La unión escamocilíndrica del cuello uterino se refiere a la zona de transición que existe entre dos tipos de epitelio que recubren el cuello uterino: el epitelio escamoso estratificado de la porción vaginal expuesta y el epitelio cilíndrico o glandular del canal endocervical. Esta unión representa una región de alta actividad proliferativa de células escamosas debido a su función crucial en la adaptación del cuello uterino a los cambios hormonales a lo largo de la vida reproductiva femenina, especialmente durante la pubertad.
Durante la infancia, esta unión escamocilíndrica se localiza en la porción vaginal del cuello uterino, donde el epitelio escamoso está en contacto directo con el epitelio cilíndrico del canal cervical. Esta área es el punto de contacto entre ambos epitelios, pero todavía no se observan los cambios significativos que ocurren en la pubertad. Sin embargo, cuando la mujer entra en la pubertad, una serie de cambios hormonales, especialmente el aumento de los niveles de estrógenos, provoca alteraciones en el ambiente vaginal, incluyendo cambios en el pH vaginal, que se vuelve más ácido. Estos cambios afectan la unión escamocilíndrica, inducida por la estimulación hormonal, provocando que el epitelio escamoso comience a invadir gradualmente el epitelio cilíndrico del cuello uterino.
Este proceso de transformación se conoce como metaplasia escamosa, y ocurre en una zona específica denominada zona de transformación, donde el epitelio escamoso invade el epitelio glandular cilíndrico en el canal endocervical. La metaplasia escamosa es una respuesta adaptativa del cuello uterino ante los estímulos hormonales y otras condiciones del entorno vaginal, y se caracteriza por una reconfiguración del tipo de células que recubren esta área. Esta transformación celular es una característica fisiológica de la pubertad, pero también se asocia con una región de alta susceptibilidad a alteraciones patológicas, como las infecciones virales, especialmente la infección por el virus del papiloma humano (VPH).
La infección por VPH puede inducir anomalías celulares en la zona de transformación, ya que el virus tiene predilección por infectar el epitelio escamoso inmaduro y metaplásico. El VPH interfiere con el ciclo celular, lo que puede dar lugar a cambios en la morfología y organización celular, conocidos como displasia. Dependiendo del grado de alteración celular, la displasia escamosa puede clasificarse en tres grados: displasia de bajo grado, displasia de alto grado y carcinoma in situ. La displasia de bajo grado generalmente está asociada con cambios celulares leves y tiene un mayor potencial de regresión espontánea, mientras que la displasia de alto grado tiene un mayor riesgo de progresar a cáncer cervical invasivo si no se maneja adecuadamente.
Es fundamental que toda atipia celular observada en la zona de transformación sea monitoreada de cerca para evaluar su posible evolución. En casos de displasia de alto grado o persistencia de la lesión, el tratamiento es necesario para evitar la progresión hacia el cáncer cervical. Los métodos de tratamiento incluyen la escisión o ablación de las células anormales, y su elección depende del grado de displasia, la extensión de la lesión y la salud general de la paciente. La vigilancia periódica con citología cervical (Papanicolaou) y pruebas de detección del VPH es crucial para detectar cambios celulares precoces y prevenir el desarrollo de cáncer cervical.
Hallazgos clínicos
El hecho de que la NIC no se manifieste a través de síntomas específicos se debe a que los cambios celulares ocurren a nivel microscópico en la capa más superficial del cuello uterino, lo que no causa dolor ni otras molestias que sean perceptibles. Además, estas alteraciones suelen estar limitadas al epitelio, es decir, no invaden tejidos más profundos ni causan lesiones macroscópicas que puedan ser observadas sin la ayuda de herramientas diagnósticas especializadas. Como resultado, las mujeres con NIC pueden estar completamente asintomáticas, incluso en etapas en las que la enfermedad ya está presente.
