La nefritis intersticial aguda es una de las principales causas de insuficiencia renal aguda intrínseca, representando entre el 10% y el 15% de los casos de esta condición. La nefritis intersticial aguda se caracteriza principalmente por una respuesta inflamatoria en el intersticio renal, la cual se acompaña de edema, y, en algunos casos, daño tubular. Esta alteración patológica se considera un signo distintivo de la afección y refleja la invasión de células inflamatorias en el intersticio, lo que interfiere con la función renal normal.
El origen de la nefritis intersticial aguda es multifactorial, y aunque los fármacos son responsables de más del 70% de los casos, existen otras causas subyacentes que incluyen infecciones y trastornos autoinmunitarios. El mecanismo patológico de la nefritis intersticial aguda involucra la respuesta inmunitaria del cuerpo a una variedad de agentes, ya sean químicos, infecciosos o autoinmunitarios. La inflamación resultante en el intersticio puede alterar la estructura renal y afectar tanto a los túbulos renales como a los vasos sanguíneos, aunque la afectación tubular no siempre es evidente.
Entre los fármacos más comúnmente implicados en la nefritis intersticial aguda se encuentran los antibióticos betalactámicos, como las penicilinas y las cefalosporinas, que son conocidos por inducir reacciones alérgicas que dañan el tejido renal. Otros medicamentos relacionados con esta afección incluyen los inhibidores del punto de control inmunitario, las sulfonamidas y los diuréticos que contienen sulfonamidas, los antiinflamatorios no esteroides, los inhibidores de la bomba de protones, la rifampicina y el alopurinol. Estos fármacos pueden inducir una reacción inflamatoria en el intersticio renal que compromete su funcionamiento.
Por otro lado, las infecciones también pueden ser responsables de la nefritis intersticial aguda. Entre los agentes infecciosos más comunes que desencadenan esta condición se encuentran las infecciones estreptocócicas, la leptospirosis, el citomegalovirus, la histoplasmosis y la fiebre de las Montañas Rocosas. Estos patógenos pueden inducir una respuesta inmune que da lugar a la inflamación del intersticio renal, similar a lo que ocurre con los fármacos.
Además, existen trastornos autoinmunitarios que están asociados con la nefritis intersticial aguda, aunque también pueden provocar otras formas de daño renal, como la glomerulonefritis. Entre estos trastornos se encuentran el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren, la sarcoidosis y la crioglobulinemia. Aunque son más típicamente asociados con glomerulonefritis, estos trastornos pueden inducir una respuesta inflamatoria en el intersticio renal y causar nefritis intersticial.
Causas
Reacciones a fármacos
Las reacciones a fármacos son una de las causas más comunes de nefritis tubulointersticial aguda. Diversos medicamentos pueden inducir una respuesta inmunológica que da lugar a inflamación en el intersticio renal y daño a los túbulos. Entre los fármacos implicados se encuentran:
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Antibióticos: Los antibióticos, en particular los antibióticos betalactámicos, son conocidos por inducir nefritis tubulointersticial aguda. Entre los betalactámicos, la meticilina, la penicilina, la ampicilina y las cefalosporinas son los más frecuentemente asociados. Otros antibióticos como la ciprofloxacina, la eritromicina, la tetraciclina, la vancomicina y la etambutol también pueden causar esta afección.
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Sulfamidas: Las sulfonamidas, como el trimetoprim-sulfametoxazol, así como los diuréticos de asa y los diuréticos tiazídicos que contienen sulfonamidas, pueden inducir una respuesta inflamatoria en los riñones.
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Otros medicamentos: Entre otros fármacos asociados con la nefritis tubulointersticial aguda se encuentran la rifampicina, los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), los diuréticos como las tiazidas y la furosemida, el alopurinol, la cimetidina, el fenitoína y los inhibidores de la bomba de protones.
Infecciones sistémicas
Las infecciones bacterianas y virales son otro factor importante en el desarrollo de la nefritis tubulointersticial aguda. Varios patógenos pueden desencadenar una inflamación en el intersticio renal y causar daño a los túbulos. Entre los microorganismos responsables de esta afección se incluyen:
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Bacterias:
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Streptococcus
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Corynebacterium diphtheriae
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Legionella
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Epstein-Barr
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Mycoplasma
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Otros patógenos:
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Rickettsia rickettsii, causante de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas
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Leptospira icterohaemorrhagiae, responsable de la leptospirosis
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Toxoplasma, que puede inducir una reacción inflamatoria renal en casos de toxoplasmosis
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Enfermedades idiopáticas
En algunos casos, la nefritis tubulointersticial aguda puede tener un origen idiopático, lo que significa que no se puede identificar una causa clara. Un ejemplo de una afección idiopática relacionada es la nefritis tubulointersticial aguda asociada a uveítis, un trastorno autoinmune que involucra inflamación tanto de los ojos como de los riñones.
