La gonorrea es una infección causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, un microorganismo con forma de diplococo gramnegativo. Esta bacteria se caracteriza por encontrarse comúnmente en el interior de células polimorfonucleares, que forman parte del sistema inmunitario del organismo. La transmisión de la gonorrea ocurre principalmente a través del contacto sexual, ya sea vaginal, anal u oral, durante el cual la bacteria puede pasar de una persona infectada a otra. Esta infección es especialmente prevalente en jóvenes y adultos jóvenes, presentando la mayor frecuencia en personas con edades comprendidas entre los quince y los veintinueve años. Tras la exposición al microorganismo, el periodo de incubación —es decir, el tiempo que transcurre desde la infección hasta la aparición de los primeros síntomas— suele oscilar entre dos y ocho días. Durante este tiempo, la bacteria se multiplica y establece la infección en las mucosas del tracto genital u otras áreas afectadas.
Manifestaciones clínicas
Infecciones uretrales y peneanas
Las infecciones que afectan la uretra y el pene se manifiestan inicialmente con síntomas como ardor o escozor al orinar, acompañado de una secreción líquida que puede ser clara o blanquecina. Entre uno y tres días después, el dolor en la uretra se intensifica notablemente y la secreción cambia su apariencia, volviéndose más espesa, cremosa, abundante y de color amarillo, pudiendo incluso presentar manchas de sangre. En algunos casos, la infección puede disminuir de manera temporal, volviéndose crónica, o bien progresar hacia estructuras cercanas, como la próstata, el epidídimo y las glándulas periuretrales, ocasionando una inflamación dolorosa. Cuando la infección se vuelve persistente, puede originar prostatitis y generar estrechamientos en la uretra que dificultan el flujo urinario. En hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres, es común observar infección rectal o proctitis. Además, no debe descartarse la presencia de infecciones primarias en otras áreas mucosas, tales como la faringe o el recto. Es fundamental reconocer que la infección puede presentarse sin síntomas en individuos de cualquier género, lo que dificulta su detección temprana.
Infecciones cervicovaginales
Las infecciones gonocócicas del cuello uterino y la vagina pueden manifestarse con síntomas urinarios como dolor al orinar, aumento en la frecuencia y urgencia miccional, además de una secreción purulenta. Es frecuente que se presenten inflamación en la vagina y el cuello uterino, así como inflamación de las glándulas de Bartholin. En ciertos casos, la infección puede ser asintomática o solo evidenciarse mediante un leve aumento de la secreción vaginal y signos moderados de inflamación cervical durante el examen clínico. Cuando esta infección persiste, puede establecerse una cervicitis crónica que actúa como un reservorio para la bacteria, favoreciendo su transmisión a otras personas. La infección cervicovaginal puede extenderse hacia el útero y las trompas de Falopio, provocando episodios de salpingitis aguda y crónica, lo que puede derivar en cicatrices y en infertilidad. En el contexto de la enfermedad inflamatoria pélvica, es común la coexistencia de otras bacterias anaerobias y Chlamydia trachomatis, lo que agrava la inflamación. La infección rectal puede producirse por la diseminación del microorganismo desde el tracto genital o por la práctica de sexo anal receptivo.
Enfermedad diseminada por infección gonocócica
Las complicaciones sistémicas derivadas de la infección gonocócica ocurren cuando las bacterias, partiendo del sitio mucoso primario, logran ingresar al torrente sanguíneo y diseminarse a distintos órganos y tejidos del cuerpo. Esta diseminación puede manifestarse clínicamente a través de dos síndromes principales. El primero se caracteriza por una artritis purulenta, donde la infección afecta directamente una o varias articulaciones, causando inflamación severa y acumulación de pus en el espacio articular. El segundo síndrome, conocido como síndrome artritis-dermatitis, comprende un conjunto de síntomas que incluyen lesiones cutáneas, inflamación de los tendones (tenosinovitis) y dolor articular en múltiples zonas (polialgias). Es frecuente que estos dos cuadros clínicos se superpongan en un mismo paciente, complicando la presentación clínica.