El diagnóstico de la neoplasia cervical intraepitelial generalmente se realiza mediante un proceso de cribado citológico, más comúnmente conocido como prueba de Papanicolaou o citología cervical. Esta prueba permite detectar la presencia de células anormales en el cuello uterino antes de que se presenten signos clínicos evidentes. El cribado citológico es especialmente importante en poblaciones asintomáticas, es decir, en mujeres que no presentan síntomas ni alteraciones visibles, ya que esta herramienta diagnóstica puede identificar cambios precoces en las células cervicales que aún no han evolucionado hacia una fase más avanzada o invasiva.
Dado que las mujeres pueden estar completamente libres de síntomas y no presentar alteraciones visibles en el cuello uterino, la citología cervical juega un papel crucial en la detección temprana de la NIC. No obstante, la identificación de lesiones cervicales anormales a través de esta prueba no debe considerarse un diagnóstico definitivo de NIC. Cuando se observan células anormales en la citología, es necesario realizar una biopsia cervical para confirmar la presencia y el grado de la lesión. La biopsia es el procedimiento más confiable para establecer el diagnóstico definitivo, ya que permite obtener una muestra del tejido cervical que puede ser examinada de manera más detallada bajo el microscopio. Solo mediante la biopsia se puede determinar con precisión si las células anormales son indicativas de una neoplasia cervical intraepitelial y, en caso afirmativo, clasificar su gravedad en función del grado de la lesión (NIC 1, NIC 2 o NIC 3).
Es importante resaltar que, en general, las lesiones cervicales anormales visibles, tales como las que pueden ser detectadas durante un examen ginecológico visual o mediante una colposcopia, deben ser biopsiadas para obtener un diagnóstico preciso. Aunque la colposcopia permite observar cambios en el cuello uterino que sugieren la presencia de lesiones, la única manera de confirmar si estas alteraciones corresponden a una NIC o a una condición más grave es mediante la biopsia. De esta manera, el tratamiento adecuado puede ser determinado según el grado de la lesión cervical detectada.
Cribado y diagnóstico
El cribado para el cáncer de cuello uterino es un proceso clave en la prevención y detección temprana de lesiones precancerosas o cáncer cervical. El objetivo principal de este procedimiento es identificar cambios celulares que puedan preceder al cáncer y, de esta manera, permitir intervenciones terapéuticas que prevengan su progresión.
Examen citológico (prueba de Papanicolaou) y prueba de VPH
El cribado se realiza mediante exámenes citológicos, como la prueba de Papanicolaou, y mediante la detección de infecciones por el virus del papiloma humano, conocido como VPH, un factor de riesgo crucial en el desarrollo de este tipo de cáncer.
En mujeres inmunocompetentes, las pautas actuales recomiendan comenzar el cribado para el cáncer de cuello uterino a partir de los 21 años. Esta recomendación se fundamenta en la baja incidencia de cáncer cervical en mujeres jóvenes y en los potenciales efectos adversos que podría conllevar el tratamiento de resultados anormales en mujeres jóvenes, quienes pueden experimentar cambios celulares que no necesariamente evolucionarán a cáncer. El cáncer cervical invasivo es muy raro en mujeres menores de 21 años, aunque la infección por VPH es común en adolescentes sexualmente activas. Sin embargo, estas infecciones generalmente se resuelven por sí solas sin progresar a cáncer.
Para las mujeres entre 21 y 29 años, el cribado se realiza mediante un examen citológico (prueba de Papanicolaou) cada tres años. A partir de los 30 años y hasta los 65, las pautas de cribado permiten más opciones. Las mujeres pueden someterse a un examen citológico solo cada tres años, a una prueba de VPH de alto riesgo sola cada cinco años, o a una combinación de ambas pruebas (co-cribado) cada cinco años. La decisión de cuál opción elegir depende de las preferencias de la paciente y las recomendaciones médicas, pero todas tienen el mismo objetivo: detectar posibles lesiones precancerosas y prevenir la progresión a cáncer.