Manifestaciones clínicas
Las características clínicas de la nefritis intersticial aguda pueden variar considerablemente, aunque ciertos síntomas comunes son frecuentemente observados en los pacientes afectados por esta afección. La fiebre es uno de los hallazgos más prevalentes, presentándose en más del 80% de los casos, y a menudo se manifiesta de forma súbita. Acompañando a la fiebre, un porcentaje considerable de pacientes desarrolla un erupción cutánea, que se presenta en aproximadamente entre el 25% y el 50% de los casos. Las artralgias, es decir, el dolor en las articulaciones, también son frecuentes y pueden estar presentes en la mayoría de los pacientes. Además, la eosinofilia en la sangre periférica, que se observa en aproximadamente el 80% de los casos, es otro signo clínico importante asociado con la enfermedad.
Sin embargo, la tríada clásica de fiebre, erupción cutánea y artralgias, aunque a menudo se menciona en la literatura, está presente únicamente en una minoría de los casos, específicamente en solo entre el 10% y el 15% de los pacientes. Esto subraya la variabilidad clínica de la afección, que puede manifestarse con diferentes combinaciones de síntomas y signos.
Exámenes diagnósticos
Los hallazgos en la orina, la microscopía urinaria frecuentemente revela la presencia de células blancas (leucocitos), que se encuentran en alrededor del 70% de los casos. Además, también se observan células rojas (hematíes) en aproximadamente el 50% de los casos y cilindros de células blancas, que son estructuras microscópicas formadas en los túbulos renales, en aproximadamente el 15% de los pacientes. Estos hallazgos sugieren una inflamación tubular y una posible afectación glomerular, aunque esta última es menos común.
La proteinuria, que es la presencia de proteínas en la orina, es otro hallazgo frecuente en la nefritis intersticial aguda. En particular, es más prominente en los casos de nefritis intersticial inducida por antiinflamatorios no esteroides, aunque generalmente la cantidad de proteínas excretadas es modesta, por debajo de 2 gramos por día. La cantidad de proteinuria no suele ser tan elevada como en otras formas de daño renal, como en la glomerulonefritis.
Aunque los hallazgos clínicos y los datos de laboratorio pueden sugerir fuertemente el diagnóstico de nefritis intersticial aguda, el diagnóstico definitivo a veces requiere una biopsia renal. Esto se debe a que los síntomas y los hallazgos en los análisis de orina pueden ser inespecíficos y pueden superponerse con los de otras condiciones renales o sistémicas. La biopsia renal, aunque invasiva, permite obtener una muestra directa del tejido renal para evaluar la presencia de inflamación intersticial, daño tubular y otros cambios patológicos característicos de esta afección, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico y a guiar el tratamiento adecuado.
Tratamiento
El tratamiento de la nefritis intersticial aguda se basa en medidas de apoyo y en la eliminación inmediata del agente desencadenante de la afección. En la mayoría de los casos, la recuperación se produce de forma espontánea tras la retirada del fármaco o la resolución de la infección o condición subyacente que causó la inflamación renal. Sin embargo, si la lesión renal persiste a pesar de la eliminación del agente causal, se puede considerar el uso de corticosteroides. Aunque los datos que respaldan el uso de corticosteroides en este contexto son limitados, y su eficacia parece ser menor si se inician más de una o dos semanas después del inicio de la insuficiencia renal aguda, en algunos casos graves pueden ser beneficiosos.
En situaciones de nefritis intersticial aguda grave inducida por fármacos, se puede administrar metilprednisolona intravenosa en dosis altas durante un corto período de tiempo, generalmente entre 0.25 y 0.5 gramos al día durante 1 a 4 días. Alternativamente, se puede administrar prednisona oral a una dosis de 60 miligramos al día durante 4 a 6 semanas, seguida de una reducción gradual de la dosis. Este régimen de tratamiento se utiliza en casos donde la inflamación renal es severa y persiste a pesar de la eliminación del fármaco causal.
Pronóstico
La nefritis intersticial aguda suele tener un pronóstico favorable, con una recuperación que ocurre a lo largo de semanas a meses. En la mayoría de los casos, la función renal mejora gradualmente una vez que se elimina el agente causal y se inician las medidas de tratamiento adecuadas. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes pueden requerir terapia dialítica urgente antes de que se resuelvan completamente los síntomas, aunque la progresión hacia la enfermedad renal terminal (enfermedad renal en estadio terminal) es poco frecuente. Este pronóstico favorable se debe a la naturaleza generalmente reversible de la afección cuando se identifican y se retiran los factores causales.
No obstante, ciertos factores pueden influir en un peor pronóstico. Los pacientes que experimentan oliguria prolongada, es decir, una disminución significativa en la producción de orina, así como aquellos que son de edad avanzada, presentan un riesgo mayor de complicaciones y de una recuperación más lenta. Estos factores pueden dificultar la resolución completa de la insuficiencia renal aguda y están asociados con una mayor morbilidad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Perazella MA et al. Drug-induced acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2022;17:1220. [PMID: 35273009]
- Sanchez-Alamo B et al. Facing the challenge of drug-induced acute interstitial nephritis. Nephron. 2023;147:78. [PMID: 35830831]
- Seethapathy H et al. Immunological mechanisms underlying clinical phenotypes and noninvasive diagnosis of immune checkpoint inhibitor-induced kidney disease. Immunol Rev. 2023;318:61. [PMID: 37482912]
