Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, comúnmente conocidos como inhibidores de la ECA, se han establecido como un tratamiento de primera línea en el manejo de la hipertensión leve a moderada. Su eficacia se basa en su capacidad para interferir con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, conocido como RAAS, un sistema hormonal que juega un papel crucial en la regulación de la presión arterial y el equilibrio de líquidos en el organismo.
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción principal de los inhibidores de la ECA consiste en la inhibición de la conversión de angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor. Al bloquear esta conversión, se produce una disminución en los niveles de angiotensina II, lo que conlleva a una vasodilatación de los vasos sanguíneos, resultando en una reducción de la resistencia vascular y, por ende, de la presión arterial. Además, al inhibir la acción de la angiotensina II, también se reduce la secreción de aldosterona, una hormona que favorece la retención de sodio y agua, lo que contribuye aún más a la disminución de la presión arterial.
Además de su efecto sobre el RAAS, los inhibidores de la ECA tienen la capacidad de incrementar los niveles de bradiquinina, un péptido que promueve la vasodilatación. Esto ocurre porque la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina no solo impide la formación de angiotensina II, sino que también impide la degradación de la bradiquinina, lo que resulta en una mayor disponibilidad de esta sustancia vasodilatadora en el organismo. Asimismo, algunos estudios han sugerido que estos medicamentos pueden estimular la síntesis de prostaglandinas vasodilatantes, que también contribuyen a la reducción de la presión arterial.
Otra de las acciones que se han observado es la disminución de la actividad del sistema nervioso simpático. Este sistema, que tiende a aumentar la presión arterial a través de la estimulación de la frecuencia cardíaca y la contractilidad, puede ser moderado por la acción de los inhibidores de la ECA, lo que favorece aún más el control de la hipertensión.
Indicaciones
La eficacia de los inhibidores de la ECA puede variar según las características demográficas y clínicas de los pacientes. Se ha observado que son más efectivos en individuos jóvenes de raza blanca, mientras que su eficacia se reduce en poblaciones de raza negra y en pacientes mayores. En particular, la hipertensión predominantemente sistólica, que es más común en personas de edad avanzada, puede no responder tan bien a esta clase de medicamentos.
A pesar de que los inhibidores de la ECA pueden no lograr un control óptimo de la presión arterial en aproximadamente el 40 a 50 por ciento de los pacientes cuando se utilizan como monoterapia, su combinación con diuréticos o bloqueadores de los canales de calcio puede potenciar significativamente su efecto antihipertensivo. Esta estrategia de combinación no solo mejora el control de la presión arterial, sino que también puede disminuir la incidencia de efectos secundarios asociados con dosis más altas de un solo medicamento.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se han consolidado como agentes de elección en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo uno que presentan proteinuria significativa o evidencia de disfunción renal. La razón principal de esta elección radica en su capacidad para retardar la progresión hacia la enfermedad renal en estadio terminal, una complicación común y grave en esta población de pacientes.
El mecanismo de acción de los inhibidores de la ECA se centra en su capacidad para inhibir la conversión de angiotensina I a angiotensina II. Este último es un potente vasoconstrictor que, además de aumentar la presión arterial, también ejerce efectos adversos sobre la estructura y función renal. En pacientes con diabetes, especialmente aquellos con proteinuria, la angiotensina II promueve la hipertensión intraglomerular y la fibrosis renal, lo que acelera la progresión de la enfermedad renal. Al reducir la producción de angiotensina II, los inhibidores de la ECA disminuyen la presión dentro de los glomérulos, protegiendo así la función renal y retrasando la aparición de insuficiencia renal.
Asimismo, se ha evidenciado que los inhibidores de la ECA no solo son beneficiosos en individuos con diabetes tipo uno y proteinuria franca, sino que también se les ha extendido esta indicación a personas con diabetes mellitus tipo dos que presentan microalbuminuria, incluso si no cumplen con los criterios habituales para la terapia antihipertensiva. La microalbuminuria, que es un marcador de daño renal y riesgo cardiovascular, es un indicativo temprano de alteraciones en la función renal. El tratamiento con inhibidores de la ECA en esta etapa puede resultar crucial, ya que puede evitar o retrasar la progresión hacia etapas más avanzadas de la enfermedad renal.
