El mesotelioma es un tumor primario que se origina en las membranas serosas que recubren ciertos órganos del cuerpo. En aproximadamente el ochenta por ciento de los casos, este cáncer se desarrolla en la pleura, que es la fina capa que cubre los pulmones y la cavidad torácica, mientras que en el veinte por ciento restante se presenta en el peritoneo, la membrana que recubre la cavidad abdominal y los órganos internos. Numerosos estudios científicos han establecido una relación clara y directa entre la aparición del mesotelioma maligno pleural y la exposición al asbesto, un mineral fibroso ampliamente utilizado en diversas industrias durante gran parte del siglo XX.
Se ha observado que los trabajadores que han estado expuestos al asbesto tienen un riesgo acumulativo a lo largo de su vida de hasta un diez por ciento de desarrollar mesotelioma pleural maligno, lo que representa un riesgo significativamente elevado comparado con la población general. Este tipo de cáncer se caracteriza por un periodo de latencia muy prolongado, ya que pueden transcurrir entre veinte y cuarenta años desde la exposición inicial al asbesto hasta la manifestación clínica de los síntomas.
Para un diagnóstico adecuado, es fundamental que el médico indague detalladamente sobre antecedentes laborales y posibles exposiciones al asbesto. Es importante considerar ocupaciones como la minería, el procesamiento y la manufactura del mineral, trabajos en astilleros, la instalación de materiales aislantes, la fabricación y manipulación de forros de frenos, la construcción y demolición de edificios, así como el manejo de techumbres y otros productos que contienen asbesto, tales como tuberías, textiles, pinturas, baldosas, empaques y paneles. Esta información es crucial para establecer una relación causal y orientar tanto el diagnóstico como el manejo clínico del paciente.
Manifestaciones clínicas
El mesotelioma maligno suele presentar un cuadro clínico que se desarrolla de manera progresiva y sutil, lo que dificulta su identificación temprana. El tiempo promedio que transcurre desde la aparición de los primeros síntomas hasta el momento en que se realiza el diagnóstico suele ser de aproximadamente dos a tres meses. En países occidentales, la edad mediana en la que se diagnostica esta enfermedad se sitúa entre los setenta y dos y los setenta y cuatro años, reflejando su mayor incidencia en personas de edad avanzada, generalmente con una historia prolongada de exposición a factores de riesgo.
Los síntomas iniciales son poco específicos y pueden manifestarse de forma gradual, con la dificultad respiratoria como uno de los signos predominantes, la cual suele intensificarse con el tiempo y limitar la capacidad funcional del paciente. Además, es común que el paciente experimente dolor torácico que no está asociado a inflamación de la pleura, lo que se describe como dolor no pleurítico. Otro síntoma frecuente es la pérdida de peso inexplicada, que refleja el impacto sistémico de la enfermedad y la respuesta inflamatoria crónica que se genera.
En la exploración física, el médico puede detectar signos que orientan hacia una afectación pleural significativa. Entre ellos, la percusión del tórax puede revelar una zona de matidez debido a la presencia de líquido o masa tumoral que impide la transmisión normal del sonido. Asimismo, la auscultación pulmonar suele mostrar una reducción de los ruidos respiratorios en las áreas afectadas, lo que indica un compromiso ventilatorio local. En ciertos casos, también se observa una deformidad en las puntas de los dedos conocida como acropaquia o “hipocratismo digital”, la cual es un signo indirecto de enfermedades pulmonares crónicas y puede acompañar al mesotelioma. Estos hallazgos clínicos, combinados con la historia de exposición y los síntomas reportados, son fundamentales para orientar el proceso diagnóstico y el manejo adecuado del paciente.
Exámenes diagnósticos
El líquido pleural en los casos de mesotelioma maligno suele presentar características propias de un exudado, es decir, contiene un elevado contenido proteico y celular que refleja la inflamación o el daño tisular subyacente. Frecuentemente, este líquido muestra un aspecto hemorrágico debido a la invasión tumoral y la fragilidad vascular en la pleura afectada. A pesar de que el análisis citológico del líquido pleural es un procedimiento comúnmente realizado, en muchas ocasiones los resultados resultan negativos, ya que la presencia de células malignas en el líquido puede ser escasa o difícil de detectar mediante estas técnicas convencionales.
