La fisiopatología de la migraña probablemente se relaciona con una disfunción neuronal en el sistema trigeminal, un sistema nervioso sensorial clave en la transmisión de la información relacionada con el dolor. En este contexto, la alteración neuronal desencadena la liberación de neuropéptidos vasoactivos, siendo uno de los más relevantes el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Este péptido desempeña un papel crucial en la mediación de la inflamación neurogénica, que se refiere a una respuesta inflamatoria en los vasos sanguíneos y tejidos cercanos al sistema nervioso, originada por la activación de las fibras sensoriales del nervio trigémino. La inflamación neurogénica y la posterior sensibilización de las estructuras nerviosas son fenómenos que contribuyen al dolor intenso y pulsátil característico de la migraña. Además, la liberación de CGRP y otros mediadores vasoactivos puede alterar la regulación del tono vascular, lo que podría estar vinculado a la dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales y la aparición del dolor de cabeza.
En cuanto a la aura migrañosa, se ha propuesto que su origen radica en un fenómeno conocido como depresión cortical propagada, una ola de despolarización neuronal y glial que se desplaza lentamente a través de la corteza cerebral. Este evento de despolarización se asocia con una disminución en la actividad neuronal en las regiones corticales involucradas, lo que da lugar a los síntomas visuales típicos de la migraña, como destellos de luz o pérdida temporal de la visión, especialmente en el área occipital del cerebro. El fenómeno de la depresión cortical propagada puede ser responsable de los síntomas clínicos de la aura, ya que afecta regiones específicas del cerebro relacionadas con las percepciones sensoriales, como la visión, y puede correlacionarse con el momento en que se inicia el dolor de cabeza.
Por otro lado, la migraña sigue un patrón de herencia complejo y poligénico, lo que implica que varios genes diferentes pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad. Esto sugiere que factores genéticos y ambientales interactúan para aumentar la susceptibilidad a sufrir migrañas. En algunos casos, se observa un patrón de herencia autosómica dominante, lo que significa que una persona que hereda el gen mutado de uno de sus padres tiene una alta probabilidad de desarrollar migraña. Un ejemplo de esto es la migraña hemipléjica familiar, una forma rara y grave de migraña en la que las personas experimentan debilidad lateralizada, es decir, parálisis temporal de un lado del cuerpo, como parte de su aura. En este tipo de migraña, los ataques de debilidad muscular representan un fenómeno adicional que ocurre antes del dolor de cabeza, lo que distingue a esta forma clínica de otras variantes más comunes de migraña.
Manifestaciones clínicas
El dolor de cabeza típico de la migraña se caracteriza por ser unilateral y pulsátil, y suele presentarse de manera episódica, con su inicio en la adolescencia o en la vida temprana adulta. Aunque la mayoría de los episodios siguen este patrón clínico clásico, en muchos casos, los dolores de cabeza no se ajustan estrictamente a estas características, aunque los síntomas asociados y la respuesta a los medicamentos antimigrañosos sugieren una base patofisiológica común. En este sentido más amplio, los dolores de cabeza migrañosos pueden ser laterales o generalizados, de tipo sordo o pulsátil, y en ocasiones se acompañan de síntomas como anorexia, náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia, alteraciones cognitivas y visión borrosa. Estos episodios suelen desarrollarse de manera gradual y pueden durar varias horas o incluso más tiempo.
Con frecuencia, los dolores de cabeza migrañosos se preceden por un periodo prodómico de entre 24 y 48 horas, durante el cual los pacientes experimentan síntomas de alteración del estado de ánimo o síntomas autonómicos, tales como fatiga, irritabilidad, somnolencia o cambios en el apetito. Estos síntomas pueden servir como señales de advertencia antes de que se desencadene el dolor de cabeza propiamente dicho. En algunos casos, los episodios de migraña van acompañados de alteraciones focales en la función neurológica, conocidas como aura migrañosa, que pueden preceder o coincidir con el dolor de cabeza.
Las alteraciones visuales son las más comunes en la migraña con aura, y pueden manifestarse de diversas maneras. Entre los síntomas visuales más frecuentes se incluyen defectos en el campo visual, como el escotoma (una zona de ceguera parcial o total en el campo visual), así como alucinaciones luminosas, como la percepción de estrellas, chispas o destellos de luz no formados (fotopsia), patrones geométricos o líneas de luz en zigzag. También pueden presentarse combinaciones de defectos en el campo visual y alucinaciones luminosas, lo que se conoce como escotomas centelleantes.