Además, la infección gonocócica diseminada puede manifestarse con bacteriemia —la presencia de bacterias en la sangre—, meningitis, inflamación ósea conocida como osteomielitis, o incluso endocarditis, que es la infección de las válvulas cardíacas. Las lesiones en la piel asociadas a esta infección pueden variar en apariencia, desde manchas con elevaciones (máculas y pápulas) hasta pústulas o lesiones hemorrágicas, pero suelen ser escasas en número y ubicarse principalmente en las extremidades distales, como manos y pies. La inflamación de las vainas tendinosas, especialmente en las manos, las muñecas, los pies y los tobillos, es un hallazgo característico que puede ayudar a diferenciar esta infección de otros síndromes infecciosos.
Los síntomas articulares pueden afectar a una o varias articulaciones y, a menudo, se presentan de forma migratoria, es decir, el dolor y la inflamación pueden desplazarse de una articulación a otra. La confirmación microbiológica mediante cultivo bacteriano es posible en menos de la mitad de los casos de artritis gonocócica, debido a la dificultad para aislar el microorganismo en muestras articulares. En estos casos, el uso de pruebas moleculares basadas en la amplificación de ácidos nucleicos en el líquido sinovial puede ofrecer una mayor sensibilidad diagnóstica y mejorar la detección del patógeno.
Existen factores en el huésped que incrementan el riesgo de desarrollar infección gonocócica diseminada. Entre ellos se encuentran las deficiencias en componentes del sistema del complemento, una parte crucial del sistema inmunitario encargado de la eliminación de microorganismos. Asimismo, pacientes con enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico presentan una mayor predisposición. También se ha identificado que el uso de ciertos medicamentos inmunomoduladores, como el anticuerpo monoclonal eculizumab, incrementa la susceptibilidad a esta forma diseminada de infección.
Conjuntivitis gonocócica
La forma más habitual de afectación ocular por Neisseria gonorrhoeae es la inoculación directa de la bacteria en la conjuntiva, que es la membrana mucosa que recubre la parte blanca del ojo y la superficie interna de los párpados. En el caso de los adultos, esta inoculación generalmente ocurre a través de la autoinoculación, es decir, cuando una persona portadora de una infección genital lleva accidentalmente las bacterias desde el área genital hacia el ojo, por ejemplo, al tocarse los genitales y posteriormente frotarse o tocarse los ojos sin haberse lavado las manos.
La infección conjuntival producida por este microorganismo se caracteriza por la aparición de una conjuntivitis purulenta, que se manifiesta con un enrojecimiento intenso, inflamación, dolor, lagrimeo y una secreción abundante y espesa de pus. Esta condición requiere atención médica urgente, ya que la progresión puede ser muy rápida y severa. Si no se administra un tratamiento antibiótico adecuado de forma oportuna, la infección puede extenderse y comprometer todas las estructuras oculares, provocando panoftalmitis, una inflamación grave que afecta a toda la cavidad ocular. Esta complicación es potencialmente catastrófica y puede culminar en la pérdida irreversible del globo ocular y de la visión.
Por lo tanto, la conjuntivitis gonocócica en adultos representa una urgencia oftalmológica que demanda diagnóstico rápido y tratamiento agresivo para evitar consecuencias devastadoras.
Exámenes diagnósticos
Para el diagnóstico de las infecciones uretrales, peneanas o cervicovaginales, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos constituyen el método de elección debido a su elevada sensibilidad y especificidad. En pacientes con sospecha de infección cervicovaginal, la recolección de muestras puede realizarse mediante hisopados endocervicales o vaginales, los cuales pueden ser obtenidos por el profesional de salud o por el propio paciente, además de la opción de analizar la primera orina de la mañana. En casos de sospecha de infección uretral o peneana, la muestra recomendada es la orina de la primera micción. Estas pruebas también se emplean para detectar infecciones en otros sitios mucosos como la faringe y el recto. Es importante destacar que el análisis de orina no es eficaz para detectar infecciones en la orofaringe o el recto a menos que exista infección genital simultánea. La observación mediante tinción de Gram de las secreciones uretrales, cervicovaginales o rectales puede revelar diplococos gramnegativos dentro de leucocitos polimorfonucleares, lo que apoya el diagnóstico clínico. En situaciones donde existe sospecha de resistencia al tratamiento, se deben realizar cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad antimicrobiana para guiar la elección terapéutica adecuada y evitar fallos terapéuticos.
