Manejo paliativo de pacientes con delirio

El manejo paliativo del delirio en pacientes gravemente enfermos es crucial debido a la naturaleza angustiante y potencialmente incapacitante de esta condición. El delirio se caracteriza por fluctuaciones en el nivel de conciencia y cognición, manifestándose con interpretaciones erróneas, ilusiones, alucinaciones, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, trastornos psicomotores y cambios en el estado de ánimo. Es común en pacientes en estado crítico y puede presentarse como delirio hiperactivo, hipoactivo o mixto, con el delirio hiperactivo, también conocido como agitación terminal, siendo especialmente angustiante para los pacientes y sus familias.

El delirio en pacientes con enfermedades graves puede tener múltiples causas, algunas de las cuales son reversibles. Entre las causas comunes se incluyen problemas médicos como retención urinaria, estreñimiento, efectos secundarios de medicamentos anticolinérgicos, dolor y trastornos del sueño. Es esencial abordar estas causas potencialmente reversibles cuando se identifican, ya que su corrección puede ayudar a mitigar o incluso resolver el delirio.

La hidratación es un tema importante en el manejo del delirio, pero hay cierta controversia sobre su impacto. Aunque la deshidratación puede ser un factor contribuyente al delirio, especialmente en pacientes gravemente enfermos, no hay evidencia sólida que demuestre que la hidratación agresiva siempre alivie el delirio. Por lo tanto, el manejo de la hidratación debe ser individualizado y basado en la evaluación cuidadosa de cada paciente, considerando otros factores clínicos relevantes.

Además de abordar las causas reversibles y manejar adecuadamente la hidratación, el tratamiento del delirio en el contexto del manejo paliativo implica también medidas farmacológicas y no farmacológicas. Los medicamentos antipsicóticos pueden ser útiles en el control de los síntomas del delirio, pero deben usarse con precaución debido al riesgo de efectos secundarios, especialmente en pacientes ancianos y frágiles. Las intervenciones no farmacológicas, como la orientación ambiental, la promoción del sueño adecuado y el apoyo emocional, también son componentes importantes del manejo integral del delirio en pacientes en cuidados paliativos.

Manejo

Las medidas no farmacológicas juegan un papel fundamental en el tratamiento del delirio debido a su enfoque en abordar los factores ambientales y psicosociales que pueden contribuir a la aparición y exacerbación de esta condición. La modificación del entorno para crear un ambiente tranquilo y seguro es crucial para minimizar la estimulación excesiva que puede desencadenar o empeorar el delirio. Asegurar una clara distinción entre el día y la noche ayuda a mantener un ritmo circadiano saludable, lo que puede mejorar la calidad del sueño y reducir la confusión asociada con el delirio. Además, tranquilizar y reorientar frecuentemente a los pacientes sobre su ubicación y situación puede ayudar a reducir la ansiedad y la desorientación que a menudo acompañan al delirio.

El ramelteon, un agonista de la melatonina, ha surgido como una opción terapéutica prometedora en la prevención del delirio en pacientes gravemente enfermos y mayores hospitalizados. Su capacidad para regular el ciclo sueño-vigilia puede ayudar a estabilizar los patrones de sueño y reducir la incidencia de delirio en estos grupos de pacientes vulnerables.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que los agentes neurolépticos, como la risperidona y el haloperidol, pueden no ser la mejor opción para el tratamiento del delirio debido a los posibles efectos adversos y el riesgo de aumento de la mortalidad, como lo sugieren algunos estudios. Por lo tanto, se recomienda precaución en su uso y generalmente se reservan para casos de delirio agitado grave donde existe un riesgo significativo para la seguridad del paciente o la calidad de vida.

Cuando se emplean neurolépticos para sedar levemente al paciente, se prefiere el uso de agentes con menos efectos secundarios, como la quetiapina o el haloperidol, en dosis bajas y con una monitorización cuidadosa de la respuesta del paciente. Además, se debe considerar el uso de benzodiacepinas solo en situaciones donde se necesita una sedación más profunda para aliviar el sufrimiento del paciente, especialmente cerca del final de la vida. Sin embargo, se debe tener precaución con su uso debido al riesgo de empeorar el delirio y otros efectos adversos, y se prefiere el uso de otras opciones farmacológicas como el midazolam o los barbitúricos cuando sea posible.

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