Además de las alteraciones visuales, se pueden observar otros trastornos focales que afectan diferentes funciones neurológicas. Entre estos, la afasia (dificultad para hablar o comprender el lenguaje), la pérdida de sensibilidad (entumecimiento), las parestesias (sensaciones anormales como hormigueo), la torpeza motora, la disartria (dificultad para articular palabras), el desequilibrio, o debilidad localizada en una zona específica del cuerpo son síntomas que también pueden acompañar a la migraña. Estos síntomas neurológicos suelen ser transitorios y se resuelven de manera progresiva a medida que avanza el episodio migrañoso.
En casos raros, la alteración neurológica o somática que acompaña a los dolores de cabeza típicos de la migraña puede convertirse en la única manifestación de un ataque, lo que se denomina «migraña con aura sin dolor de cabeza». Este fenómeno sugiere que la migraña puede manifestarse sin el dolor característico, pero aún así, las alteraciones neurológicas asociadas, como los trastornos sensoriales o motores, siguen siendo evidentes. Aunque estos episodios de migraña sin dolor de cabeza son poco frecuentes, se han documentado como una manifestación válida de la migraña. En algunos casos, rara vez, el paciente puede quedar con un déficit neurológico permanente después de un ataque migrañoso. Esto subraya la complejidad y la variabilidad de los trastornos migrañosos, que no siempre se ajustan a la imagen clínica clásica del dolor unilateral y pulsátil, sino que pueden involucrar alteraciones neurológicas más profundas.
Además, se ha identificado que la migraña con aura puede ser un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular, lo que resalta su relevancia clínica. La migración de los síntomas de la migraña y su interacción con los vasos sanguíneos cerebrales sugieren que, en ciertos individuos, los episodios migrañosos pueden predisponer a eventos cerebrovasculares, lo que subraya la importancia de un seguimiento adecuado de estos pacientes. En términos de antecedentes familiares, muchos pacientes con migraña refieren antecedentes familiares de migraña, lo que sugiere una fuerte predisposición genética en el desarrollo de la enfermedad. Esta evidencia apoya la teoría de que la migraña tiene un componente hereditario y que la susceptibilidad a este trastorno puede transmitirse dentro de las familias.
Los ataques de migraña pueden ser desencadenados por una variedad de factores, tanto emocionales como físicos. Entre los factores desencadenantes más comunes se encuentran el estrés emocional o físico, la falta o el exceso de sueño, la omisión de comidas, la exposición a olores, el consumo de bebidas alcohólicas, la luz brillante, los ruidos fuertes, la menstruación o el uso de anticonceptivos orales. Estos factores, al alterar el equilibrio fisiológico o las condiciones del entorno, pueden precipitar un episodio de migraña en personas predispuestas, demostrando la interacción entre factores internos y externos en la génesis de los ataques migrañosos.
Una variante poco común de la migraña es la migraña con aura del tronco encefálico, que se caracteriza por alteraciones visuales, como ceguera o trastornos visuales en ambos campos visuales, seguidas o acompañadas por disartria (dificultad para hablar), desequilibrio, tinnitus (sensación de zumbido en los oídos), parestesias periorales y distales, y a veces, por pérdida transitoria de conciencia o un estado confusional. Este tipo de migraña es particularmente complejo, ya que las manifestaciones de disfunción en el tronco encefálico pueden imitar a otros trastornos neurológicos. Posteriormente, este tipo de migraña suele estar seguido de un dolor de cabeza pulsátil, generalmente localizado en la región occipital, y con frecuencia está asociado a náuseas y vómitos.
Otra variante poco común es la neuropatía oftálmica recurrente dolorosa (anteriormente conocida como «migraña oftálmica»), en la que el dolor lateralizado, generalmente alrededor del ojo, se acompaña de náuseas, vómitos y diplopía (visión doble) debido a la oftalmoplejía externa transitoria. La oftalmoplejía, en este contexto, es causada por una parálisis del tercer par craneal, a veces con involucramiento del sexto par craneal, y puede persistir varios días o incluso semanas después de la resolución del dolor orbital. En algunos pacientes, también se ha observado afectación de la división oftálmica del quinto par craneal. Esta condición es extremadamente rara y se considera un diagnóstico de exclusión, ya que existen otras causas más comunes de oftalmoplejía dolorosa, como los aneurismas de la arteria carótida interna y la diabetes. Este tipo de migraña destaca por su complejidad clínica y su capacidad para simular trastornos neurológicos más graves.