Para lograr un diagnóstico definitivo, generalmente es necesario realizar una biopsia pleural mediante cirugía videoasistida por toracoscopia (VATS, por sus siglas en inglés), procedimiento que permite obtener una muestra tisular adecuada para el análisis histológico. El mesotelioma pleural maligno se clasifica en tres variantes histológicas principales: la variante epitelial, que representa entre el cincuenta y el sesenta por ciento de los casos y se caracteriza por células que recuerdan a las epiteliales normales; la variante sarcomatoide, que constituye aproximadamente el diez por ciento y presenta características más agresivas y fusiformes; y la variante biphasic, que combina elementos de ambas y se observa en un treinta a cuarenta por ciento de los pacientes.
Dado que el diagnóstico diferencial con procesos benignos inflamatorios y con adenocarcinomas metastásicos puede ser especialmente complejo, el uso de técnicas inmunohistoquímicas es fundamental para confirmar la naturaleza maligna y el origen pleural del tumor. Estas pruebas permiten identificar marcadores específicos que distinguen al mesotelioma de otras patologías con características similares.
Desde el punto de vista radiológico, las alteraciones típicas incluyen un engrosamiento pleural nodular, irregular y unilateral, acompañado de diversos grados de derrame pleural también unilateral. La mayoría de los pacientes presentan afectación en el lado derecho, con aproximadamente un sesenta por ciento de los casos, mientras que la enfermedad bilateral es poco frecuente, observándose en solo un cinco por ciento. Las tomografías computarizadas son esenciales para evaluar la extensión de la enfermedad pleural y planificar el tratamiento. Además, la tomografía por emisión de positrones combinada con la tomografía computarizada (PET-CT) se utiliza para diferenciar con mayor precisión entre procesos benignos y malignos, mejorar la estadificación tumoral y seleccionar a los pacientes que podrían beneficiarse de intervenciones quirúrgicas más agresivas.
Complicaciones
El mesotelioma pleural maligno es una neoplasia de evolución rápida y agresiva, caracterizada por su capacidad para extenderse a lo largo de la superficie pleural y comprometer estructuras adyacentes en el tórax. A medida que el tumor avanza, invade de forma progresiva el pericardio, que es la membrana que envuelve el corazón, el mediastino, que es el espacio central entre los pulmones donde se localizan órganos vitales como el corazón y los grandes vasos, así como la pleura del lado opuesto, lo que refleja un patrón de diseminación local y regional que complica significativamente el pronóstico.
Con el tiempo, esta expansión tumoral puede trascender los límites torácicos, alcanzando los ganglios linfáticos abdominales y órganos situados en esta cavidad, lo que evidencia una enfermedad sistémica avanzada. Clínicamente, los pacientes suelen presentar un aumento progresivo del dolor torácico, el cual se intensifica conforme el tumor infiltra las estructuras nerviosas y tisulares circundantes. De igual manera, la disnea se vuelve cada vez más marcada debido a la afectación pulmonar y al derrame pleural que limita la capacidad respiratoria.
La invasión local puede comprometer diversas estructuras vitales dentro del tórax, originando complicaciones graves. Por ejemplo, la compresión o infiltración de la vena cava superior puede dar lugar al síndrome de vena cava superior, que se manifiesta con hinchazón en la cabeza, el cuello y los brazos, además de dificultades respiratorias. La afectación del nervio laríngeo recurrente puede provocar disfonía o ronquera. Si el tumor invade el plexo simpático cervical, puede desencadenar el síndrome de Horner, caracterizado por ptosis palpebral, miosis y anhidrosis en un lado de la cara. Asimismo, la infiltración del corazón o del sistema de conducción eléctrica puede producir arritmias cardíacas, y la afectación del esófago o estructuras mediastínicas puede ocasionar dificultad para tragar o disfagia. Estas complicaciones reflejan la gravedad y el impacto multidimensional del mesotelioma en la función orgánica y la calidad de vida del paciente.
Tratamiento
El tratamiento del mesotelioma pleural maligno se basa principalmente en el uso combinado de quimioterapia e inmunoterapia, que constituyen las modalidades terapéuticas fundamentales para el control de la enfermedad. La cirugía con fines citoreductores puede integrarse dentro de un enfoque multimodal solo en aquellos casos en los que la enfermedad está localizada y es factible realizar una resección quirúrgica macroscópicamente completa. Sin embargo, el método quirúrgico óptimo para estos pacientes sigue siendo objeto de debate dentro de la comunidad médica debido a las complejidades inherentes y a la heterogeneidad de la presentación clínica.
