Los estreptococos del grupo A beta-hemolíticos no forman parte de la flora normal de la piel debido a que estas bacterias son patógenos específicos que habitualmente colonizan otras regiones del cuerpo, principalmente la mucosa de las vías respiratorias superiores. La piel sana actúa como una barrera física y química que dificulta la adhesión y proliferación de microorganismos patógenos, incluyendo a los estreptococos del grupo A. Por lo tanto, estos microorganismos no suelen encontrarse de forma permanente en la superficie cutánea.
Las infecciones cutáneas causadas por estreptococos del grupo A se producen generalmente cuando estas bacterias logran colonizar la piel normal a través de contacto directo con personas infectadas o portadoras, o bien secundariamente a una infección estreptocócica previa en las vías respiratorias superiores o inferiores. En estas situaciones, la integridad de la piel puede estar comprometida por heridas, abrasiones o condiciones que favorecen la colonización bacteriana, lo que facilita la invasión y multiplicación del patógeno en el tejido cutáneo.
Así, la colonización cutánea por estreptococos del grupo A no es un fenómeno habitual ni una característica de la microbiota normal, sino que representa una condición patológica que surge cuando las defensas naturales de la piel son vulneradas o cuando hay una fuente externa de infección estreptocócica que permite la transferencia del microorganismo.
Manifestaciones clínicas
La erisipela es una forma de celulitis superficial caracterizada por una inflamación aguda y dolorosa de la piel que se presenta con bordes claramente definidos y delimitados respecto a la piel circundante normal. Esta condición afecta con mayor frecuencia la región facial, aunque puede involucrar otras áreas del cuerpo. La erisipela tiene una predilección por desarrollarse en zonas de la piel que presentan un drenaje linfático comprometido, como ocurre en las extremidades inferiores edematizadas o en áreas con heridas o lesiones cutáneas previas. La alteración del drenaje linfático favorece la acumulación de líquido y la congestión tisular, lo que facilita la proliferación bacteriana y la inflamación local, contribuyendo así a la aparición y extensión de la infección.
Por otro lado, el impétigo es una infección cutánea superficial focal que se manifiesta como lesiones vesiculares y pustulares, las cuales se rompen para formar costras espesas de color ámbar. Estas costras presentan una característica apariencia “pegada” o “adherida” a la piel subyacente, lo que es típico en esta enfermedad. El impétigo suele afectar áreas expuestas y es común en niños. Se trata de una infección principalmente superficial que afecta la epidermis y que se distingue clínicamente por sus lesiones características, que pueden ser contagiosas y provocar molestias locales.
Exámenes diagnósticos
Las cultivos obtenidos a partir de una herida o pústula tienen una alta probabilidad de desarrollar crecimiento de estreptococos del grupo A debido a que estas bacterias son patógenos frecuentes en infecciones cutáneas superficiales y en tejidos blandos. Estas lesiones representan un ambiente propicio para la colonización y proliferación de los estreptococos del grupo A, ya que las barreras cutáneas están comprometidas, permitiendo la invasión bacteriana y el desarrollo de la infección local. La toma de muestras directamente de estas lesiones permite aislar el microorganismo responsable, facilitando así el diagnóstico microbiológico y la orientación del tratamiento antimicrobiano.
Por otro lado, los hemocultivos suelen ser positivos solo en casos excepcionales, lo que indica que la diseminación sistémica de los estreptococos del grupo A a través del torrente sanguíneo no es frecuente en las infecciones cutáneas localizadas. Sin embargo, cuando se detecta bacteriemia, puede ser indicativa de una infección más invasiva o grave, como una celulitis profunda, fascitis necrotizante o síndrome de shock tóxico estreptocócico. Por lo tanto, aunque el aislamiento bacteriano en sangre es poco común en estas infecciones, su presencia tiene un valor clínico significativo y puede influir en el manejo terapéutico y en la evaluación del pronóstico del paciente.
Tratamiento
Aunque la penicilina es el tratamiento de elección para las infecciones causadas por estreptococos, en la práctica clínica puede resultar complicado distinguir una infección por estafilococos de una infección por estreptococos, debido a la similitud en la presentación clínica de ambas. Esta dificultad diagnóstica es particularmente relevante porque el manejo terapéutico varía según el agente etiológico. Por ello, en pacientes que presentan factores de riesgo para infección por Staphylococcus aureus, tales como el consumo de drogas por vía intravenosa, diabetes mellitus o infecciones de heridas, el tratamiento inicial debe incluir cobertura tanto para Streptococcus pyogenes como para Staphylococcus aureus.
En estos casos, la terapia parenteral con nafcilina o cefazolina administradas por vía intravenosa —siendo la cefazolina también una opción viable para administración intramuscular— constituye una elección razonable, ya que ambos antimicrobianos poseen actividad efectiva contra S. aureus sensible a meticilina y estreptococos. En pacientes con riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina o en aquellos con alergia grave a la penicilina, como anafilaxia, se recomienda el uso de antibióticos como vancomicina o daptomicina por vía intravenosa, que son eficaces frente a estas cepas resistentes y seguros en este contexto.
Para pacientes que no requieren terapia parenteral y en quienes la infección por S. aureus es menos probable, el tratamiento puede limitarse a la cobertura de estreptococos mediante amoxicilina administrada en dosis de 500 miligramos tres veces al día o 875 miligramos dos veces al día durante un periodo de siete a diez días. Como alternativa a la amoxicilina, se pueden utilizar cefalosporinas orales de primera generación, como la cefalexina, o clindamicina, las cuales ofrecen una cobertura adecuada contra estreptococos y algunos estafilococos.
En los casos en que se confirme infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, los antibióticos como doxiciclina, linezolid, fluoroquinolonas o trimetoprima-sulfametoxazol suelen ser efectivos y forman parte de las opciones terapéuticas recomendadas. Finalmente, en pacientes con episodios recurrentes de celulitis en las extremidades inferiores, la terapia de mantenimiento con penicilina V, en dosis de 250 miligramos administrados por vía oral dos veces al día durante al menos un año, puede reducir la frecuencia de las recaídas, contribuyendo a un mejor control a largo plazo de la enfermedad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Rrapi R et al. Cellulitis: a review of pathogenesis, diagnosis, and management. Med Clin North Am. 2021;105:723. [PMID: 34059247]
- Stevens DL et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:147. [PMID: 24947530]