Además de su eficacia en la población diabética, los inhibidores de la ECA han mostrado beneficios en la progresión de la enfermedad renal en personas que no tienen diabetes. Esto es relevante, ya que subraya su versatilidad como agentes nefroprotectores, independientemente del contexto diabético. Al atenuar la hipertensión y reducir el daño estructural en los riñones, los inhibidores de la ECA se convierten en una herramienta esencial en la práctica clínica para preservar la función renal.
En el contexto de la insuficiencia cardíaca, los inhibidores de la ECA también son considerados medicamentos de elección, generalmente administrados en combinación con diuréticos y betabloqueantes. En pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, estos fármacos ayudan a aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida al disminuir la carga hemodinámica sobre el corazón. Además, se ha demostrado que estos agentes ofrecen beneficios en términos de supervivencia, lo que los convierte en un componente fundamental en el tratamiento de esta condición.
Incluso en pacientes asintomáticos con fracción de eyección reducida, el uso de inhibidores de la ECA puede ser apropiado, ya que la intervención temprana en esta población puede prevenir la progresión a una insuficiencia cardíaca más grave, disminuyendo así el riesgo de eventos adversos a largo plazo.
Inicio de la terapia
El inicio de la terapia con medicamentos que interfieren con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, requiere un enfoque cuidadoso y sistemático para garantizar la seguridad del paciente. Una de las prácticas más importantes en este contexto es la medición de los niveles séricos de potasio y creatinina antes de iniciar el tratamiento, así como la repetición de estas mediciones entre una y dos semanas después del inicio de la terapia.
La medición inicial de los niveles de potasio es crucial debido a que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y otros fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden provocar hiperpotasemia, una condición caracterizada por niveles elevados de potasio en la sangre. Esta situación puede llevar a complicaciones graves, incluyendo arritmias cardíacas, que pueden ser potencialmente mortales. Por lo tanto, es esencial establecer una línea base de potasio antes de la iniciación del tratamiento.
De igual manera, la medición de la creatinina sérica es fundamental, ya que este biomarcador se utiliza comúnmente para evaluar la función renal. Los medicamentos que interfieren con el sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden causar un aumento en los niveles de creatinina, especialmente durante las primeras fases del tratamiento, debido a su efecto sobre la hemodinámica renal. En algunos casos, la reducción de la presión de perfusión en los glomérulos puede llevar a una elevación temporal de la creatinina. Por lo tanto, es importante contar con un valor de referencia antes de iniciar la terapia.
Una vez comenzado el tratamiento, la repetición de las mediciones de potasio y creatinina en el intervalo de una a dos semanas permite detectar cualquier alteración significativa en estos parámetros. Esta vigilancia es fundamental para identificar de manera temprana la aparición de hiperpotasemia o un aumento desproporcionado de los niveles de creatinina. La detección temprana de estas complicaciones permite la intervención oportuna, como la modificación de la dosis del medicamento, la introducción de diuréticos o el ajuste del manejo clínico según sea necesario.
Es importante mencionar que, en general, los ajustes menores en las dosis de los medicamentos que interfieren con el sistema renina-angiotensina-aldosterona rara vez provocan cambios significativos en los niveles de potasio o creatinina. Esto se debe a que la respuesta del organismo a estos fármacos puede ser relativamente estable una vez que se ha alcanzado un estado de equilibrio. Sin embargo, cualquier ajuste en la dosis debe ser realizado con precaución y siempre teniendo en cuenta los valores de laboratorio previamente mencionados.
