La hipotermia sistémica se define como una disminución de la temperatura central del cuerpo por debajo de los 35 grados Celsius. Esta condición representa un estado fisiopatológico en el cual los mecanismos del organismo encargados de mantener una temperatura corporal estable fallan en contrarrestar la pérdida de calor, lo que puede comprometer funciones vitales.
Existen dos formas principales en las que se puede presentar la hipotermia sistémica: una de origen primario y otra de carácter secundario. La forma primaria ocurre cuando un individuo es expuesto durante un tiempo prolongado a un ambiente con temperaturas extremadamente bajas, lo que sobrepasa la capacidad del cuerpo para generar y conservar calor. En cambio, la hipotermia secundaria se produce como resultado de una alteración en los mecanismos de termorregulación del cuerpo, lo cual puede estar relacionado con trastornos neurológicos, endocrinos, metabólicos, intoxicaciones o el uso de ciertos medicamentos que interfieren con la percepción del frío o la respuesta fisiológica al mismo. Es importante destacar que ambas formas pueden coexistir, amplificando el riesgo de complicaciones graves.
Este cuadro clínico debe sospecharse en todo paciente que haya estado expuesto a un entorno frío durante un período prolongado, particularmente si tiene antecedentes de lesiones previas inducidas por el frío o si presenta factores predisponentes como edad avanzada, malnutrición, enfermedades crónicas, consumo de alcohol o drogas, o limitaciones en la movilidad.
En situaciones de exposición continua o repetida a temperaturas bajas, el cuerpo puede inicialmente activar respuestas compensatorias como la vasoconstricción periférica, el escalofrío y el aumento del metabolismo. No obstante, si esta exposición persiste, dichos mecanismos pueden agotarse o volverse ineficaces, permitiendo que la temperatura central descienda progresivamente. Es en este contexto cuando la hipotermia sistémica se instala, comprometiendo progresivamente la función celular, la perfusión tisular y la actividad neuromuscular, lo que puede llevar a consecuencias potencialmente fatales si no se detecta y trata de forma oportuna.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas clínicos de la hipotermia presentan una gran variabilidad entre los pacientes y, con frecuencia, son inespecíficos. Esta diversidad en la manifestación clínica se debe a múltiples factores, entre los que destacan las condiciones de salud subyacentes del individuo, la duración y severidad de la exposición al frío, así como la presencia de enfermedades concomitantes. Por esta razón, la evaluación diagnóstica debe realizarse con un alto índice de sospecha, incluso en ausencia de hallazgos evidentes.
En individuos afectados por hipotermia, la presentación clínica puede incluir desde alteraciones leves como temblores, letargo y dificultad en la coordinación motora, hasta manifestaciones graves como bradicardia, hipotensión, arritmias, depresión del nivel de conciencia e incluso coma. No obstante, estos signos no son exclusivos de la hipotermia y pueden solaparse con otras condiciones clínicas, lo cual dificulta el diagnóstico inicial.
Es fundamental que todo paciente con hipotermia sea evaluado de manera integral para descartar o identificar condiciones asociadas que puedan modificar el pronóstico o requerir intervención específica. Entre estas se incluyen la hipoglucemia, que puede coexistir o contribuir a la alteración del estado mental; el trauma, que podría no ser evidente de inmediato en un paciente con disminución de la sensibilidad o de la respuesta neurológica; infecciones sistémicas, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o de edad avanzada; intoxicaciones por sustancias depresoras del sistema nervioso central; y lesiones periféricas inducidas por el frío, como la congelación.
Desde el punto de vista de laboratorio, el abordaje debe ser amplio y meticuloso. Se recomienda evaluar el equilibrio ácido-base, los niveles de electrólitos —con énfasis particular en el potasio y la glucosa—, así como la función renal, hepática y pancreática. También deben analizarse los parámetros de coagulación y los marcadores de daño muscular, dado el riesgo de rabdomiólisis en cuadros avanzados.
