En muchos pacientes que presentan neoplasias diseminadas, se observa una susceptibilidad significativamente aumentada a las infecciones, fenómeno que puede explicarse desde una perspectiva fisiopatológica multifactorial. Esta predisposición no obedece únicamente a la presencia del cáncer como entidad clínica, sino a una compleja interacción entre la disfunción inmunitaria inducida por la enfermedad maligna y los efectos secundarios derivados de su tratamiento.
En ciertas neoplasias hematológicas, como la leucemia aguda, el linfoma de Hodgkin, el mieloma múltiple y la leucemia linfocítica crónica, se produce una alteración profunda de los mecanismos de defensa inmunitaria. En estos casos, el sistema inmune se ve comprometido tanto a nivel celular como humoral. Por ejemplo, en la leucemia aguda, la proliferación clonal de células inmaduras impide el desarrollo de células inmunocompetentes funcionales, lo cual deteriora la capacidad del organismo para reconocer y eliminar agentes infecciosos. En el linfoma de Hodgkin, existe una disfunción de los linfocitos T, que se acompaña de una reducción en la producción de citocinas esenciales para la activación de otras células inmunitarias. De forma similar, el mieloma múltiple conlleva una producción monoclonal de inmunoglobulinas ineficaces, lo que reduce la diversidad de anticuerpos y la capacidad de respuesta frente a patógenos diversos.
Por otro lado, el tratamiento oncológico, especialmente la quimioterapia citotóxica, conlleva efectos mielosupresores e inmunosupresores severos. Los agentes quimioterapéuticos suelen afectar no solo a las células neoplásicas de rápida proliferación, sino también a las células hematopoyéticas normales de la médula ósea. Esto puede inducir una neutropenia profunda, definida como una disminución crítica del número de neutrófilos circulantes, los cuales constituyen la primera línea de defensa frente a infecciones bacterianas. Cuando la cifra de neutrófilos cae por debajo de quinientas células por microlitro, el riesgo de infección se incrementa considerablemente. Este riesgo se torna aún más crítico cuando los niveles descienden por debajo de cien células por microlitro, o cuando la neutropenia persiste más allá de siete días, dado que se compromete gravemente la capacidad del organismo para montar una respuesta inflamatoria efectiva.
A este panorama inmunológico comprometido se añade la vulnerabilidad particular de los pacientes oncológicos frente a infecciones virales emergentes, como el síndrome respiratorio agudo severo causado por el coronavirus tipo 2 (SARS-CoV-2). Diversos estudios han demostrado que los pacientes con cáncer presentan una mayor probabilidad de desarrollar formas graves de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), así como complicaciones respiratorias y sistémicas con mayor frecuencia que la población general. Esta gravedad puede atribuirse tanto a la inmunosupresión directa como al estado proinflamatorio inducido por el cáncer, que favorece respuestas inmunológicas desreguladas ante la infección viral.
En un episodio febril de un paciente neutropénico, solo en aproximadamente el treinta por ciento de los casos es posible identificar una fuente infecciosa mediante cultivos de sangre, orina o esputo. A pesar de esta limitación diagnóstica, los microorganismos responsables de la mayoría de las infecciones en pacientes oncológicos suelen pertenecer al grupo de bacterias grampositivas y gramnegativas. Aunque las infecciones por bacterias grampositivas son más frecuentes, las causadas por bacterias gramnegativas suelen presentar una evolución más agresiva y letal. Esta distinción es crucial en la práctica clínica, ya que influye en las decisiones terapéuticas iniciales, especialmente en contextos de neutropenia febril en los que se requiere iniciar tratamiento antimicrobiano empírico de forma urgente para evitar desenlaces fatales.
Manifestaciones clínicas
Ante la presencia de fiebre en un paciente con diagnóstico oncológico, particularmente si se encuentra en un estado de neutropenia, es fundamental realizar una evaluación clínica minuciosa, ya que la manifestación de una infección puede ser atípica o muy sutil debido a la inmunosupresión. El examen físico detallado permite identificar focos infecciosos evidentes o signos indirectos de infección que podrían pasar desapercibidos en pacientes inmunocompetentes. Dado que estos individuos pueden no desarrollar respuestas inflamatorias robustas, como eritema, exudado o dolor local, el hallazgo clínico más leve podría tener implicaciones clínicas significativas.
Además del examen físico, resulta imperativo obtener muestras microbiológicas de manera oportuna y sistemática antes del inicio de la terapia antimicrobiana empírica. Esto incluye cultivos de sangre, orina, esputo, y, si existe indicación clínica —como alteración del estado de conciencia, signos meníngeos o sospecha de infección del sistema nervioso central—, también debe realizarse una punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo. Estas pruebas permiten identificar el agente etiológico responsable del proceso infeccioso y, por ende, ajustar posteriormente el tratamiento de manera dirigida.
En el caso particular de los hemocultivos, se recomienda obtener al menos dos series, idealmente extraídas de sitios distintos, antes de la administración del primer antibiótico. Esta práctica incrementa la sensibilidad diagnóstica y permite diferenciar una verdadera bacteriemia de una posible contaminación de la muestra. Si el paciente cuenta con un catéter venoso central de larga permanencia, como es común en contextos oncológicos, se debe obtener al menos una de las muestras directamente desde el dispositivo. Esta estrategia facilita la detección de infecciones relacionadas con el catéter, una complicación frecuente en pacientes inmunosuprimidos.
