Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus comprenden una variedad de fármacos que buscan regular los niveles de glucosa en sangre. Estos incluyen insulina, sulfonilureas y otros secretagogos de insulina, inhibidores de la alfa-glucosidasa (como acarbosa y miglitol), biguanidas (como metformina), tiazolidinedionas (como pioglitazona y rosiglitazona), inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), y análogos de péptidos (como pramlintida y exenatida) o potenciadores (como sitagliptina).
De estos fármacos, la insulina y los secretagogos de insulina son los más propensos a inducir hipoglucemia, debido a su acción directa sobre la reducción de los niveles de glucosa en sangre. La insulina, al administrarse en dosis no adecuadas o en un momento inapropiado, puede causar una disminución excesiva de la glucosa en sangre, lo que lleva a episodios de hipoglucemia. Los secretagogos de insulina, por su parte, actúan estimulando la liberación de insulina desde el páncreas, lo que también puede generar un exceso de insulina y, consecuentemente, una caída de los niveles de glucosa sanguínea por debajo de lo normal.
Por otro lado, aunque los fármacos como la metformina, las tiazolidinedionas y los inhibidores de SGLT-2 no están directamente asociados con la inducción de hipoglucemia, pueden provocar otros efectos adversos significativos. La metformina, por ejemplo, se asocia con un riesgo de acidosis láctica, particularmente en pacientes con insuficiencia renal o cuando se produce una sobredosis intencional del fármaco. En situaciones donde la función renal está comprometida, la eliminación de metformina del cuerpo se ve afectada, lo que incrementa la probabilidad de acumulación del fármaco y el consiguiente riesgo de acidosis láctica, una condición potencialmente fatal.
Por su parte, el uso de inhibidores de SGLT-2 ha sido vinculado a casos de cetoacidosis diabética euglucémica. Este tipo de cetoacidosis se caracteriza por una acumulación de cuerpos cetónicos en el organismo, a pesar de que los niveles de glucosa en sangre no se encuentren significativamente elevados. Este fenómeno es particularmente preocupante porque la cetoacidosis puede desarrollarse sin los típicos signos previos de hiperglucemia, lo que puede dificultar su diagnóstico temprano.
Manifestaciones clínicas
La hipoglucemia es una complicación frecuente asociada con el tratamiento de la diabetes mediante medicamentos hipoglucemiantes, particularmente aquellos que aumentan la secreción de insulina, como la insulina exógena o las sulfonilureas. Los hallazgos clínicos relacionados con la hipoglucemia pueden variar en función del tipo de medicamento utilizado y las características de la administración, y los episodios pueden presentarse de manera rápida o retrasada.
En el caso de la insulina de acción corta, la hipoglucemia suele ocurrir rápidamente después de la inyección, dado que la insulina actúa de forma inmediata para reducir los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, si se ha administrado una cantidad considerable de insulina en un solo lugar, como una única inyección en una zona limitada del cuerpo, puede producirse un efecto denominado «depósito». Este fenómeno ocurre cuando la insulina se libera de manera más lenta y prolongada desde el sitio de inyección, lo que provoca que la acción hipoglucemiante se extienda en el tiempo. Esto puede dar lugar a una hipoglucemia tardía, que se manifiesta varias horas después de la administración, y puede durar más tiempo debido a la liberación sostenida de insulina en el torrente sanguíneo.
Por otro lado, la hipoglucemia inducida por sulfonilureas, medicamentos que estimulan la secreción de insulina del páncreas, también tiende a aparecer en un período relativamente corto, generalmente dentro de las primeras horas posteriores a la ingestión del fármaco. Sin embargo, la intensidad y el momento de la hipoglucemia pueden verse influenciados por otros factores, como la ingesta de alimentos o líquidos que contienen glucosa. Si el paciente ha consumido alimentos o líquidos con glucosa, esto puede retrasar el inicio de la hipoglucemia, ya que la absorción de glucosa en el tracto gastrointestinal puede mantener temporalmente los niveles de glucosa en sangre dentro de rangos normales. No obstante, incluso con la presencia de alimentos en el sistema, el efecto de la sulfonilurea puede superar la cantidad de glucosa disponible y generar una caída pronunciada de los niveles de glucosa en sangre varias horas después de la administración del fármaco.
Tratamiento
El tratamiento de la hipoglucemia varía en función de la gravedad del episodio y de la capacidad del paciente para tragar y mantener la seguridad en la ingestión de líquidos o alimentos. A continuación, se describen los enfoques terapéuticos para manejar la hipoglucemia de forma segura y eficaz.