Es fundamental señalar que estas pautas no aplican a todas las mujeres por igual. Las mujeres con antecedentes de cáncer cervical o lesiones precancerosas de alto grado, como las de neoplasia cervical intraepitelial grado II o III, así como aquellas con sistemas inmunitarios comprometidos (por ejemplo, las personas que viven con VIH) o que fueron expuestas in útero al dietilestilbestrol, se consideran de alto riesgo y pueden requerir un seguimiento más estrecho y cribados más frecuentes. Además, las mujeres mayores de 65 años que hayan tenido un cribado adecuado en los años anteriores y no estén en otro grupo de alto riesgo, así como aquellas que hayan tenido una histerectomía con remoción del cuello uterino, no necesitan seguir realizándose cribados.
El cribado se realiza con la finalidad de detectar lesiones cervicales de alto grado, que son precursoras del cáncer cervical invasivo. Estas lesiones pueden ser tratadas mediante técnicas terapéuticas excisionales o ablativas, lo que previene la aparición del cáncer. A través de este proceso, las mujeres pueden recibir intervenciones tempranas que mejoren los resultados de salud y reduzcan la mortalidad por cáncer cervical.
El Sistema Bethesda es el sistema de clasificación más comúnmente utilizado para interpretar los resultados de los exámenes citológicos. Este sistema clasifica las anormalidades celulares observadas en el cuello uterino y ayuda a determinar el riesgo de malignidad. Entre las categorías de anormalidades se encuentran «células escamosas atípicas de significancia desconocida» (ASC-US), «células escamosas atípicas no se puede excluir lesión escamosa intraepitelial de alto grado» (ASC-H), y «lesiones escamosas intraepiteliales» que se subdividen en de bajo grado (LSIL) o de alto grado (HSIL). Los resultados de ASC-US o ASC-H suelen requerir pruebas adicionales, como pruebas de ADN del VPH, para determinar el riesgo de progresión a una lesión de mayor grado o a cáncer.
En mujeres de 21 años o más con diagnóstico citológico de ASC-US, y en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico citológico de ASC-US o LSIL, se recomienda realizar pruebas de ADN del VPH como una forma de triaje para estratificar el riesgo y decidir el manejo adecuado. Estas pruebas ayudan a identificar la presencia de VPH de alto riesgo, que es el principal factor etiológico en el desarrollo de cáncer cervical, y permiten a los profesionales de salud tomar decisiones más informadas sobre la necesidad de intervenciones adicionales, como la colposcopia o biopsia cervical.
Colposcopía
La colposcopia es un procedimiento diagnóstico que permite examinar el cuello uterino con una visión ampliada mediante un microscopio especializado, conocido como colposcopio, que aumenta la imagen entre 10 y 20 veces. Esta herramienta facilita la visualización detallada del cuello uterino, lo que es esencial para evaluar de manera precisa las áreas de transformación anormal que puedan estar presentes. La zona de transformación es la región del cuello uterino donde el epitelio escamoso y el epitelio columnar se encuentran, y es una de las áreas más propensas a desarrollar lesiones precancerosas. Mediante la colposcopia, se puede determinar tanto el tamaño como los márgenes de estas áreas anormales, así como la extensión hacia el canal endocervical, una zona interna del cuello uterino que también puede verse involucrada en el proceso patológico.
Para mejorar la visualización de estas áreas anormales, se utiliza una técnica que consiste en aplicar ácido acético al 3-5%, que es una solución similar al vinagre. El ácido acético actúa como un agente desecante, disolviendo el moco presente en el cuello uterino y aumentando el contraste entre las células normales y las alteradas. Esta acción resalta las áreas donde las células del epitelio escamoso se encuentran en proliferación activa, lo que corresponde a una respuesta a la irritación o a la presencia de lesiones precancerosas. Las áreas afectadas por esta proliferación celular anómala suelen aparecer como parches blancos, lo que constituye un hallazgo clave durante la colposcopia. Además, la aplicación del ácido también permite observar cambios en la vascularización del cuello uterino, un signo de mayor actividad celular, que puede incluir la aparición de atipias vasculares, es decir, patrones anormales en los vasos sanguíneos que irrigan la zona.