Asimismo, se debe realizar una radiografía de tórax como parte del abordaje inicial, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas respiratorios. En pacientes neutropénicos, las infecciones pulmonares pueden cursar de forma subclínica y no manifestarse con síntomas clásicos como tos o disnea. La imagen radiológica puede revelar infiltrados pulmonares sugestivos de neumonía u otras patologías infecciosas, que guiarán decisiones terapéuticas y, en algunos casos, determinarán la necesidad de estudios complementarios más avanzados.
En el contexto de la pandemia por el coronavirus tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo, también es esencial incluir la prueba diagnóstica para la infección por este virus, dado que los pacientes con cáncer presentan mayor riesgo de complicaciones graves asociadas a la enfermedad por coronavirus 2019. La identificación temprana del virus tiene implicancias tanto en el manejo clínico del paciente como en el control epidemiológico y las medidas de aislamiento.
Tratamiento
En pacientes que presentan fiebre en el contexto de neutropenia, la instauración rápida de un tratamiento antibiótico empírico constituye una medida crítica y potencialmente salvadora. Debido a la marcada inmunosupresión asociada con la neutropenia, incluso una infección leve puede evolucionar rápidamente hacia un estado séptico con consecuencias graves o letales. Por esta razón, se recomienda iniciar el tratamiento antimicrobiano en la primera hora desde la evaluación médica inicial, una vez que se hayan recolectado las muestras sanguíneas para cultivos. Esta estrategia busca asegurar la cobertura antibiótica oportuna sin comprometer la capacidad diagnóstica microbiológica.
La elección del régimen antibiótico empírico debe basarse en una valoración integral del estado clínico del paciente, la presencia o ausencia de un foco infeccioso evidente, los antecedentes médicos relevantes, la epidemiología local y las pautas institucionales de sensibilidad bacteriana. En pacientes clínicamente estables, sin signos de disfunción orgánica, se recomienda iniciar monoterapia con un antibiótico beta-lactámico de administración intravenosa que posea actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, un patógeno frecuentemente involucrado en infecciones severas en este grupo de pacientes. Agentes como cefepima, ceftazidima, imipenem con cilastatina o piperacilina combinada con tazobactam son opciones de primera línea, por su amplio espectro de acción y eficacia comprobada.
Sin embargo, en pacientes que se presentan con signos clínicos de inestabilidad, como hipotensión arterial o hipoxemia, el abordaje terapéutico debe ser intensificado. En estos casos, se recomienda añadir un segundo antibiótico con buena actividad frente a bacterias gramnegativas, como un aminoglucósido o una fluoroquinolona, con el objetivo de proporcionar una cobertura antimicrobiana doble. Esta estrategia reduce el riesgo de falla terapéutica inicial frente a patógenos especialmente agresivos y resistentes.
En situaciones en las que se sospecha fuertemente la implicación de bacterias grampositivas —como en el caso de infecciones relacionadas con catéteres, especialmente por Staphylococcus aureus— puede ser apropiado añadir vancomicina intravenosa de manera empírica. La inclusión de este antibiótico está justificada por la elevada morbilidad asociada a estas infecciones, en particular cuando el microorganismo involucrado es resistente a meticilina.
No todos los pacientes neutropénicos febriles requieren hospitalización ni tratamiento intravenoso. Aquellos considerados de bajo riesgo —es decir, clínicamente estables, sin comorbilidades significativas, con neutropenia de corta duración y buen estado funcional— pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio con antibióticos orales de amplio espectro. Este enfoque, además de ser seguro en contextos apropiadamente seleccionados, disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales y reduce los costos asociados a la hospitalización.
El tratamiento antibiótico debe mantenerse hasta que se evidencie una recuperación del sistema inmunitario. Esto se define como un aumento sostenido del recuento absoluto de neutrófilos por encima de quinientas células por microlitro, mantenido al menos durante un día completo, acompañado de la resolución de la fiebre durante un mínimo de cuarenta y ocho horas. En caso de que los cultivos microbiológicos identifiquen un agente patógeno específico, el régimen antimicrobiano debe ajustarse de acuerdo con el perfil de sensibilidad del microorganismo, a fin de optimizar la eficacia terapéutica y limitar la exposición innecesaria a antibióticos de amplio espectro.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Cooksley T et al. Emerging challenges in the evaluation of fever in cancer patients at risk of febrile neutropenia in the era of COVID-19: a MASCC position paper. Support Care Cancer. 2021;29:1129. [PMID: 33230644]
- Keck JM et al. Approach to fever in patients with neutropenia: a review of diagnosis and management. Ther Adv Infect Dis. 2022;9:20499361221138346. [PMID: 36451936]
- Zimmer AJ et al. Bloodstream infections in hematologic malignancy patients with fever and neutropenia: are empirical antibiotic therapies in the United States still effective? Open Forum Infect Dis. 2022;9:ofac240. [PMID: 35854988]