Efectos secundarios
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son ampliamente utilizados en el tratamiento de diversas condiciones cardiovasculares, incluyendo la hipertensión y la insuficiencia cardíaca, gracias a su perfil de eficacia y su relativa libertad de efectos secundarios problemáticos en comparación con otras clases de medicamentos antihipertensivos. Sin embargo, es importante reconocer que, aunque su uso es generalmente seguro, pueden presentar efectos secundarios significativos que requieren atención y manejo adecuado.
Uno de los efectos secundarios más relevantes es la hipotensión severa, que puede ocurrir especialmente en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal. Esta condición se caracteriza por un estrechamiento de las arterias que irrigan los riñones, lo que puede resultar en una disminución crítica del flujo sanguíneo renal. La inhibición de la angiotensina II por los inhibidores de la ECA provoca una vasodilatación que puede exacerbar la hipotensión en estos pacientes, llevando a una reducción del flujo sanguíneo renal y potencialmente a un daño renal agudo. Por lo tanto, es fundamental realizar una evaluación cuidadosa de la función renal y de las arterias renales antes de iniciar la terapia con inhibidores de la ECA.
Un aumento en los niveles de creatinina sérica de más del 25 por ciento con respecto a la línea de base puede indicar la presencia de contracción de volumen o enfermedad renovascular, situaciones que generalmente son reversibles con la interrupción del inhibidor de la ECA. Este aumento en la creatinina puede reflejar un deterioro temporal de la función renal relacionado con la disminución de la presión de perfusión glomerular, un fenómeno que puede ser observando en pacientes que comienzan el tratamiento. La monitorización regular de la creatinina y de los electrolitos es, por tanto, esencial para detectar y gestionar este tipo de complicaciones.
La hiperpotasemia es otro efecto secundario que puede desarrollarse en pacientes con enfermedad renal crónica, acidosis tubular renal tipo IV, así como en la población de adultos mayores. La capacidad reducida de los riñones para excretar potasio puede llevar a niveles elevados de este electrolito, lo que puede resultar en complicaciones cardiovasculares serias. Por ello, es vital realizar un seguimiento estrecho de los niveles de potasio en estos grupos de pacientes.
Un efecto secundario común asociado a los inhibidores de la ECA es la tos seca crónica, que se presenta en aproximadamente el diez por ciento o más de los pacientes. Este síntoma es atribuible al aumento de los niveles de bradiquinina, un péptido que promueve la vasodilatación y que puede acumularse debido a la acción del inhibidor de la ECA. La tos puede ser lo suficientemente molesta como para llevar a algunos pacientes a interrumpir el tratamiento, lo que destaca la necesidad de considerar las preferencias del paciente y la tolerabilidad del medicamento.
Las erupciones cutáneas también pueden presentarse como un efecto secundario de los inhibidores de la ECA, aunque suelen ser leves y autolimitadas. Sin embargo, su aparición requiere atención, ya que puede ser un indicativo de una reacción alérgica.
El angioedema, aunque es un efecto secundario raro, es uno de los más peligrosos asociados a los inhibidores de la ECA. Este fenómeno se produce debido a la inhibición de la quininasa, que es responsable de la degradación de la bradiquinina. El angioedema se caracteriza por la inflamación rápida y potencialmente letal de las capas profundas de la piel y los tejidos subcutáneos, especialmente en áreas como la cara, los labios y la lengua, lo que puede comprometer las vías respiratorias y representar una emergencia médica.
Además, es esencial considerar el uso de inhibidores de la ECA en mujeres embarazadas, ya que la exposición durante el segundo y tercer trimestre se ha asociado con una serie de defectos congénitos. La hipotensión inducida por estos medicamentos puede comprometer el flujo sanguíneo renal del feto, lo que conlleva riesgos adicionales para su desarrollo y bienestar. Por lo tanto, el uso de estos agentes durante el embarazo debe ser cuidadosamente evaluado y considerado en función de los riesgos y beneficios.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
Originally posted on 24 de octubre de 2024 @ 12:31 AM