Un aspecto técnico relevante en la interpretación de los resultados de laboratorio en estos pacientes es la temperatura a la que se procesan las muestras de sangre. Si la muestra es calentada artificialmente a 37 grados Celsius antes del análisis, los resultados obtenidos pueden ser inexactos, ya que no reflejan con precisión el estado fisiológico del paciente en el momento de la extracción. Este error puede llevar a decisiones clínicas inapropiadas. Por lo tanto, es esencial que los profesionales de la salud conozcan estas limitaciones técnicas para garantizar una interpretación adecuada de los datos bioquímicos en el contexto de la hipotermia.
Exámenes diagnósticos
La medición precisa de la temperatura corporal central es un componente esencial en la evaluación y manejo clínico de la hipotermia. Esta debe realizarse utilizando dispositivos especializados, como sondas de temperatura central capaces de registrar valores tan bajos como 25 grados Celsius. Termómetros convencionales o mediciones periféricas (por ejemplo, axilares, timpánicas o orales) resultan inadecuadas en estos casos, ya que no reflejan con exactitud la temperatura del núcleo corporal, especialmente en situaciones de hipotermia profunda, lo cual podría inducir errores diagnósticos y terapéuticos.
El curso clínico de la hipotermia puede clasificarse en diferentes etapas, según el descenso progresivo de la temperatura corporal central, cada una con características fisiopatológicas específicas y con implicancias distintas para el tratamiento y pronóstico del paciente.
La hipotermia de estadio I, correspondiente a temperaturas entre 32 y 35 grados Celsius, suele manifestarse con escalofríos, los cuales representan una respuesta termorreguladora activa destinada a generar calor mediante contracciones musculares involuntarias. En este estadio, los pacientes suelen conservar la conciencia y presentan estabilidad hemodinámica. No obstante, pueden observarse alteraciones sutiles como deterioro del juicio, disminución de la coordinación motora o torpeza, lo cual puede pasar inadvertido si no se realiza una valoración clínica cuidadosa.
El estadio II de la hipotermia, que abarca temperaturas entre 28 y 32 grados Celsius, marca un punto de inflexión fisiológico: el temblor desaparece, lo que indica el agotamiento de los mecanismos termogénicos endógenos. A partir de este momento, se desarrollan signos más evidentes de disfunción multisistémica, entre ellos bradicardia, midriasis, enlentecimiento de los reflejos y confusión progresiva. La diuresis fría puede acentuar la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos. A nivel cardíaco, el electrocardiograma puede mostrar una onda J de Osborn, una deflexión positiva al final del complejo QRS, típicamente observable en las derivaciones II, V5 y V6, considerada un hallazgo característico, aunque no exclusivo, de la hipotermia.
Cuando la temperatura central desciende por debajo de los 28 grados Celsius, se incrementa significativamente el riesgo de inestabilidad hemodinámica severa y de paro cardíaco. En este contexto, se reconoce el estadio III, definido por temperaturas entre 24 y 28 grados Celsius. En esta fase, el paciente pierde la conciencia, aunque aún pueden estar presentes signos vitales, como pulso y respiración débiles o lentos, lo que requiere una vigilancia extremadamente cuidadosa.
Finalmente, el estadio IV de hipotermia corresponde a temperaturas inferiores a 24 grados Celsius. En esta fase crítica, los signos vitales pueden no ser detectables por medios convencionales debido a una marcada depresión de las funciones neurológicas y cardiovasculares. El paciente puede presentar coma profundo, arreflexia, asistolia o fibrilación ventricular. Estas manifestaciones, si bien alarmantes, no deben interpretarse de manera precipitada como muerte irreversible. En casos de hipotermia extrema, se ha documentado la recuperación de pacientes en aparente estado de muerte clínica, por lo que rige el principio de “nadie está muerto hasta que está caliente y muerto”. Este enfoque exige la continuación de las maniobras de soporte vital hasta lograr la recalentación del paciente y la confirmación de ausencia de actividad vital en condiciones normotérmicas.
