La intoxicación por cianuro es un fenómeno altamente peligroso y potencialmente letal, asociado con la exposición a compuestos de cianuro, que son sustancias químicas extremadamente tóxicas para los organismos vivos. El cianuro, un agente venenoso de acción rápida, está presente en diversas formas, siendo el cianuro de hidrógeno (gas) uno de los más peligrosos debido a su capacidad para volatilizarse y dispersarse rápidamente en el aire. Esta sustancia no solo se utiliza en entornos industriales y de investigación, sino que también se encuentra de forma natural en ciertas plantas, como en los huesos de los albaricoques y en otras especies relacionadas, que contienen glucósidos cianogénicos.
El cianuro se presenta en múltiples formas químicas, y su toxicidad se deriva de su capacidad para interferir gravemente con los procesos bioquímicos esenciales en las células. Uno de los mecanismos de toxicidad más relevantes del cianuro es su acción sobre la citocromo c oxidasa, una enzima crucial en la cadena de transporte de electrones de la respiración celular. Esta enzima desempeña un papel fundamental en la conversión de oxígeno en energía utilizable dentro de las mitocondrias. Cuando el cianuro se une a esta enzima, bloquea el uso del oxígeno por parte de las células, lo que impide la producción de adenosín trifosfato (ATP), la principal fuente de energía celular. Esto produce una forma de asfixia a nivel celular, dado que, aunque el oxígeno esté disponible en los tejidos, las células no pueden utilizarlo eficazmente para generar energía.
El cianuro puede ser absorbido por el organismo a través de diversas vías, lo que aumenta su peligrosidad. La inhalación del gas cianuro de hidrógeno, comúnmente presente en los incendios, es una de las formas más rápidas de exposición. En estos casos, el gas se mezcla con el aire y, al ser inhalado, llega rápidamente al sistema circulatorio, donde puede generar efectos tóxicos graves en cuestión de minutos. Además, el cianuro puede ser absorbido a través de la piel, lo que aumenta aún más las posibilidades de intoxicación, especialmente en situaciones de contacto directo con soluciones químicas que lo contienen. La ingestión, aunque menos común, también constituye una vía de exposición, especialmente cuando se ingieren productos que contienen cianuro, como ciertos productos químicos industriales o compuestos presentes en algunos alimentos.
Una de las formas de intoxicación por cianuro más conocidas ocurre como consecuencia de la descomposición de compuestos químicos como el nitroprusiato, utilizado en medicina para el manejo de la hipertensión. Cuando este compuesto se descompone, se libera cianuro en forma de iones cianuro, que son altamente tóxicos. La intoxicación por cianuro puede ser particularmente peligrosa cuando se administra a través de infusiones rápidas o en dosis altas, dado que la carga de cianuro en el organismo puede alcanzar niveles peligrosos antes de que se logre intervenir.
Además, el cianuro también puede formarse a través del metabolismo de ciertas sustancias, como la acetonitrila, un disolvente orgánico presente en productos comunes como removedores de pegamento para uñas. La acetonitrila, al ser absorbida en el cuerpo, se metaboliza a través de diversas reacciones bioquímicas, generando como subproducto el cianuro. En estos casos, aunque la exposición pueda ser de menor intensidad comparada con la inhalación de cianuro gaseoso, el riesgo de intoxicación se mantiene, especialmente en situaciones de exposición crónica o accidental.
El tratamiento de la intoxicación por cianuro requiere una intervención inmediata y especializada, debido a la rapidez con la que la sustancia actúa en el organismo. Entre las medidas terapéuticas más comunes se incluyen la administración de antídotos como el nitrito de sodio y el tiosulfato de sodio, que ayudan a neutralizar el cianuro en el organismo y restablecer la capacidad de las células para utilizar el oxígeno. No obstante, la clave en el manejo de esta intoxicación radica en la detección temprana y la administración rápida de tratamiento para evitar daños permanentes o la muerte.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por cianuro se desarrollan con rapidez, y su intensidad depende de la vía de exposición, la dosis recibida y la rapidez con la que se administre tratamiento. En general, el inicio de la toxicidad es casi inmediato en los casos de inhalación del gas cianuro de hidrógeno, ya que este compuesto se absorbe de manera rápida a través de las vías respiratorias, alcanzando en pocos segundos el torrente sanguíneo y afectando con gran celeridad las funciones celulares. En el caso de la ingestión de sales de cianuro o productos cianogénicos, como ciertos frutos o productos químicos industriales, el inicio de los síntomas puede ser más lento, con un retraso que oscila desde algunos minutos hasta varias horas, dependiendo de la cantidad ingerida y de la velocidad con la que el cianuro sea metabolizado y liberado en el organismo.