Biopsia
Una vez identificadas las áreas sospechosas durante la colposcopia, el siguiente paso para confirmar el diagnóstico de una lesión precancerosa o cancerosa es la realización de una biopsia. La biopsia cervical dirigida por colposcopia es un procedimiento relativamente sencillo que se lleva a cabo en el consultorio médico, con el objetivo de obtener una muestra de tejido de las áreas anormales observadas durante el examen colposcópico. Este procedimiento permite al patólogo examinar el tejido bajo el microscopio y determinar si las células presentan características precancerosas o cancerosas, lo que es crucial para establecer un diagnóstico definitivo y planificar el tratamiento adecuado.
En algunos casos, cuando se sospecha que la lesión afecta también el canal endocervical, se puede realizar un legrado endocervical, que consiste en raspar las células del canal endocervical para obtener una muestra adicional. Esto es especialmente importante porque algunas lesiones precancerosas o cánceres pueden estar presentes en esta área, que no siempre es completamente accesible mediante la simple visualización del cuello uterino. El legrado endocervical ayuda a obtener una muestra representativa de esta zona interna, lo que mejora la precisión diagnóstica.
Los resultados obtenidos a partir de la biopsia cervical y el legrado endocervical son fundamentales para tomar decisiones terapéuticas adecuadas. Dependiendo de la gravedad de la lesión detectada, el tratamiento puede variar desde la observación y seguimiento hasta la intervención quirúrgica. La biopsia permite clasificar las lesiones en diferentes grados, como lesiones de bajo grado o de alto grado, y en casos de cáncer cervical, también se determina el estadio de la enfermedad. Estos datos son esenciales para evaluar el riesgo de progresión de la lesión y para guiar la selección de la estrategia de tratamiento más apropiada, como la escisión quirúrgica, la terapia ablativa o la vigilancia periódica.
Prevención
La prevención del cáncer cervical y de otras lesiones asociadas al virus del papiloma humano (VPH) es fundamental para reducir la carga de enfermedades que afectan a la población femenina y masculina. Prácticamente todos los casos de displasia cervical y cáncer cervical están estrechamente relacionados con la infección por VPH en el cuello uterino. Este virus es un factor de riesgo principal en el desarrollo de lesiones cervicales que pueden progresar a cáncer, y se estima que una gran parte de los casos de cáncer cervical son causados por este virus.
El VPH comprende más de 100 subtipos diferentes, que se dividen en dos grandes grupos: los tipos de bajo riesgo y los tipos de alto riesgo. Los subtipos de bajo riesgo, como los tipos 6 y 11, están asociados principalmente con la formación de verrugas genitales y displasia cervical de bajo grado. Aunque estos tipos pueden causar alteraciones en las células del cuello uterino, su capacidad de progresar a cáncer cervical es extremadamente rara. Por otro lado, los tipos de alto riesgo, como los tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58, están relacionados con la displasia cervical de mayor grado y son los principales causantes del cáncer cervical. Estos tipos de VPH tienen la capacidad de inducir cambios celulares significativos en el cuello uterino que pueden, con el tiempo, evolucionar hacia un cáncer invasivo.
La vacunación es una de las medidas preventivas más efectivas contra las infecciones por VPH y, por lo tanto, contra el cáncer cervical y otras lesiones relacionadas. La vacuna recombinante tetravalente contra el VPH (conocida como vacuna 9vHPV) es una herramienta crucial en la prevención de cánceres relacionados con el VPH. Esta vacuna protege contra los tipos de VPH más comunes y peligrosos, específicamente los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. En particular, los tipos 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervical, mientras que los tipos 6 y 11 están involucrados en la formación de verrugas genitales. La vacuna 9vHPV no solo previene el cáncer cervical, sino también otros cánceres relacionados con el VPH, como los de la vagina, vulva y ano en mujeres, y los cánceres anales en ambos géneros. Además, también previene las lesiones precancerosas o displásicas en las mismas áreas.
