Pacientes hospitalizados con EPOC
El manejo de pacientes hospitalizados con una exacerbación aguda de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) requiere un enfoque multifacético para optimizar la función respiratoria y mejorar los resultados clínicos. A continuación se detallan los elementos fundamentales de este manejo:
- Oxígeno Suplementario: La administración de oxígeno tiene como objetivo mantener una saturación de oxígeno arterial (Sao2) entre el 90% y el 94%, o una presión parcial de oxígeno arterial (Pao2) entre 60 mm Hg y 70 mm Hg. Este rango optimiza la oxigenación tisular sin suprimir el estímulo respiratorio en pacientes con hipercapnia crónica.
- Beta-2-Agonistas Inhalados: Los agonistas beta-2 son fundamentales para el alivio rápido de la broncoconstricción en la exacerbación aguda de EPOC. El albuterol, por ejemplo, se administra típicamente a una dosis de 2,5 mg diluidos en solución salina a un total de 3 ml por nebulización, o mediante inhaladores de dosis medida (MDI) con 90 mcg por bocanada, de cuatro a ocho bocanadas cada 1-4 horas según sea necesario. Puede combinarse con bromuro de ipratropio inhalado a dosis de 500 mcg por nebulización o 36 mcg por MDI con espaciador, cada 4 horas según sea necesario, para potenciar el efecto broncodilatador.
- Corticosteroides: La administración de corticosteroides, como la prednisona, está indicada para reducir la inflamación y mejorar los síntomas respiratorios. Se recomienda una dosis de 0,5 mg/kg/día por vía oral durante 7-10 días, aunque períodos más cortos (por ejemplo, 5 días) pueden ser suficientes en algunos casos para controlar la exacerbación.
- Antibióticos de Amplio Espectro: La terapia antibiótica se reserva para casos de exacerbación aguda severa o sospecha de infección bacteriana. Se prefieren los antibióticos de amplio espectro que cubran los patógenos respiratorios comunes, como los macrólidos o las cefalosporinas de tercera generación, hasta que se disponga de los resultados de cultivo y sensibilidad.
- Fisioterapia Torácica: En casos seleccionados, la fisioterapia torácica puede ser beneficiosa para ayudar a movilizar secreciones y mejorar la función pulmonar. Esto puede incluir técnicas de vibración, drenaje postural y ejercicios de respiración asistida.
El manejo integrado de estos elementos busca estabilizar al paciente, mejorar la función respiratoria, prevenir complicaciones y reducir la duración de la hospitalización. Es crucial adaptar el tratamiento según la severidad de la exacerbación y la respuesta individual del paciente para optimizar los resultados a corto y largo plazo.
Para el manejo de pacientes con sospecha de infección respiratoria aguda y sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa, las opciones terapéuticas deben considerar la efectividad frente a patógenos comunes, minimizando el uso innecesario de antimicrobianos de amplio espectro. Las recomendaciones actuales favorecen el uso de fluoroquinolonas de amplio espectro o cefalosporinas de tercera generación.
Las fluoroquinolonas, como la levofloxacina administrada a 750 mg por vía oral o intravenosa una vez al día, o la moxifloxacina a 400 mg por vía oral o intravenosa cada 24 horas, son elecciones válidas debido a su capacidad para cubrir una amplia gama de patógenos respiratorios, incluyendo bacterias gramnegativas y grampositivas.
Alternativamente, las cefalosporinas de tercera generación también son consideradas apropiadas. Por ejemplo, la ceftriaxona administrada a 1 g por vía intravenosa una vez al día, o la cefotaxima a 1 g por vía intravenosa cada 8 horas, ofrecen una cobertura efectiva frente a muchas cepas bacterianas respiratorias sin actividad intrínseca contra Pseudomonas aeruginosa.
En contraste, para pacientes con factores de riesgo conocidos para infección por Pseudomonas aeruginosa, las opciones terapéuticas deben abarcar antimicrobianos que sean efectivos específicamente contra este patógeno intrínsecamente resistente y asociado con peores resultados clínicos. Las recomendaciones principales incluyen:
- Piperacilina-tazobactam a dosis de 4,5 g por vía intravenosa cada 6 horas, que combina un inhibidor de beta-lactamasas con un antibiótico de amplio espectro eficaz contra Pseudomonas aeruginosa y otros patógenos gramnegativos.
- Ceftazidima a dosis de 1 g por vía intravenosa cada 8 horas, una cefalosporina de tercera generación con actividad anti-Pseudomonas significativa.
- Cefepima a dosis de 1 g por vía intravenosa cada 12 horas, que también es efectiva contra Pseudomonas aeruginosa, ofreciendo una opción alternativa en caso de intolerancia o resistencia a otras opciones terapéuticas.
- Levofloxacina a 750 mg por vía oral o intravenosa al día durante 3 a 7 días, aunque efectiva, se considera más adecuada para casos menos severos de infección por Pseudomonas aeruginosa.
Estas estrategias terapéuticas son diseñadas para maximizar la eficacia antimicrobiana y minimizar el riesgo de resistencia, ajustándose según los factores de riesgo específicos del paciente y los resultados de cultivo. La elección del tratamiento antimicrobiano debe ser guiada por la evaluación clínica integral, incluyendo la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades y los resultados microbiológicos disponibles.
La terapia con oxígeno juega un papel crucial y no debe interrumpirse por el temor a empeorar la acidemia respiratoria. Se sabe que la hipoxemia es más perjudicial que la hipercapnia en estos pacientes, por lo tanto, el suministro de oxígeno suplementario es esencial para mejorar la oxigenación tisular y reducir la carga sobre el corazón derecho, especialmente mediante la corrección de la acidemia. Además, medidas complementarias como el reposo en cama, la restricción de sal y el uso de diuréticos pueden proporcionar beneficios adicionales al manejo de la hipertensión pulmonar asociada.
En cuanto a las disritmias cardíacas, como la taquicardia auricular multifocal, generalmente responden bien al tratamiento agresivo de la propia EPOC. En casos más severos como la fibrilación auricular o el aleteo auricular, puede ser necesaria la cardioversión eléctrica después de iniciar las medidas terapéuticas adecuadas.
Es importante destacar que la teofilina no debe iniciarse en el entorno agudo debido a sus potenciales efectos adversos y su estrecho margen terapéutico. Sin embargo, en pacientes que ya están bajo tratamiento con teofilina antes de la hospitalización aguda, es crucial monitorizar y mantener los niveles séricos dentro del rango terapéutico para evitar toxicidad y maximizar los beneficios del medicamento.
En situaciones de insuficiencia respiratoria progresiva, como ocurre en algunos casos graves de EPOC, la intubación traqueal y la ventilación mecánica son medidas necesarias para garantizar la adecuada oxigenación y ventilación pulmonar. No obstante, la ventilación no invasiva de presión positiva (NIPPV), administrada a través de una mascarilla facial, puede ser una alternativa beneficiosa en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica, ayudando a reducir la necesidad de intubación y acortando la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Barnes PJ. (2021). Endo-phenotyping of COPD patients. Expert Review of Respiratory Medicine, 15, 27. https://doi.org/10.1080/17476348.2021.1804335https://doi.org/10.1080/17476348.2021.1804335
- Christenson SA, et al. (2022). Chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet, 399, 2227. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00132-7
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). (2022). 2022 Global strategy for the prevention, diagnosis, and management of chronic obstructive lung disease. Retrieved from https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2/
- Lacasse Y, et al; INOX Trial Group. (2020). Randomized trial of nocturnal oxygen in chronic obstructive pulmonary disease. New England Journal of Medicine, 383, 1129. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2023456
