilia asociada al cáncer, que se presenta con la aparición de trombosis migratoria o recurrente en los vasos superficiales, generalmente en las extremidades, pero también puede involucrar trombosis en otros lugares, como los pulmones o el sistema venoso profundo. En este contexto, la trombosis se asocia con un aumento en la liberación de procoagulantes tumorales que activan la cascada de coagulación, resultando en la formación de coágulos dentro de los vasos sanguíneos y contribuyendo a la manifestación clínica del síndrome.
Exámenes diagnósticos
La coagulación intravascular diseminada es un trastorno hemostático caracterizado por una activación descontrolada de la cascada de coagulación, que, en sus etapas iniciales, no siempre se refleja de manera drástica en los resultados de las pruebas de laboratorio. Durante las primeras fases de la CID, los recuentos de plaquetas y los niveles de fibrinógeno suelen mantenerse dentro de los rangos normales, aunque pueden estar ligeramente reducidos en comparación con sus valores basales. Esto se debe a que, al principio, la activación de la coagulación y la formación de trombos es relativamente limitada, lo que no produce un agotamiento inmediato y masivo de los componentes de la coagulación. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, se observa una serie de alteraciones en los parámetros de laboratorio que reflejan el impacto de la activación del sistema de coagulación.
Una de las primeras manifestaciones de la CID en los análisis de sangre es la disminución progresiva de las plaquetas, conocida como trombocitopenia. Aunque en sus etapas iniciales esta trombocitopenia suele ser leve, puede volverse más pronunciada a medida que avanza la enfermedad, debido al consumo de plaquetas durante la formación de microtrombos en los vasos sanguíneos. Este consumo plaquetario es uno de los factores que contribuye a la alta morbilidad y mortalidad asociada con la CID, ya que la trombocitopenia puede predisponer a hemorragias en órganos vitales.
En paralelo, el fibrinógeno, un factor de coagulación clave en la formación de coágulos, también comienza a disminuir, aunque en sus primeras etapas la disminución puede ser sutil. La caída del fibrinógeno refleja tanto el consumo de este factor en los trombos formados como la disminución de su síntesis debido al daño sistémico. Este proceso se ve reflejado en una prolongación del tiempo de protrombina (PT), ya que el PT mide la capacidad del sistema de coagulación para generar trombina a partir de los factores de la vía extrínseca, en la cual el fibrinógeno desempeña un papel crucial.
Con el tiempo, a medida que la CID progresa, se observa una elevación en el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), lo que refleja la activación generalizada de las vías de coagulación intrínseca y común. Esta prolongación se debe a la disminución de los factores de coagulación disponibles para la formación de trombos, un fenómeno que refleja la sobrecarga del sistema de coagulación y su consiguiente agotamiento. De manera simultánea, los niveles de D-dímerotienden a elevarse de forma significativa. Este marcador es el resultado de la degradación de fibrina, que ocurre cuando los trombos formados en los pequeños vasos son finalmente descompuestos por la fibrinólisis. La presencia de D-dímeroelevado es un signo clave de la activación sistémica de la coagulación y la fibrinolisis en curso, lo que ayuda a confirmar la presencia de CID en los pacientes.
Una de las características más específicas de la CID es la presencia de esquizocitos en el frotis sanguíneo, que son fragmentos de glóbulos rojos que se han roto debido al paso a través de los microtrombos y la microvasculatura alterada. Los esquizocitos son un hallazgo común en el 10–20% de los pacientes con CID y son indicativos de un daño mecánico de los glóbulos rojos a medida que estos pasan por los vasos comprometidos. Este fenómeno refleja la severidad de la hemólisis microangiopática, un proceso que ocurre en paralelo a la formación de trombos en la pequeña circulación.
En el contexto del síndrome HELLP, una forma grave de CID que ocurre en mujeres en el período periparto, las alteraciones laboratoriales son aún más evidentes. El síndrome HELLP se caracteriza por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia, lo que lo convierte en una manifestación particularmente grave de CID con una alta tasa de mortalidad. En estos casos, los análisis de laboratorio revelan un aumento significativo de las transaminasas hepáticas, lo que indica daño hepático, junto con insuficiencia renal causada por hemoglobinuria macroscópica y nefropatía pigmentaria. La hemoglobina liberada de los glóbulos rojos destruidos puede obstruir los túbulos renales, lo que lleva a una insuficiencia renal aguda, un factor que contribuye al mal pronóstico de la enfermedad.
En cuanto a la CID asociada a malignidades, en las etapas iniciales del proceso, los recuentos de plaquetas y los estudios de coagulación pueden no mostrar alteraciones significativas, lo que puede hacer que el diagnóstico sea más difícil en estos casos. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, los recuentos de plaquetas y fibrinógeno comienzan a disminuir, mientras que el índice internacional normalizado (INR) aumenta, lo que indica un deterioro progresivo de la capacidad de coagulación del paciente. La CID relacionada con el cáncer puede ser particularmente difícil de identificar en sus primeras etapas, por lo que es fundamental realizar un seguimiento cercano de los valores de laboratorio en estos pacientes para poder hacer un diagnóstico temprano y proporcionar el tratamiento adecuado.