El esquema de vacunación con la vacuna 9vHPV está recomendado para mujeres y hombres de entre 9 y 45 años. La vacunación en edades tempranas, antes de la exposición al VPH, es especialmente eficaz, ya que previene la infección por los tipos más peligrosos del virus antes de que se produzca el contacto sexual. Sin embargo, la vacuna también ofrece protección en adultos que aún no han sido expuestos a todos los tipos de VPH. Esta protección es de vital importancia, ya que las infecciones persistentes por VPH son las que están asociadas con el desarrollo de lesiones precancerosas y cáncer.
Además de la vacunación, existen otras medidas preventivas que pueden reducir el riesgo de infección por VPH y, por ende, de desarrollar cáncer cervical u otras lesiones asociadas al VPH. Una de estas medidas es la limitación del número de parejas sexuales, lo que disminuye la probabilidad de exposición al VPH. También es fundamental el uso correcto y constante del condón, ya que este dispositivo de barrera reduce la transmisión del VPH y otras infecciones de transmisión sexual, aunque no elimina completamente el riesgo, dado que el virus también puede transmitirse por contacto de piel a piel en áreas no cubiertas por el condón.
El abandono del hábito de fumar también juega un papel importante en la prevención del cáncer cervical. Fumar está relacionado con una mayor susceptibilidad a las infecciones por VPH y con la persistencia de estas infecciones, lo que aumenta el riesgo de progresión a lesiones malignas. Además, la exposición al humo de segunda mano también se asocia con un mayor riesgo de cáncer cervical, por lo que es recomendable evitar el contacto con ambientes donde se fume.
Tratamiento
El tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial (NIC) depende del grado y la extensión de la lesión. La evaluación detallada mediante biopsias es un paso fundamental antes de tomar decisiones terapéuticas, ya que permite confirmar la naturaleza y el grado de la lesión. Las biopsias deben realizarse en la mayoría de los casos para obtener un diagnóstico preciso, salvo en situaciones excepcionales en las que los hallazgos de la citología muestren un grado elevado de anormalidad y la colposcopia revele características preocupantes que sugieren la imposibilidad de garantizar un seguimiento adecuado. En estos casos, el tratamiento puede iniciarse sin esperar los resultados de una biopsia definitiva, debido a la urgencia de la intervención.
Procedimientos ablativos
Los procedimientos ablativos, que incluyen técnicas como la criocirugía o el uso de láser de dióxido de carbono, son opciones terapéuticas viables en situaciones donde la lesión es claramente visible y limitada a la zona de transformación del cuello uterino. La zona de transformación es el área donde se encuentran las células escamosas del cuello uterino y las células glandulares del canal endocervical, y es una región de alta susceptibilidad a desarrollar alteraciones celulares precancerosas. En casos de lesiones en las que toda la unión escamocilíndrica (el límite entre estas dos áreas) es visualizada adecuadamente durante la colposcopia, y toda la lesión es accesible, se puede optar por un tratamiento ablativo. Este tipo de procedimiento destruye las células anormales mediante el uso de frío extremo (en la criocirugía) o calor intenso (en el láser de dióxido de carbono). Ambos métodos son efectivos para eliminar las lesiones superficiales y evitar que progresen a cáncer, sin necesidad de realizar una escisión del tejido afectado.
Procedimientos excisionales
En comparación con los procedimientos ablativos, los procedimientos excisionales implican la eliminación de una porción de tejido que contiene la lesión. Estos procedimientos son generalmente preferidos cuando se considera que la lesión afecta una zona más extensa o cuando existe la necesidad de un diagnóstico más definitivo sobre el grado de la lesión. Los métodos excisionales incluyen el procedimiento electroquirúrgico de escisión en lazo (LEEP, por sus siglas en inglés), el cono de cuchillo frío y la biopsia con cono láser, cada uno de los cuales permite eliminar una sección del cuello uterino que contiene la lesión, así como parte de la zona de transformación circundante.
