Linfadenitis micobacteriana tuberculosa y no tuberculosa

por Homo medicus · 2 de julio de 2024

Las masas granulomatosas en el cuello son formaciones poco frecuentes, a menos que estén asociadas con factores de riesgo específicos que predispongan a exposiciones infecciosas particulares o enfermedades granulomatosas hereditarias o autoinmunes.

Los granulomas son estructuras patológicas compuestas por células inflamatorias especializadas, como los macrófagos, que rodean y encapsulan agentes infecciosos o materiales extraños que el cuerpo no puede eliminar completamente. Estas masas granulomatosas pueden surgir como respuesta a diversas condiciones, como infecciones crónicas, exposiciones a agentes infecciosos específicos o enfermedades autoinmunes.

En el contexto específico de las masas granulomatosas en el cuello, la linfadenitis micobacteriana es una causa significativa. Esta condición implica la inflamación de los ganglios linfáticos debido a infecciones por micobacterias, siendo Mycobacterium tuberculosis y, en menor frecuencia, otras especies del complejo Mycobacterium avium, las causantes más comunes. La incidencia de la linfadenitis micobacteriana ha mostrado un aumento tanto en individuos inmunocomprometidos como inmunocompetentes.

Los individuos inmunocomprometidos, como aquellos con VIH/sida o que reciben terapia inmunosupresora, tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar linfadenitis micobacteriana debido a la disminución de la respuesta inmune frente a las micobacterias. Por otro lado, incluso en individuos inmunocompetentes, la linfadenitis micobacteriana puede ocurrir debido a la exposición a micobacterias ambientales o por contacto directo con personas infectadas.

Es importante destacar que otras condiciones granulomatosas, como la sarcoidosis o las enfermedades granulomatosas autoinmunes, también pueden presentarse con masas granulomatosas en el cuello. Estas enfermedades se caracterizan por una respuesta inmune anormal que conduce a la formación de granulomas en varios órganos, incluidos los ganglios linfáticos del cuello.

Manifestaciones clínicas

La enfermedad granulomatosa en el cuello generalmente se presenta en forma de nódulos simples o agrupados. Estos nódulos son típicamente una manifestación de procesos inflamatorios que involucran los ganglios linfáticos cervicales. Entre las causas comunes se incluyen infecciones bacterianas, virales, micobacterianas y, en algunos casos, enfermedades autoinmunes como la sarcoidosis.

En las adenitis micobacterianas, estas son causadas principalmente por Mycobacterium tuberculosis y, en menor medida, por otras especies como Mycobacterium avium. La presentación clásica de la adenitis micobacteriana puede incluir la formación de nódulos en los ganglios linfáticos cervicales, que pueden ser simples o agrupados. Estos nódulos suelen ser indoloros y pueden persistir durante un período prolongado.

En casos menos frecuentes y más avanzados de adenitis micobacteriana, especialmente con micobacterias atípicas, puede ocurrir una extensión hacia la piel cercana. Esto puede dar lugar a la formación de fistulas cutáneas que drenan material purulento o caseoso, un fenómeno conocido como escrófula. Sin embargo, esta presentación más avanzada y externa de la enfermedad es hoy en día menos común debido a diagnósticos más tempranos y tratamientos efectivos con antibióticos.

La escrófula históricamente se ha asociado con Mycobacterium tuberculosis y ha sido mencionada en la literatura médica durante siglos. Antes del desarrollo de tratamientos efectivos, esta forma avanzada de presentación de la adenitis micobacteriana era más prevalente. En la actualidad, con el acceso a diagnósticos rápidos y terapias antimicobacterianas adecuadas, la mayoría de los casos se identifican y manejan antes de que progresen a esta etapa complicada.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de masas granulomatosas en el cuello puede incluir varias condiciones importantes, entre las que se encuentran:

Adenitis micobacteriana: Como se mencionó anteriormente, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium. Se caracteriza por la formación de nódulos indoloros en los ganglios linfáticos cervicales y puede ser más común en individuos inmunocomprometidos.
Sarcoidosis: Esta es una enfermedad granulomatosa sistémica de etiología desconocida que puede afectar múltiples órganos, incluidos los ganglios linfáticos. En la sarcoidosis, los granulomas se forman como resultado de una respuesta inmune anormal. Los ganglios linfáticos cervicales pueden agrandarse y volverse palpables, aunque típicamente son indoloros.
Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae): Esta es una infección bacteriana causada por la bacteria Bartonella henselae, que suele transmitirse a través de arañazos o mordeduras de gatos infectados. La enfermedad por arañazo de gato puede provocar linfadenopatía regional, especialmente en el sitio de la inoculación inicial (generalmente cerca del lugar del arañazo). Los ganglios linfáticos afectados suelen ser únicos y tienden a ser sensibles y dolorosos.