Las primeras manifestaciones de intoxicación suelen ser sutiles, pero progresan rápidamente a medida que la toxicidad avanza. Entre los síntomas iniciales más comunes se incluyen dolor de cabeza, mareo y náuseas, síntomas que son fácilmente confundibles con afecciones comunes. Sin embargo, a medida que el cianuro interfiere con la capacidad de las células para utilizar oxígeno, la gravedad de la intoxicación aumenta. El dolor abdominal y la sensación de ansiedad se suman a la sintomatología, reflejando la tensión que experimenta el sistema nervioso y los órganos internos, que están luchando por mantenerse funcionales en un entorno donde el oxígeno se vuelve escaso y los mecanismos de respiración celular se ven comprometidos.
A medida que la intoxicación se intensifica, la disfunción de los sistemas orgánicos se hace más evidente. La confusión mental es un síntoma característico, y los pacientes pueden experimentar un deterioro progresivo del estado de alerta, con episodios de desorientación, agitación y pérdida de la capacidad de pensar con claridad. La alteración de las funciones cerebrales es seguida por un episodio de síncope, o pérdida temporal del conocimiento, debido a la insuficiencia de oxígeno en el cerebro. Si la intoxicación sigue sin tratamiento, el paciente puede progresar rápidamente a un estado de shock, caracterizado por una disminución significativa de la presión arterial, un ritmo cardíaco acelerado y una perfusión deficiente de los órganos vitales.
En las fases más avanzadas de la intoxicación, se pueden presentar convulsiones, ya que el cerebro, privado de oxígeno, comienza a experimentar disfunciones eléctricas que conducen a una actividad neuronal anormal. Si no se corrige la hipoxia, el estado de coma puede instaurarse, en el cual el paciente pierde el conocimiento y se vuelve incapaz de responder a estímulos externos. Finalmente, si la intoxicación no es tratada de manera eficaz y urgente, la insuficiencia respiratoria y la falla orgánica progresiva conducen a la muerte, generalmente por asfixia celular generalizada.
Uno de los signos más conocidos, aunque poco confiable en términos diagnósticos, es el olor a «almendras amargas» que puede desprenderse del aliento o el vómito del paciente intoxicado. Este olor es característico de los compuestos de cianuro, pero no siempre está presente y su ausencia no descarta la intoxicación. Es un hallazgo en muchos casos, pero no debe ser utilizado de forma exclusiva para el diagnóstico, dado que su presencia depende de la cantidad de cianuro absorbido y de la variabilidad individual en la producción de los metabolitos volátiles del cianuro.
Un hallazgo interesante y significativo en los casos graves de intoxicación por cianuro es que, a pesar de una saturación venosa de oxígeno que puede ser mayor al 90%, los tejidos del cuerpo no son capaces de utilizar el oxígeno disponible en el torrente sanguíneo. Este fenómeno ocurre porque el cianuro bloquea la citocromo c oxidasa, una enzima esencial para la respiración celular, lo que impide que las células utilicen eficientemente el oxígeno que les llega. Como resultado, aunque la cantidad de oxígeno en la sangre sea aparentemente normal o incluso elevada, los órganos vitales no reciben el suministro adecuado de oxígeno para mantener sus funciones, lo que provoca una disfunción generalizada y un fallo orgánico rápido.
Tratamiento
Las medidas de emergencia y de soporte ante una intoxicación por cianuro son fundamentales para evitar la progresión rápida de la toxicidad y proporcionar tiempo para la administración de un tratamiento adecuado. A continuación, se describen en detalle las medidas iniciales de manejo, seguidas de las opciones de tratamiento específico.
