Hemorragia diverticular, alternativas de manejo
La hemorragia diverticular de colon es la causa más común de hematoquecia, que es la presencia de sangre en las heces, en pacientes mayores de 60 años. Sin embargo, es importante destacar que solo alrededor del 20% de las personas con diverticulosis, que es la presencia de divertículos en el colon, experimenta hemorragia del tracto digestivo. Esta condición implica el sangrado de los pequeños vasos sanguíneos ubicados cerca de los divertículos en la pared del colon.
Factores de riesgo de hemorragia diverticular
Los individuos con un mayor riesgo de sufrir hemorragia diverticular tienden a presentar factores de riesgo asociados, como hipertensión arterial, aterosclerosis y el uso regular de antitrombóticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). La hipertensión arterial y la aterosclerosis pueden afectar la integridad de los vasos sanguíneos, aumentando el riesgo de hemorragia. El uso frecuente de antitrombóticos y AINEs, como aspirina o ibuprofeno, puede contribuir a un mayor riesgo de sangrado debido a sus efectos anticoagulantes y su capacidad para irritar la mucosa gastrointestinal.
Otros factores de riesgo incluyen la obesidad y el historial de diabetes mellitus. La obesidad puede contribuir a la presión sobre el colon, aumentando la probabilidad de hemorragia. La diabetes mellitus, por su parte, puede afectar negativamente los vasos sanguíneos y la función del sistema circulatorio, contribuyendo así al riesgo de hemorragia diverticular.
Diagnóstico
La hemorragia diverticular, en su mayoría, tiende a resolverse de forma espontánea y con reposo intestinal. Este reposo implica evitar alimentos sólidos y, en algunos casos, recibir tratamiento médico para controlar los síntomas y facilitar la recuperación. A pesar de esta resolución espontánea, se ha observado que el riesgo de experimentar una nueva hemorragia a lo largo de la vida es aproximadamente del 25%. Esto destaca la importancia de un enfoque cuidadoso en el manejo y la prevención de recurrencias en individuos con diverticulosis y antecedentes de hemorragia diverticular.
Para localizar inicialmente la fuente de la hemorragia diverticular, se utilizan diversas modalidades diagnósticas. La colonoscopia es un procedimiento en el que se inserta un tubo flexible con una cámara en el extremo a través del recto para examinar el colon. Este método permite la visualización directa de los divertículos y la identificación del sitio de la hemorragia. Alternativamente, la angiografía por tomografía computarizada de planos múltiples (TC) puede ofrecer imágenes detalladas de los vasos sanguíneos, ayudando a localizar el origen del sangrado. También se puede emplear la gammagrafía con eritrocitos marcados, una técnica que utiliza trazadores radiactivos para detectar la ubicación de la hemorragia.
Estos enfoques diagnósticos son cruciales para determinar la causa de la hemorragia, orientar el tratamiento y brindar una atención adecuada. La elección de la técnica diagnóstica dependerá de la situación clínica específica y la disponibilidad de recursos.
Hemorragia diverticular, alternativas de manejo
Alternativas de tratamiento
Cuando un paciente presenta hemorragia activa derivada de diverticulosis, y su estado de salud es estable, una opción de tratamiento es la angiografía. Este procedimiento implica la visualización de los vasos sanguíneos mediante la introducción de un catéter en la arteria mesentérica superior, permitiendo la identificación del sitio específico de la hemorragia. Si se logra localizar la fuente de la hemorragia mediante la angiografía mesentérica, en aproximadamente el 80% de los casos se puede cerrar el vaso sanguíneo afectado de manera satisfactoria utilizando espirales.
Después de este procedimiento, se realiza un seguimiento del paciente mediante colonoscopias, según sea necesario, para detectar posibles signos de isquemia colónica. La isquemia colónica se refiere a la falta de flujo sanguíneo adecuado en el colon, lo cual puede ser una complicación derivada de la intervención para tratar la hemorragia.
Sin embargo, cuando se emplea la embolización selectiva con espirales, la tasa de isquemia de colon disminuye a menos del 10%, y el riesgo de una hemorragia aguda recurrente es inferior al 25%. La embolización selectiva implica cerrar de manera intencionada el vaso sanguíneo que está causando la hemorragia. El uso de espirales durante este procedimiento contribuye a bloquear el flujo sanguíneo hacia la zona afectada. Los resultados a largo plazo (40 meses) indican que > 50% de los pacientes con hemorragia diverticular aguda tratados con angiografía selectiva se han sometido a un tratamiento definitivo.
Otra alternativa para tratar la hemorragia diverticular es la ligadura colonoscópica con banda o un asa removible. En un metaanálisis reciente, se ha demostrado que este enfoque es una manera efectiva de lograr la hemostasia cuando se ha identificado el sitio del sangrado.
La ligadura colonoscópica implica el uso de una banda o asa removible para cerrar el vaso sanguíneo afectado o el área de hemorragia. Este procedimiento se realiza durante una colonoscopia, que es un examen en el que se introduce un tubo flexible a través del recto para visualizar el colon y tratar la lesión identificada. La ligadura es una técnica que busca detener el sangrado y promover la cicatrización.
Este tratamiento ha demostrado ser efectivo no solo para lograr la hemostasia inmediata, sino también para prevenir la hemorragia recurrente y reducir la necesidad de una operación de urgencia. Al evitar que el vaso sanguíneo afectado sangre de manera continua, se minimiza el riesgo de episodios adicionales de hemorragia y se evita la progresión de la enfermedad hacia situaciones más graves que puedan requerir intervenciones más invasivas.
Cuando las medidas menos invasivas no logran detener la hemorragia diverticular, se puede optar por una resección segmentaria del colon. Esta intervención implica la eliminación de la sección afectada del colon, que es la porción del intestino grueso donde se encuentra el divertículo sangrante.
Esta opción quirúrgica se vuelve particularmente conveniente en pacientes que están bajo anticoagulación o inmunosupresión crónicas. En estos casos, se han reportado casos de hemorragia y perforación tardías, lo que sugiere que la resección segmentaria del colon puede ser una medida más segura y eficaz para abordar la hemorragia recurrente en estos individuos.
La decisión de recurrir a la cirugía se recomienda en situaciones específicas, como en pacientes inestables o que han experimentado una hemorragia significativa, requiriendo la administración de seis unidades de sangre en las últimas 24 horas. La cirugía se considera necesaria en estos casos para controlar la situación y prevenir complicaciones graves.
En el caso de hemorragias localizadas, se puede realizar una ablación segmentaria, que implica la eliminación selectiva de la parte afectada del colon. Sin embargo, si la fuente de la hemorragia no se identifica definitivamente, a menudo se requiere una colectomía subtotal, que es la extirpación de una porción más extensa del colon.
En pacientes sin otras enfermedades graves, es posible realizar una ablación quirúrgica con anastomosis primaria, que implica la reconexión de las secciones restantes del colon después de la extirpación de la parte afectada. Sin embargo, se ha observado una tasa más elevada de dehiscencia de la anastomosis en pacientes que han recibido más de 10 unidades de sangre, lo que destaca la importancia de considerar la condición general del paciente al tomar decisiones quirúrgicas.
Anatomía del hígado
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