Tratamiento
El tratamiento de la migraña se basa principalmente en la identificación y evitación de los factores precipitantes, junto con un enfoque farmacológico que puede ser tanto profiláctico como sintomático, según sea necesario. El manejo adecuado depende de la gravedad y la frecuencia de los ataques, así como de la respuesta del paciente a los tratamientos. La terapia sintomática está dirigida a aliviar el dolor y los síntomas asociados durante un episodio agudo, mientras que el tratamiento profiláctico busca prevenir la aparición de los ataques.
A. Terapia Sintomática
Durante un ataque agudo de migraña, el reposo en un ambiente tranquilo y oscuro puede ser útil para aliviar los síntomas, ya que la exposición a ruidos fuertes y luz intensa puede empeorar la migraña. Los analgésicos simples, como el ácido acetilsalicílico, el paracetamol, el ibuprofeno o el naproxeno, si se toman al inicio del dolor, pueden proporcionar alivio en muchos casos. Sin embargo, en ocasiones, es necesario recurrir a medicamentos con receta. Para evitar el uso excesivo de medicamentos, se recomienda limitar la utilización de analgésicos simples a un máximo de 15 días por mes, y otros medicamentos, como los triptanes o ergotamina, deberían ser usados no más de 10 días por mes para prevenir el riesgo de dolores de cabeza por abuso de medicación.
1. Ergotamina
La ergotamina, en combinación con cafeína, como en el producto Cafergot, es una opción comúnmente utilizada en el tratamiento de la migraña. Este medicamento se toma al inicio del dolor o de los síntomas de advertencia, y puede repetirse cada 30 minutos, si es necesario, hasta un máximo de seis tabletas por ataque, y no más de 10 días al mes. En pacientes con vómitos que dificultan la ingesta oral, la ergotamina puede administrarse de forma rectal (por ejemplo, en supositorios de 2 mg de ergotamina) o mediante la administración intravenosa o subcutánea de dihidroergotamina mesilato (0,5–1 mg intravenoso o 1–2 mg subcutáneo o intramuscular). Sin embargo, los preparados que contienen ergotamina deben evitarse durante el embarazo, en pacientes con enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo relacionados, y en aquellos que estén tomando inhibidores potentes del citocromo P450 3A4, debido a las posibles interacciones farmacológicas.
2. Agonistas de Serotonina
Los triptanes son agonistas de los receptores 5-HT1b/1d que inhiben la liberación de neuropéptidos vasoactivos, ayudando a aliviar los ataques de migraña al contraer los vasos sanguíneos dilatados. El sumatriptán es uno de los agentes más efectivos para abortar los ataques de migraña. Se administra por inyección subcutánea utilizando un dispositivo autoinyector (4–6 mg una vez subcutáneamente, y puede repetirse una vez después de 2 horas si es necesario, con una dosis máxima de 12 mg en 24 horas). Las formulaciones nasales y orales están disponibles, pero su eficacia puede ser menor debido a la absorción más lenta. Zolmitriptán está disponible en formulaciones orales y nasales, con una dosis inicial de 5 mg oral o por una fosa nasal, que puede repetirse una vez después de 2 horas. La dosis máxima para ambas formulaciones es de 10 mg en 24 horas. Existen otros triptanes, como el rizatriptán, naratriptán, almotriptán, frovatriptán y eletriptán, que varían en la dosificación y la frecuencia con la que pueden repetirse durante el ataque. Los triptanes pueden causar efectos secundarios como náuseas y vómitos, y no deben utilizarse en mujeres embarazadas ni en pacientes con migraña hemipléjica o basilar, antecedentes de accidente cerebrovascular o ataques isquémicos transitorios, hipertensión no controlada, o enfermedades cardiovasculares. En pacientes con hipertensión controlada, los triptanes se usan generalmente de manera segura, aunque siempre con precaución. Están contraindicados en personas con enfermedad vascular coronaria, enfermedad vascular periférica y angina de Prinzmetal.
Una alternativa a los triptanes es el lasmiditán, un agonista del receptor 5-HT1F aprobado para su uso en los Estados Unidos. A diferencia de los triptanes, el lasmiditán no tiene propiedades vasoconstrictoras y puede administrarse de manera segura a pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Su dosis habitual es de 50–200 mg una vez al inicio del dolor de cabeza, sin exceder una dosis al día. Entre los efectos secundarios comunes se incluyen mareos y somnolencia, por lo que se recomienda que los pacientes no conduzcan durante al menos 8 horas después de su administración.
3. Antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina
El rimegepant (75 mg en tabletas orales disueltas) es uno de los fármacos más utilizados en esta categoría, administrado al inicio del dolor de cabeza. La dosis máxima recomendada es de 75 mg por cada 24 horas. Este fármaco ha mostrado eficacia en la obtención de libertad de dolor en el 20% de los pacientes y en aliviar el dolor en el 60% dentro de las dos horas siguientes a la administración. En algunos casos, se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad, que pueden manifestarse de manera inmediata o hasta varios días después de la administración.
Otro agente útil es el ubrogepant, que se administra en dosis de 50 o 100 mg por vía oral al inicio del dolor de cabeza, con la posibilidad de repetir la dosis después de 2 horas. La dosis máxima recomendada es de 200 mg por cada 24 horas. Al igual que el rimegepant, el ubrogepant ha demostrado una eficacia significativa para aliviar el dolor migrañoso en un corto período de tiempo.
Un tercer agente, el zavegepant, se administra por vía intranasal, con una dosis de 10 mg en una fosa nasal al inicio del dolor de cabeza. La dosis máxima recomendada para este medicamento es de 10 mg por cada 24 horas. Zavegepant también ha mostrado un alto índice de éxito, proporcionando alivio del dolor en un porcentaje significativo de pacientes.
Estos antagonistas del CGRP ofrecen una opción importante para el tratamiento de la migraña, especialmente para los pacientes que no responden adecuadamente a los triptanes o que tienen contraindicaciones para su uso. Sin embargo, el costo y la disponibilidad de estos fármacos deben ser considerados en el manejo a largo plazo de la migraña.
4. Otros agentes
El prochlorperazine es otro medicamento que ha demostrado ser efectivo en el tratamiento sintomático de la migraña, especialmente cuando los pacientes experimentan síntomas severos como náuseas y vómitos. Este medicamento se puede administrar por diversas vías, incluyendo rectal (25 mg en supositorios), intravenosa (5–10 mg) o intramuscular (5–10 mg), y oral (5–10 mg). Además, el metoclopramida intravenoso (10–20 mg) también es útil en el contexto de urgencias médicas, especialmente cuando se requiere un tratamiento rápido.
Sin embargo, los analgésicos orales que contienen butalbital deben usarse con precaución, ya que pueden conllevar un riesgo significativo de abuso y dependencia. Estos fármacos deben reservarse para casos excepcionales, dada la posibilidad de que su uso frecuente dé lugar a dolores de cabeza por abuso de medicación.
Los analgésicos opioides deben evitarse en el tratamiento de la migraña debido a su alta propensión a causar dolores de cabeza por rebote, así como al riesgo de desarrollar dependencia. Los opioides no son una opción recomendada en el tratamiento de la migraña debido a estos efectos adversos, y su uso debe limitarse al manejo de dolor severo no relacionado con migrañas.
5. Neuromodulación
El tratamiento de la migraña no solo depende de las opciones farmacológicas, sino también de enfoques no invasivos, como la neuromodulación. Los ensayos controlados con placebo han demostrado que la estimulación magnética transcraneal de un solo pulso puede abortar la migraña con aura. Esta técnica se basa en la aplicación de un campo magnético para inducir una corriente eléctrica en las áreas cerebrales involucradas en el proceso migrañoso, lo que contribuye a reducir la intensidad del dolor y mejorar los síntomas.
Por otro lado, la estimulación no invasiva del nervio vago, la estimulación transcutánea del nervio trigémino y la estimulación eléctrica remota aplicada al brazo superior también han mostrado ser eficaces en la interrupción de los ataques de migraña, tanto con aura como sin aura. Estas técnicas funcionan modulando la actividad neuronal y ayudando a restablecer el equilibrio en las áreas cerebrales implicadas en el dolor migrañoso.
Cabe destacar que la estimulación magnética transcraneal está contraindicada en pacientes con epilepsia debido al riesgo potencial de inducir convulsiones.