A. Medidas de emergencia y de soporte
- Retirar al paciente de la fuente de exposición:
La primera acción al identificar una posible intoxicación por cianuro es alejar al paciente de la fuente de exposición, ya sea por inhalación de gas de cianuro de hidrógeno, contacto cutáneo o ingestión de productos cianogénicos. Esto es crucial, ya que el cianuro es altamente tóxico y su acción sobre el organismo es casi inmediata. Los rescatistas deben tomar precauciones para evitar su propia exposición, ya que el cianuro es extremadamente peligroso. El uso de equipos de protección personal, como mascarillas, guantes y trajes de protección, es esencial durante el rescate. - En caso de intoxicación por infusión de nitroprusiato:
El nitroprusiato de sodio, utilizado en el tratamiento de la hipertensión grave, puede liberar cianuro como subproducto de su metabolismo. En situaciones de sospecha de intoxicación por cianuro debido a la infusión de este fármaco, es necesario interrumpir o reducir la velocidad de la infusión inmediatamente. La acidosis metabólica y otros signos clínicos típicos de la intoxicación por cianuro suelen desaparecer rápidamente al detener la administración del nitroprusiato. El control de estos parámetros clínicos es una indicación de que la fuente del problema ha sido eliminada. - Tratamiento inicial en caso de ingestión de cianuro:
En caso de intoxicación por cianuro debido a la ingestión de sales de cianuro o productos cianogénicos (como ciertos frutos o productos químicos), se debe administrar carbón activado lo antes posible. Aunque el carbón activado tiene una afinidad relativamente baja por el cianuro, su acción adsorbente puede reducir la cantidad de cianuro disponible para ser absorbido por el sistema digestivo. Las dosis típicas de 60 a 100 g de carbón activadoson suficientes para tratar dosis letales típicas de cianuro ingerido (de 100 a 200 mg). Esta intervención debe realizarse preferentemente dentro de la primera horaposterior a la ingestión, ya que la absorción del cianuro en el tracto gastrointestinal ocurre de manera relativamente rápida.
B. Tratamiento específico
El tratamiento específico para la intoxicación por cianuro debe iniciarse de manera urgente, dado que el cianuro interfiere rápidamente con la utilización de oxígeno a nivel celular, lo que puede llevar a una falla orgánica y la muerte si no se maneja adecuadamente. Existen dos regímenes principales de antídotos que se emplean en el tratamiento de la intoxicación por cianuro:
1. Hidroxocobalamina:
La hidroxocobalamina es uno de los tratamientos más efectivos para la intoxicación por cianuro, ya que se une directamente al cianuro libre en la sangre, formando una complejo cianocobalamina, que es excretado sin toxicidad por los riñones. La hidroxocobalamina es administrada de forma intravenosa a la dosis de 5 g en adultos, mientras que la dosis pediátrica es de 70 mg por kilogramo de peso corporal.
Efectos secundarios y consideraciones:
- La hidroxocobalamina puede causar una coloración rojiza en la piel y los líquidos corporales (orina, sudor, etc.), lo cual es completamente inofensivo pero puede durar varios días.
- Este cambio de color puede interferir con algunas pruebas de laboratorio, como las de creatinina y glucosa, ya que la hidroxocobalamina puede interferir con los métodos cromatográficos empleados para determinar estos parámetros. Es importante tener en cuenta que este efecto no es nocivo, pero debe ser comunicado a los profesionales de salud.
2. Paquete antiguo de antídoto para cianuro:
En algunos contextos, sobre todo en situaciones en las que la hidroxocobalamina no esté disponible, se puede recurrir al tratamiento con el paquete antiguo de antídoto para cianuro, que contiene nitrito de sodio y tiosulfato de sodio. Este tratamiento se basa en dos mecanismos diferentes:
- Nitrito de sodio: El nitrito de sodio se administra para inducir la metahemoglobinemia, que es una condición en la cual una porción de la hemoglobina se convierte en metahemoglobina. La metahemoglobina tiene una mayor afinidad por el cianuro que la hemoglobina normal, lo que permite que el cianuro se una a la metahemoglobina, formando un complejo menos tóxico. La administración intravenosa de una solución al 3% de nitrito de sodio (10 mL) produce este efecto.
- Tiosulfato de sodio: El tiosulfato de sodio actúa como un detoxificante del cianuro, promoviendo la conversión del cianuro en un compuesto mucho menos tóxico denominado tiocianato, que es más fácilmente excretado por los riñones. La solución intravenosa de tiosulfato de sodio al 25% (50 mL) debe administrarse después del nitrito de sodio. La dosis para adultos es de aproximadamente 12,5 g.
Precauciones y efectos secundarios:
- Aunque este tratamiento ha sido utilizado ampliamente, su administración requiere precauciones adicionales. El nitrito de sodio puede inducir hipotensión (presión arterial baja) y puede aumentar los niveles de metahemoglobina a niveles peligrosos, lo que puede comprometer la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre.
- Es necesario un monitoreo cuidadoso durante el tratamiento con este régimen, especialmente en cuanto a los niveles de metahemoglobina y la presión arterial.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