Tratamiento
El tratamiento de la causa subyacente de un trastorno hemorrágico es fundamental para el manejo adecuado del paciente. Esto se debe a que la coagulación sanguínea y el estado hemostático del organismo dependen de factores específicos relacionados con la patología primaria que está causando el sangrado. En casos de infección, por ejemplo, es esencial administrar antimicrobianos adecuados; en el caso de ciertos tipos de cáncer, la quimioterapia puede ser necesaria, o en situaciones quirúrgicas, la intervención quirúrgica se convierte en el tratamiento de elección. Si el problema es la gestación, como en el caso de un embarazo ectópico o complicaciones similares, se debe proceder a la extracción del producto de la concepción. En todos estos escenarios, tratar la causa subyacente del trastorno de la coagulación es esencial para detener el sangrado y restaurar el equilibrio hemostático.
Cuando se presenta un sangrado clínicamente significativo, la prioridad es alcanzar una hemostasia efectiva. Esto puede implicar intervenciones para controlar el sangrado y restaurar las condiciones de coagulación de la sangre. En situaciones en las que se ha producido una hemorragia significativa o se considera probable sin intervención, la administración de productos sanguíneos es necesaria para corregir los desequilibrios y evitar complicaciones graves.
Uno de los primeros aspectos a evaluar es la función del sistema de coagulación, la cual se puede ver reflejada en la evolución de parámetros como el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), los niveles de fibrinógeno y las plaquetas. Cuando estos parámetros indican una coagulopatía activa, los productos sanguíneos son administrados para contrarrestar los efectos de la hemorragia. El manejo de las plaquetas, por ejemplo, tiene como objetivo alcanzar un conteo superior a 20,000 plaquetas por microlitro en la mayoría de los casos, aunque si la hemorragia es grave, como en los casos de sangrado intracraneal, el objetivo puede ser un recuento superior a 50,000 plaquetas por microlitro.
En cuanto a la administración de productos específicos, el plasma fresco congelado (FFP, por sus siglas en inglés) se utiliza típicamente en pacientes que presentan un PT y un aPTT prolongados, acompañados de sangrado. La administración de FFP proporciona factores de coagulación que pueden estar deficientes. Sin embargo, antes de recurrir al FFP, es importante evaluar si la corrección de los niveles de fibrinógeno, a través de la administración de crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno (como el RiaSTAP), puede ser suficiente para corregir el PT y el aPTT. Este paso previo es fundamental porque el fibrinógeno es un componente esencial en la formación del coágulo, y en situaciones de hipofibrinogenemia (niveles bajos de fibrinógeno en sangre), su reposición puede ser la intervención más efectiva para restaurar la coagulación.
La monitorización de los parámetros de coagulación debe ser continua en pacientes con coagulopatía activa, como en el caso de la coagulación intravascular diseminada (DIC). Se recomienda realizar controles de PT, aPTT, fibrinógeno y recuento de plaquetas cada 6 a 8 horas en pacientes gravemente enfermos, ya que estos valores proporcionan una guía clave sobre la evolución de la coagulación y la efectividad de las intervenciones terapéuticas.
En ciertos casos de hemorragia refractaria, a pesar de la reposición adecuada de productos sanguíneos, la administración de bajas dosis de heparina puede ser considerada como una estrategia terapéutica. Esta práctica se basa en el entendimiento de que la coagulación intravascular diseminada (CID) es fundamentalmente un trastorno caracterizado por una formación excesiva de coágulos, seguida de una fibrinólisis secundaria, que provoca la descomposición prematura de los coágulos formados. En este contexto, la heparina, un anticoagulante que actúa inhibiendo la trombina, puede interferir en la generación de trombina y, por ende, limitar la formación de nuevos coágulos. Esto a su vez reduce la activación de la cascada de coagulación, lo que resulta en una menor utilización de las proteínas de coagulación y plaquetas. De este modo, la heparina puede aliviar la demanda de estos componentes sanguíneos, contribuyendo a la corrección de la hemorragia en ciertos pacientes con CID.
En términos prácticos, se puede administrar una infusión de heparina a dosis de 5 unidades por kilogramo por hora, sin necesidad de un bolo inicial, ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y bajo un juicio clínico apropiado. El objetivo es mantener un control sobre la formación de trombos sin inducir un efecto anticoagulante excesivo que pueda derivar en un mayor sangrado. Sin embargo, la administración de heparina en pacientes con CID debe ser realizada con precaución y no está exenta de contraindicaciones.