El procedimiento LEEP es una de las opciones más comunes y consisten en el uso de un lazo de alambre delgado, que se calienta mediante corriente eléctrica, para cortar y eliminar el tejido anómalo. Este método es eficaz y tiene la ventaja de permitir la preservación del tejido cervical sano. El cono de cuchillo frío, aunque menos utilizado en la actualidad, también tiene la capacidad de excidir la lesión y toda la zona de transformación. En este caso, se utiliza un bisturí especial para obtener un cono de tejido que incluye la lesión y parte de las áreas adyacentes. Por último, la biopsia con cono láser emplea un láser de alta energía para cortar y extraer el tejido afectado. Este enfoque es útil cuando la lesión está localizada y es accesible, y tiene la ventaja de ser altamente preciso y menos invasivo que otros métodos.
La escisión de la zona de transformación y las células anormales tiene un doble propósito: eliminar la lesión presente y proporcionar tejido para su análisis histopatológico, lo que permite confirmar la extensión y la gravedad de la lesión. A través de estos procedimientos, se asegura una eliminación adecuada de las lesiones precancerosas, lo que reduce significativamente el riesgo de progresión hacia un cáncer cervical invasivo.
Seguimiento
El seguimiento posterior al tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial es esencial debido a la posibilidad de recurrencia de las lesiones, especialmente en los primeros dos años tras la intervención terapéutica. Esta recurrencia puede ser el resultado de la persistencia de células anormales que no se eliminaron completamente durante el tratamiento o de la aparición de nuevas lesiones. Además, dado que la tasa de falsos negativos de las pruebas citológicas cervicales es significativa, aproximadamente del 20%, se hace imprescindible un seguimiento exhaustivo para asegurar que no se pase por alto la presencia de lesiones anormales o precancerosas.
Las pruebas citológicas, aunque útiles en la detección de anomalías cervicales, no son infalibles. La tasa de falsos negativos implica que una parte importante de los casos de lesiones precancerosas o incluso cancerosas puede no ser detectada en una única muestra citológica, lo que refuerza la necesidad de un seguimiento cercano y continuo. Por esta razón, no se debe confiar únicamente en una prueba citológica aislada para determinar la resolución completa de la lesión, ya que la ausencia de hallazgos anormales en una sola citología no garantiza que la lesión haya sido erradicada en su totalidad.
Tras un procedimiento de tratamiento, ya sea excisional o ablativo, se recomienda realizar una prueba basada en el VPH a los seis meses. El análisis del VPH es fundamental en el seguimiento, ya que permite identificar la presencia de infecciones persistentes por los tipos de virus de alto riesgo que son responsables de la génesis de las lesiones precancerosas y del cáncer cervical. Si se detecta VPH de alto riesgo, la probabilidad de que la lesión persista o recurra es mayor, lo que justifica la necesidad de un seguimiento más riguroso. Posteriormente, las pruebas basadas en el VPH deben realizarse anualmente durante tres años, con el objetivo de evaluar de manera sistemática la presencia de infecciones persistentes que podrían dar lugar a la progresión de nuevas lesiones.
Una vez cumplidos los tres años de seguimiento intensivo, el protocolo sugiere continuar con la prueba de VPH cada tres años, y esta evaluación debe extenderse durante al menos 25 años después del tratamiento inicial. Este seguimiento prolongado es crucial, ya que la progresión de las lesiones cervicales puede ocurrir de manera lenta y persistente a lo largo de los años, y una detección temprana sigue siendo fundamental para la prevención del cáncer cervical. En el caso de que en cualquier momento durante el seguimiento se observe una anomalía, se debe proceder inmediatamente con una colposcopia y toma de muestras endocervicales para realizar una evaluación más detallada y asegurarse de que no exista una recurrencia o progresión de la lesión.
La colposcopia es una herramienta diagnóstica clave en el seguimiento postoperatorio, ya que permite una visualización directa y detallada del cuello uterino, lo que facilita la identificación de cualquier cambio anómalo en el epitelio cervical. Durante la colposcopia, se realiza la toma de muestras endocervicales, lo que proporciona una muestra representativa de las células del canal endocervical, área en la que las lesiones precancerosas pueden ser difíciles de detectar mediante otras pruebas. Si se observan anomalías durante este procedimiento, se debe proceder a una biopsia para confirmar la naturaleza de las lesiones y guiar las decisiones terapéuticas posteriores.
Fuente y lecturas recomendadas:
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