Tratamiento inicial: administración de glucosa
Cuando se detecta hipoglucemia leve o moderada, el tratamiento inicial consiste en administrar alimentos o líquidos que contengan carbohidratos o azúcar, preferentemente en forma de glucosa, ya que es la fuente más rápida y eficiente para elevar los niveles de glucosa en sangre. Esto puede incluir:
- Azúcar de mesa (sacarosa) disuelta en agua.
- Jugo de frutas que contenga glucosa.
- Caramelos que proporcionen un rápido incremento de glucosa.
- Bebidas isotónicas que contienen carbohidratos simples.
La cantidad recomendada es de aproximadamente 15 a 20 gramos de glucosa o carbohidratos de rápida absorción. Después de la administración, es importante observar cómo responde el paciente para evitar un posible rebote de la hipoglucemia, y se debe realizar un control de glucosa para asegurarse de que los niveles se mantengan dentro de un rango seguro.
Si el paciente no puede tragar de manera segura debido a la gravedad de la hipoglucemia (por ejemplo, pérdida de conciencia o de reflejos protectores), se debe administrar glucosa por vía intravenosa. En este caso, se utiliza una solución de dextrosa al 50% (D50W), administrando 50 mL intravenosos, lo que proporciona 25 gramos de glucosa. Esta dosis suele ser suficiente para restaurar rápidamente los niveles de glucosa en sangre, pero si la hipoglucemia persiste o los síntomas no mejoran, puede ser necesario repetir la dosis.
Una vez estabilizados los niveles de glucosa en sangre, se debe continuar con una infusión de líquidos intravenosos que contengan glucosa, como Dextrosa al 5% (D5W) o Dextrosa al 10% (D10W). Esto tiene como objetivo mantener una glucosa sanguínea superior a 70–80 mg/dL para evitar recaídas en hipoglucemia, particularmente en los pacientes que aún podrían tener una absorción lenta o deficiente de glucosa.
Tratamiento de la hipoglucemia severa
En casos más graves de hipoglucemia, como en pacientes que han perdido el conocimiento o que presentan alteraciones significativas en su estado de alerta, se debe administrar de forma inmediata la solución de D50W intravenosa. Si la hipoglucemia es severa y los niveles de glucosa no se estabilizan después de la primera dosis, se puede repetir la infusión, siempre controlando de cerca los niveles de glucosa en sangre.
Hipoglucemia por sulfonilureas e inhibidores de la insulina
Cuando la hipoglucemia es provocada por sulfonilureas o fármacos relacionados con los secretagogos de insulina, el tratamiento se vuelve más específico, dado que la hipoglucemia en estos casos se debe a una estimulación continua de la secreción de insulina desde el páncreas, lo que puede resultar en una hipoglucemia prolongada o recurrente.
Una opción terapéutica en estos casos es el uso de octreotido, un análogo sintético de la somatostatina. El octreotido actúa bloqueando la liberación de insulina desde el páncreas, lo que ayuda a reducir la producción de insulina endógena y prevenir la hipoglucemia recurrente, especialmente cuando los niveles de glucosa en sangre se controlan mediante la administración de dextrosa. La dosis recomendada es 50–100 microgramos de octreotido subcutáneamente, administrada cada 6–12 horas. Esta intervención puede ser especialmente útil para evitar la hipoglucemia rebote que podría producirse tras un tratamiento excesivo con dextrosa.
Observación y hospitalización
La hospitalización es necesaria para todos los pacientes que presenten hipoglucemia sintomática después de una sobredosis de sulfonilureas, debido a que el riesgo de hipoglucemia recurrente es alto en las primeras horas. En estos pacientes, se recomienda una observación continua para monitorear sus niveles de glucosa y detectar cualquier signo de empeoramiento.
Por otro lado, los pacientes que presentan una sobredosis asintomática de sulfonilureas deben ser observados por al menos 12 horas para garantizar que no se produzcan episodios de hipoglucemia tardíos. Aunque estos pacientes no presenten síntomas inmediatos, su riesgo de complicaciones sigue siendo significativo.
Consideración de la hemodiálisis
En el caso de sobredosis de metformina, especialmente cuando se acompaña de acidosis láctica severa, el tratamiento se debe enfocar en corregir tanto la acidosis como la intoxicación por metformina. Si la acidosis láctica es grave (con niveles de lactato superiores a 20 mmol/L o un pH sanguíneo inferior a 7.0), se debe considerar el uso de hemodiálisis. La hemodiálisis es eficaz en la eliminación rápida de metformina del cuerpo, lo que puede ayudar a revertir la acidosis láctica y prevenir complicaciones adicionales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Baumgartner K et al. Toxicology of medications for diabetes mellitus. Crit Care Clin. 2021;37:577. [PMID: 34053707]