Por ejemplo, la heparina puede estar contraindicada en aquellos pacientes cuya cifra de plaquetas no puede ser mantenida por encima de 20,000 a 30,000 plaquetas por microlitro (20–30 × 10^9/L), ya que en estos casos el riesgo de hemorragia aumentaría significativamente. Asimismo, en situaciones clínicas como hemorragias en el sistema nervioso central, sangrados gastrointestinales, abrumador de placenta o cualquier otra condición que requiera cirugía inminente, la administración de heparina debe evitarse debido al riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas.
En contraste, los inhibidores de la fibrinólisis pueden ser considerados en pacientes con CID y hemorragias, ya que estos agentes bloquean la acción de las enzimas fibrinolíticas, lo que puede ayudar a prevenir la disolución excesiva de los coágulos. Sin embargo, estos inhibidores deben ser administrados con extrema precaución, ya que pueden favorecer la formación de nuevos trombos, lo que podría agravar el estado del paciente. En general, su uso requiere una evaluación cuidadosa y debe ser realizado únicamente en consulta con un hematólogo, dado que el equilibrio entre la anticoagulación y la fibrinólisis es delicado y su alteración puede tener consecuencias fatales.
El síndrome de HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y bajo recuento de plaquetas) es una condición grave que se presenta en el contexto de la preeclampsia o la hipertensión inducida por el embarazo, y que puede llevar a una rápida descompensación de la paciente si no se trata de manera adecuada. El tratamiento de esta condición debe incluir la evacuación del útero, lo cual puede implicar la inducción del parto en caso de que el embarazo esté en término o cerca del término, o la extracción de fragmentos placentarios o fetales retenidos si ya se ha producido un parto incompleto. La evacuación uterina es crucial para prevenir complicaciones adicionales, como insuficiencia hepática aguda, hemorragias masivas y otras complicaciones multiorgánicas que caracterizan al síndrome de HELLP. El manejo adecuado de esta patología implica una intervención urgente para minimizar el riesgo de mortalidad tanto para la madre como para el feto, y requiere de un enfoque multidisciplinario para controlar la presión arterial, restaurar el equilibrio de líquidos y corregir alteraciones en los parámetros de coagulación.
Por otro lado, el síndrome de Trousseau, también conocido como tromboflebitis migratoria, está asociado generalmente con malignidades subyacentes, como cánceres gastrointestinales o pulmonares, y es un trastorno en el cual los pacientes desarrollan trombosis venosa recurrente. El tratamiento de este síndrome debe centrarse en el tratamiento de la neoplasia subyacente, ya que la resolución de la trombosis no será definitiva sin tratar el cáncer o la enfermedad que lo provoca. Además, se debe administrar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas para el manejo de la trombosis, dado que el uso de warfarina no es generalmente efectivo para la prevención secundaria de los tromboembolismos en este trastorno. Aunque la warfarina es un anticoagulante eficaz, su uso en el síndrome de Trousseau es limitado debido a su menor capacidad para prevenir los eventos tromboembólicos una vez que ya se ha desarrollado la trombosis, y a las complicaciones relacionadas con la fluctuación de sus niveles terapéuticos.
El tratamiento con heparina o heparina de bajo peso molecular generalmente llevará a una normalización gradual de los parámetros de coagulación, como el fibrinógeno, el tiempo de protrombina (medido mediante el INR), el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y el recuento plaquetario. Sin embargo, este proceso puede tardar semanas, lo que requiere una monitorización continua del estado de coagulación del paciente durante todo el tratamiento. Una vez que la condición del paciente se ha estabilizado con heparina o heparina de bajo peso molecular, se pueden considerar agentes orales que inhiben el factor Xa o inhibidores orales directos de la trombina como opciones de anticoagulación a largo plazo. No obstante, el uso de heparina de bajo peso molecular de forma extendida sigue siendo una opción común en estos casos, ya que permite un manejo más controlado de la anticoagulación durante el proceso de recuperación.
Por último, en el caso de la leucemia promielocítica aguda (LPA), una de las complicaciones más graves es la coagulación intravascular diseminada (CID), que es una alteración hematológica caracterizada por la activación generalizada de la cascada de coagulación, lo que conduce a la formación de pequeños trombos en diversos órganos y al mismo tiempo a la hemorragia debido al consumo de plaquetas y factores de coagulación. La CID asociada a LPA es una emergencia médica que requiere la instauración de tratamiento médico inmediato, generalmente dentro de las primeras 24 horas tras el diagnóstico. Además de la administración de tratamiento específico para la leucemia, como la terapia con ácido transretinoico o quimioterapia, se deben administrar productos sanguíneos según se indique clínicamente, como plaquetas, plasma fresco congelado y concentrados de factores de coagulación, para controlar las hemorragias y restaurar el equilibrio hemostático.
Fuente y lecturas recomendadas:
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