Tratamiento
El recalentamiento constituye el pilar fundamental e inmediato en el tratamiento de cualquier paciente con hipotermia, independientemente de su severidad. Esta intervención no solo es prioritaria desde el punto de vista terapéutico, sino que además debe iniciarse de forma simultánea con la estabilización de las funciones vitales básicas, es decir, el manejo de la vía aérea, la ventilación y la circulación. Paralelamente, es crucial prevenir la pérdida adicional de calor, ya que el ambiente frío y húmedo puede seguir agravando el cuadro clínico.
Uno de los primeros pasos esenciales en el abordaje del paciente hipotérmico es la eliminación de cualquier prenda húmeda o fría, las cuales deben ser sustituidas de inmediato por ropa seca y mantas térmicas. Este proceso básico, pero vital, evita que la piel continúe perdiendo calor por conducción, evaporación y convección.
En los casos de hipotermia leve o estadio I —aquella en la que la temperatura corporal central se encuentra entre 32 y 35 grados Celsius y el paciente mantiene estabilidad hemodinámica— el tratamiento puede basarse en estrategias de recalentamiento externo, ya sea pasivo o activo. El recalentamiento pasivo externo consiste en permitir que el cuerpo recupere su temperatura de forma espontánea mediante la protección térmica, como el abrigo con mantas secas en un ambiente cálido y la remoción de factores que contribuyen a la pérdida de calor. Este método es eficaz en pacientes conscientes, sin lesiones, y en buen estado general de salud.
El recalentamiento activo externo, por su parte, es una técnica no invasiva que consiste en la aplicación directa de calor sobre la superficie corporal. Entre las modalidades más utilizadas se encuentran las mantas térmicas eléctricas, los dispositivos de aire caliente forzado, las compresas calientes o el baño en agua tibia, idealmente a una temperatura aproximada de 40 grados Celsius. Estas medidas permiten una ganancia térmica más rápida y controlada, y son seguras y altamente efectivas en pacientes con hipotermia leve y sin complicaciones asociadas.
En pacientes con hipotermia moderada a severa (estadios II y III), en los que la temperatura corporal central desciende por debajo de los 32 grados Celsius, las estrategias de recalentamiento deben ser más intensivas y requieren una supervisión clínica continua. A medida que el recalentamiento progresa, existe un riesgo de arritmias cardíacas, hipotensión y otras complicaciones, por lo que es imprescindible un monitoreo estrecho del ritmo cardíaco, la presión arterial y el estado neurológico.
En estos casos, además de las medidas externas ya mencionadas, se incorpora el recalentamiento activo interno o central, que implica el uso de líquidos intravenosos calentados entre 38 y 42 grados Celsius. Este abordaje no solo contribuye a la restitución térmica del núcleo corporal, sino que también ayuda a corregir desequilibrios hidroelectrolíticos, a mantener la perfusión tisular y a prevenir complicaciones metabólicas. Otros métodos de recalentamiento interno que pueden considerarse en casos graves incluyen la irrigación con soluciones calientes de cavidades corporales (como el peritoneo o la pleura), la administración de oxígeno humidificado y calentado, e incluso el uso de dispositivos extracorpóreos como la circulación extracorpórea o la diálisis en situaciones de hipotermia profunda o paro cardíaco asociado.
A medida que la hipotermia se agrava, tanto las complicaciones derivadas del enfriamiento como aquellas relacionadas con el proceso de recalentamiento se vuelven más frecuentes y potencialmente letales. La fisiopatología de estos cuadros es compleja y obedece a los profundos cambios metabólicos, circulatorios y neurológicos que ocurren cuando la temperatura corporal central desciende de manera significativa.
Uno de los fenómenos más críticos durante el recalentamiento es el denominado «afterdrop», que consiste en una disminución paradójica de la temperatura corporal central incluso mientras el paciente está siendo recalentado. Esto se produce cuando la sangre fría acumulada en las extremidades comienza a retornar hacia el centro del cuerpo, mezclándose con la sangre del núcleo central y reduciendo su temperatura. Este fenómeno no solo agrava la hipotermia, sino que puede precipitar arritmias graves y empeorar la perfusión de los órganos vitales.