Otros diagnósticos diferenciales menos comunes podrían incluir infecciones por hongos, como la criptococosis o la histoplasmosis, así como enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Wegener o la granulomatosis con poliangitis.

El diagnóstico diferencial se basa en la historia clínica completa, los hallazgos físicos, los estudios de imagen (como ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética) y a menudo en la biopsia de los ganglios linfáticos para examinar los tejidos bajo microscopio y realizar estudios microbiológicos y de patología.

Es crucial realizar un diagnóstico preciso para guiar el tratamiento adecuado, ya que las estrategias terapéuticas pueden variar significativamente según la causa subyacente de las masas granulomatosas en el cuello.

Exámenes complementarios

La biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) es comúnmente utilizada como el primer enfoque diagnóstico para evaluar masas granulomatosas en el cuello. Este procedimiento permite obtener muestras de células y tejido de los ganglios linfáticos afectados para su análisis. Aunque la FNA es generalmente sensible (aproximadamente 88%), su especificidad es relativamente baja (49%). Esto significa que mientras puede detectar la presencia de células y proporcionar pistas diagnósticas preliminares, a menudo se requieren estudios adicionales para confirmar la naturaleza exacta de la enfermedad subyacente.

Durante el procedimiento de FNA, se pueden realizar varias pruebas diagnósticas:

Citología: Examinar las células obtenidas bajo microscopio para detectar características específicas de diferentes enfermedades, como células gigantes multinucleadas en el caso de la tuberculosis.
Tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR): Esta técnica se utiliza para identificar la presencia de micobacterias, especialmente Mycobacterium tuberculosis, que pueden aparecer como bacilos en las muestras.
Cultivo de micobacterias: Se realiza para cultivar y crecer bacterias presentes en la muestra, lo que permite identificar la especie y realizar pruebas de sensibilidad a los antibióticos.
PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa): Esta técnica molecular es altamente sensible y específica para detectar material genético específico de micobacterias, incluso cuando otros métodos no han sido diagnósticos. Es particularmente útil cuando la sospecha clínica de tuberculosis es alta pero los métodos convencionales no han sido concluyentes.

A pesar de la utilidad de la FNA, en algunos casos puede ser necesario realizar una biopsia excisional, donde se extrae completamente el ganglio linfático afectado. La biopsia excisional proporciona un tejido más amplio para un examen histopatológico detallado, lo que puede ser crucial para confirmar el diagnóstico, especialmente en situaciones donde los resultados de la FNA no son concluyentes.

Tratamiento

El tratamiento de la infección por tuberculosis que afecta los ganglios linfáticos (linfadenopatía tuberculosa) generalmente implica una terapia antimicrobiana prolongada y específica. Para la tuberculosis ganglionar, se recomienda un régimen estándar que incluye:

Fase inicial (intensiva):
- Isoniazida (H)
- Rifampicina (R)
- Pirazinamida (Z)
- Etambutol (E)
Este régimen se administra durante 2 meses para erradicar las bacterias activas y reducir la carga bacteriana inicial de manera efectiva.
Fase de continuación (sostenida):
- Isoniazida (H)
- Rifampicina (R)
Después de la fase inicial, se continúa con isoniazida y rifampicina durante un período adicional de 4 meses para prevenir la recurrencia de la enfermedad.

La duración total del tratamiento es de 6 meses en total para la tuberculosis ganglionar, a menos que existan complicaciones o condiciones específicas que requieran un manejo prolongado.

En el caso de infecciones atípicas de los ganglios linfáticos, que pueden ser causadas por micobacterias no tuberculosas u otros patógenos, el tratamiento depende de los resultados del cultivo y de la sensibilidad a los antibióticos. Los antibióticos que suelen ser efectivos incluyen isoniazida, rifampicina, y en algunos casos, etambutol. El tratamiento suele durar al menos 6 meses y puede extenderse dependiendo de la respuesta clínica y microbiológica.

En algunos casos, especialmente cuando hay resistencia a los medicamentos o complicaciones como la formación de fístulas crónicas de drenaje, se puede considerar la extirpación quirúrgica de los ganglios afectados. Sin embargo, esta opción debe ser cuidadosamente evaluada por especialistas, ya que la cirugía conlleva riesgos y puede tener implicaciones significativas en términos de recuperación y manejo postoperatorio.

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