Cuando la enfermedad se limita a una región específica, las opciones quirúrgicas incluyen la pleurectomía con decorticación, que consiste en la remoción quirúrgica de la pleura y el pericardio desde el vértice pulmonar hasta el diafragma, con el objetivo de liberar el pulmón afectado y eliminar el tejido tumoral visible. Otra alternativa más radical es la neumonectomía extrapleural, que implica la extirpación completa del pulmón del lado afectado junto con la pleura parietal y visceral, el pericardio y la mayor parte del hemidiafragma, procedimiento reservado para casos seleccionados debido a su alta complejidad y riesgo quirúrgico.
No obstante, la resección quirúrgica por sí sola no es suficiente para controlar la enfermedad, por lo que se recomienda incorporar quimioterapia, radioterapia o ambas, en un esquema multimodal con el fin de mejorar los resultados clínicos. En pacientes con enfermedad avanzada que no es susceptible de resección, la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control inmunológico, como nivolumab e ipilimumab, se ha convertido en una opción terapéutica de primera línea. Este tratamiento ha demostrado aumentar la supervivencia global mediana hasta aproximadamente dieciocho meses, superando a la quimioterapia convencional, que se asocia a una mediana de supervivencia cercana a los catorce meses. Como alternativa, la quimioterapia basada en agentes como cisplatino o carboplatino combinados con pemetrexed continúa siendo una opción válida y utilizada ampliamente en el manejo del mesotelioma. Estas estrategias terapéuticas buscan no solo prolongar la vida sino también mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
Pronóstico
El pronóstico del mesotelioma pleural maligno suele ser desfavorable debido a la naturaleza agresiva de la enfermedad y su rápida progresión. La mayoría de los pacientes fallecen como consecuencia de insuficiencia respiratoria, que se produce por la destrucción progresiva del tejido pulmonar y la invasión local de estructuras torácicas vitales. Además, las complicaciones derivadas de la extensión tumoral regional, como el compromiso del mediastino, el pericardio y la pleura contralateral, contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad asociadas.
El tiempo medio de supervivencia desde el momento del diagnóstico oscila entre siete y dieciocho meses, dependiendo de múltiples factores relacionados con la extensión de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y las características individuales del paciente. La supervivencia a cinco años es extremadamente baja, alcanzando únicamente entre el cinco y el doce por ciento, lo que refleja la dificultad para controlar esta neoplasia de manera efectiva a largo plazo.
Los tumores con predominancia de células sarcomatoides presentan un comportamiento biológico más agresivo y una mayor resistencia a los tratamientos disponibles, lo que se traduce en un pronóstico más adverso. En estos casos, la mediana de supervivencia es inferior a un año, marcando una diferencia significativa con las formas epiteliales, que tienden a responder mejor a las intervenciones terapéuticas.
Diversos factores pronósticos negativos han sido identificados y están asociados con una evolución clínica más desfavorable. Entre ellos se encuentran un estado funcional general deteriorado, que refleja la capacidad limitada del paciente para tolerar la enfermedad y los tratamientos; la histología no epitelial, que incluye variantes sarcomatoides y biphasic; el sexo masculino, que ha mostrado correlación con peores resultados; la afectación ganglionar, que indica diseminación regional avanzada; y parámetros analíticos como niveles elevados de lactato deshidrogenasa, un marcador de daño tisular y actividad tumoral intensa; leucocitosis; anemia; y trombocitosis, que reflejan un estado inflamatorio sistémico y alteraciones hematológicas relacionadas con el cáncer. La combinación de estos elementos permite a los clínicos establecer un perfil pronóstico más preciso, facilitando la toma de decisiones en cuanto a estrategias terapéuticas y manejo integral del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Baas P et al. First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021;397:375. [PMID: 33485464]
- Fennel DA et al; CONFIRM trial investigators. Nivolumab versus placebo in patients with relapsed malignant mesothelioma (CONFIRM): a multicentre, double-blind, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22:1530. [PMID: 34656227]
- Popat S et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022;33:129. [PMID: 34861373]