Diagnóstico diferencial
Las infecciones gonocócicas que afectan la uretra en los hombres y el tracto cervicovaginal en las mujeres deben ser cuidadosamente diferenciadas de otras infecciones causadas por microorganismos que pueden presentar síntomas similares, muchos de los cuales también se transmiten por vía sexual. Entre estos agentes, destacan Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis, que son responsables de uretritis, cervicitis y secreciones vaginales con características clínicas parecidas a las provocadas por Neisseria gonorrhoeae. Asimismo, es fundamental reconocer que la presencia de flujo vaginal no siempre es indicativa de una infección de transmisión sexual, ya que puede originarse por otros patógenos no relacionados con la actividad sexual, como especies del género Candida o Gardnerella vaginalis, los cuales pueden causar vaginitis o desequilibrios en la microbiota vaginal.
En pacientes diagnosticados con infección gonocócica en sitios mucosos, es imprescindible realizar una evaluación clínica completa para identificar posibles complicaciones sistémicas, como la infección gonocócica diseminada, que puede afectar múltiples órganos, o la enfermedad inflamatoria pélvica, que compromete el útero, las trompas y otras estructuras pélvicas. Asimismo, debido a la alta prevalencia de coinfecciones, se recomienda realizar pruebas para detectar otras infecciones de transmisión sexual, incluyendo Chlamydia trachomatis, sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana, ya que la presencia simultánea de varios agentes infecciosos es frecuente y puede modificar el curso clínico y el manejo terapéutico.
Adicionalmente, es importante considerar que el síndrome de artritis reactiva, que combina uretritis, conjuntivitis y artritis, puede presentar signos y síntomas semejantes a los de la gonorrea o incluso coexistir con esta infección, lo que añade complejidad al diagnóstico y requiere una valoración diferenciada para un manejo adecuado.
Prevención
La prevención de la infección por Neisseria gonorrhoeae se fundamenta en una combinación de estrategias educativas y en la implementación de medidas profilácticas tanto mecánicas como químicas. La educación sanitaria dirigida a la población, orientada a promover conductas sexuales seguras y el conocimiento sobre la transmisión y las consecuencias de la gonorrea, constituye el pilar esencial para reducir la incidencia de esta infección. Entre las medidas mecánicas, el uso correcto y consistente del preservativo se reconoce como una herramienta altamente efectiva para disminuir el riesgo de transmisión de gonorrea, así como de otras infecciones de transmisión sexual.
Además, es fundamental el abordaje de las parejas sexuales mediante la notificación activa, para que sean referidas oportunamente a servicios de salud donde puedan realizarse pruebas diagnósticas y recibir tratamiento empírico, aún en ausencia de síntomas. Cuando las parejas sexuales no pueden o no desean acudir a la consulta médica, la terapia acelerada de pareja, mediante la entrega directa por parte del paciente del tratamiento recomendado, se ha demostrado como una estrategia eficaz para interrumpir la cadena de transmisión.
En el ámbito de la prevención biomédica, recientes estudios clínicos han mostrado que la administración oral de doxiciclina en dosis de 200 miligramos, tomada como profilaxis posterior a la exposición dentro de las primeras 72 horas (preferiblemente en las primeras 24 horas) tras relaciones sexuales sin preservativo, reduce significativamente la incidencia de sífilis, clamidia y gonorrea, especialmente en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero.
Tratamiento
El tratamiento de la infección por Neisseria gonorrhoeae se ha complicado en las últimas décadas debido a la creciente aparición de cepas resistentes a múltiples agentes antimicrobianos. Históricamente, antibióticos como la penicilina, la doxiciclina y la ciprofloxacina fueron efectivos, pero la resistencia desarrollada contra estos medicamentos ha limitado considerablemente su uso, por lo que no deben emplearse sin antes conocer el perfil de sensibilidad antimicrobiana del microorganismo aislado. Aunque la resistencia a la azitromicina y a la ceftriaxona ha sido documentada, la resistencia a ceftriaxona sigue siendo poco común, manteniéndose esta cefalosporina de tercera generación como la piedra angular del tratamiento actual.
El abordaje terapéutico no solo contempla la curación del paciente individual, sino que también incluye el tratamiento simultáneo de sus parejas sexuales para evitar la reinfección y la perpetuación del ciclo de transmisión. Además, se recomienda la evaluación para otras infecciones de transmisión sexual concomitantes, tales como el virus de la inmunodeficiencia humana, Chlamydia trachomatis y sífilis, dada la frecuencia con la que se presentan coinfecciones.