B. Terapia preventiva
El tratamiento preventivo de la migraña se indica generalmente cuando los ataques se presentan más de dos o tres veces al mes o cuando la migraña causa una discapacidad significativa en la vida diaria del paciente. El objetivo principal de la terapia preventiva es reducir la frecuencia y la intensidad de los ataques, mejorar la calidad de vida del paciente y minimizar la necesidad de tratamientos agudos. Es importante señalar que, además de los tratamientos farmacológicos, la evitación de factores desencadenantes y el mantenimiento de un estilo de vida saludable son componentes esenciales del tratamiento preventivo.
El manejo preventivo comienza con la identificación de factores precipitantes, que pueden incluir el estrés, los trastornos del sueño, los cambios en la dieta o la hidratación, entre otros. Para ello, mantener un diario de dolores de cabeza puede ser de gran utilidad, ya que permite identificar patrones y desencadenantes que pueden ser modificados para prevenir futuros episodios. Además, la regularidad en los horarios de sueño, las comidas y la hidratación adecuada juega un papel fundamental en la prevención de los ataques de migraña.
Cuando los tratamientos de prevención son necesarios, la elección del medicamento debe basarse en una evaluación individualizada del paciente, teniendo en cuenta factores como comorbilidades (obesidad, depresión, ansiedad, hipertensión, etc.), así como las preferencias del propio paciente. Es frecuente que sea necesario probar varios medicamentos antes de encontrar el más adecuado para controlar los ataques. Una vez que se logra un control adecuado de los dolores de cabeza, el medicamento debe mantenerse durante varios meses. Si el paciente permanece libre de dolores de cabeza, se puede reducir la dosis progresivamente y, eventualmente, suspender el medicamento.
Terapias farmacológicas preventivas
Existen varios medicamentos que se utilizan comúnmente en la prevención de la migraña, aunque la elección del tratamiento inicial dependerá de las características individuales del paciente. Entre los agentes más utilizados se incluyen los bloqueadores beta, los anticonvulsivos y los antidepresivos, así como los bloqueadores de los canales de calcio. Estos medicamentos tienen como objetivo reducir la excitabilidad neuronal y la vasodilatación, que son procesos implicados en el desarrollo de los ataques de migraña.
Terapias no farmacológicas
Además de los tratamientos farmacológicos, existen varias opciones de terapias no invasivas que pueden ser eficaces para la prevención de la migraña. Una de ellas es la acupuntura, que ha demostrado ser efectiva para reducir tanto la frecuencia como la intensidad de los dolores de cabeza, tanto en migrañas con aura como en las que no tienen aura. En algunos estudios, la acupuntura se ha comparado favorablemente con los tratamientos farmacológicos preventivos en términos de eficacia y seguridad, particularmente en casos de migraña sin aura y en migrañas crónicas (aquellas que ocurren al menos 15 días al mes y duran más de 4 horas por día).
Otra modalidad de tratamiento no farmacológico es el uso de toxina botulínica tipo A, que se inyecta en músculos específicos de la cabeza y el cuello. La toxina botulínica ha demostrado reducir la frecuencia de los ataques en pacientes con migraña crónica. Este tratamiento es particularmente útil en aquellos casos en los que los medicamentos preventivos convencionales no han sido efectivos o bien tolerados.
La neuroestimulación transcutánea del nervio supraorbital es una técnica aprobada en los Estados Unidos, que también ha mostrado eficacia en la reducción de los días con migraña por mes. En ensayos controlados con placebo, esta técnica ha demostrado una reducción significativa de la frecuencia de los ataques de migraña.
Otras técnicas de neuroestimulación, como la estimulación magnética transcraneal de pulso único, la estimulación eléctrica percutánea de nervios y la estimulación del nervio occipital mediante implantes, también han mostrado una reducción en la frecuencia de los dolores de cabeza en metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorios.
Biofeedback
El biofeedback es otro enfoque terapéutico que ha demostrado ser altamente efectivo en la prevención de la migraña. En ensayos controlados con placebo, el biofeedback mostró una reducción considerable en la frecuencia y la intensidad de los ataques de migraña, al enseñar al paciente a controlar ciertas funciones fisiológicas como la temperatura corporal y la tensión muscular. Esta terapia es particularmente útil en pacientes que presentan migrañas desencadenadas por el estrés, ya que permite al paciente adquirir herramientas para gestionar su respuesta emocional y fisiológica al estrés.
Fuente y lecturas recomendadas:
- May A et al. European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. Eur J Neurol. 2023;30:2955. [PMID: 37515405]
- VanderPluym JH et al. Acute treatments for episodic migraine in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2021;325:2357. [PMID: 34128998]