Otro riesgo asociado al recalentamiento es la aparición de acidosis láctica por recalentamiento, que ocurre cuando el lactato acumulado en los tejidos periféricos durante la fase de hipoperfusión es súbitamente movilizado hacia la circulación sistémica. Esta sobrecarga de ácido láctico puede comprometer aún más el equilibrio ácido-base, deteriorando la función cardiovascular y neurológica.
La vasodilatación periférica, consecuencia directa del aumento de temperatura en los vasos cutáneos y musculares, puede conducir a una redistribución súbita del volumen sanguíneo. Este fenómeno, conocido como shock por recalentamiento, disminuye el retorno venoso, reduce el gasto cardíaco y puede provocar hipotensión severa y colapso circulatorio. A esto se suma el riesgo de hipovolemia relativa, ya que muchos pacientes hipotérmicos presentan de base una depleción de volumen por diuresis fría y extravasación de líquidos.
En este contexto, uno de los desenlaces más temidos es la fibrilación ventricular o la aparición de otras arritmias malignas, especialmente cuando la temperatura corporal es inferior a 30 grados Celsius. El riesgo de estas arritmias se incrementa aún más con el movimiento físico del paciente, lo que justifica el uso del concepto de «colapso por rescate». Este término hace referencia al deterioro súbito del estado clínico —incluido el paro cardíaco— que puede desencadenarse simplemente al movilizar bruscamente a un paciente hipotérmico. Por ello, se recomienda extremar las precauciones durante el traslado, manipulación y examen físico de estos individuos.
Los pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica o paro cardíaco debido a hipotermia grave deben ser trasladados de manera urgente a un centro que cuente con capacidades avanzadas de soporte vital extracorpóreo, como oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o circulación extracorpórea mediante bypass cardiopulmonar. Estas tecnologías permiten una recalentación central controlada y continua, mientras se asegura la perfusión de órganos vitales. La evidencia actual muestra que el uso de soporte extracorpóreo mejora significativamente la tasa de supervivencia en pacientes con hipotermia profunda y paro cardíaco, particularmente cuando se implementa de forma temprana y bajo protocolos especializados.
En pacientes con hipotermia estadio IV, es decir, aquellos sin signos vitales aparentes y con temperaturas inferiores a los 24 grados Celsius, la reanimación cardiopulmonar debe iniciarse de inmediato y mantenerse hasta que la temperatura corporal alcance al menos 32 grados Celsius. A temperaturas inferiores a los 30 grados Celsius, la respuesta a fármacos como vasopresores o antiarrítmicos es limitada o nula, por lo que el enfoque terapéutico debe centrarse en la calidad de la reanimación manual y en técnicas agresivas de recalentamiento. Sin embargo, se pueden administrar fármacos como epinefrina o vasopresina, aunque se reconoce que su efectividad mejora conforme se eleva la temperatura corporal.
Finalmente, es importante tener en cuenta que incluso después de lograr el retorno de la circulación espontánea, estos pacientes presentan un alto riesgo de desarrollar fallo multiorgánico, debido al daño tisular acumulado, la reperfusión de órganos previamente isquémicos y la persistencia de alteraciones metabólicas severas. Por tanto, el pronóstico y la supervivencia a largo plazo dependen no solo del tratamiento inicial, sino también de una atención intensiva especializada y prolongada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Bjertnæs LJ et al. Physiological changes in subjects exposed to accidental hypothermia: an update. Front Med (Lausanne). 2022;9:824395. [PMID: 35280892]
- Habegger K et al. Accidental hypothermia in a Swiss Alpine trauma centre—not an Alpine problem. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:10735. [PMID: 36078450]
- Paal P et al. Accidental hypothermia: 2021 update. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:501. [PMID: 35010760]