En los casos de gonorrea no complicada, que afectan áreas como el cuello uterino, la uretra, el recto y la faringe, la opción terapéutica preferente es la administración de ceftriaxona por vía intramuscular en dosis ajustadas al peso corporal: 500 miligramos para pacientes con un peso inferior a 150 kilogramos y 1 gramo para aquellos cuyo peso iguala o supera esta cifra. Cuando el tratamiento oral es la única opción disponible, especialmente en infecciones que no comprometen la faringe, se puede utilizar cefixima en una dosis única de 800 miligramos.
Es importante considerar que, en pacientes no embarazadas, cuando no se ha descartado la infección por clamidia, se recomienda la coadministración de doxiciclina oral en dosis de 100 miligramos cada doce horas durante siete días, para cubrir de forma efectiva ambas infecciones. Para pacientes con alergia a la penicilina, el régimen terapéutico recomendado consiste en la combinación de gentamicina, administrada en una dosis única de 240 miligramos por vía intramuscular, junto con azitromicina en una dosis única de 2 gramos por vía oral.
Las formas complicadas de la infección gonocócica, que incluyen la infección diseminada y la enfermedad inflamatoria pélvica grave, requieren un manejo terapéutico más intensivo y prolongado debido a la severidad y extensión de la infección. En el caso de la infección gonocócica diseminada, que puede manifestarse clínicamente como artritis purulenta o el síndrome artritis-dermatitis —caracterizado por la combinación de lesiones cutáneas, inflamación tendinosa y poliartralgias—, el tratamiento de elección es la administración diaria de ceftriaxona en dosis de un gramo, ya sea por vía intravenosa o intramuscular. Cuando el paciente presenta mejoría clínica significativa, generalmente dentro de las primeras 24 a 48 horas, es posible cambiar la terapia a un tratamiento oral, siempre guiado por los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, para completar un ciclo mínimo de tratamiento de siete días en total.
La endocarditis gonocócica, una complicación rara pero grave que afecta las válvulas cardíacas, requiere un régimen más agresivo y prolongado, con ceftriaxona administrada por vía intravenosa en una dosis de dos gramos cada veinticuatro horas durante un mínimo de cuatro semanas, con el objetivo de erradicar la infección y prevenir daños irreversibles al corazón.
En pacientes hospitalizados con enfermedad inflamatoria pélvica, el tratamiento inicial combina ceftriaxona en dosis de un gramo administrada por vía intravenosa diariamente, junto con doxiciclina, que se puede administrar tanto por vía oral como intravenosa en dosis de 100 miligramos cada doce horas, y metronidazol, también por vía oral o intravenosa, en dosis de 500 miligramos cada doce horas. Como alternativas a la ceftriaxona, se puede emplear cefoxitina en dosis de dos gramos intravenosos cada seis horas o cefotetan en dosis de dos gramos intravenosos cada doce horas, ambos acompañados de doxiciclina en las dosis previamente mencionadas. Tras la mejoría clínica sustancial dentro de uno o dos días, es factible transicionar a una terapia intramuscular o oral para completar un curso total de tratamiento de catorce días, manteniendo generalmente la combinación de doxiciclina y metronidazol en las dosis indicadas.
En el ámbito ambulatorio, para pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica que no requieren hospitalización, se recomienda una dosis única de ceftriaxona de 500 miligramos administrada por vía intravenosa o una dosis única de cefoxitina de dos gramos por vía intramuscular, esta última acompañada de una dosis única oral de probenecid de un gramo para aumentar la concentración del antibiótico. Ambos esquemas se complementan con doxiciclina a razón de 100 miligramos por vía oral dos veces al día y metronidazol 500 miligramos por vía oral también dos veces al día, completando un tratamiento total de catorce días.
Fuente y lecturas recomendadas:
- De Ambrogi M. International forum on gonococcal infections and resistance. Lancet Infect Dis. 2017;17:1127. [PMID: 29115267]
- Luetkemeyer A et al. Postexposure doxycycline to prevent bacterial sexually transmitted infections. N Engl J Med. 2023;388:1296. [PMID: 37018493]
- Workowski KA et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70:1. [PMID: 34292926]
