Los pacientes hospitalizados con COVID-19 grave presentan una mayor incidencia de complicaciones trombóticas, que incluyen tanto eventos venosos como arteriales, tales como trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP), accidente cerebrovascular y oclusión de extremidades. Esta alta prevalencia de eventos trombóticos en pacientes con COVID-19 grave ha generado una preocupación clínica significativa y ha llevado a un enfoque intensificado en la prevención y tratamiento primario de la trombosis venosa en este contexto.
Aunque los mecanismos exactos que subyacen a esta hipercoagulabilidad no se comprenden completamente, se sabe que el estrés inflamatorio sistémico asociado con una infección grave por SARS-CoV-2 juega un papel fundamental. La infección por COVID-19 desencadena una respuesta inflamatoria sistémica intensa, conocida como tormenta de citoquinas, que implica la liberación de una serie de mediadores inflamatorios, tales como interleucinas y factor de necrosis tumoral alfa, los cuales pueden alterar la regulación de la coagulación y favorecer la formación de coágulos. Este fenómeno de inflamación masiva contribuye a un estado de hipercoagulabilidad, que se caracteriza por un aumento de los marcadores de coagulación como el fibrinógeno, la d-dímero y la proteína C reactiva, entre otros, lo que predispone a los pacientes a desarrollar trombosis venosa y embolias pulmonares.
Además, los pacientes con COVID-19 grave a menudo presentan factores de riesgo adicionales que incrementan la posibilidad de desarrollar eventos trombóticos. Estos incluyen inmovilidad prolongada, lesión endotelial debido a la infección viral directa, y la hipoxia que suele acompañar a la enfermedad respiratoria grave. La hipoxia, al reducir la oxigenación tisular, puede inducir cambios en la hemostasia, alterando la función de las células endoteliales y promoviendo la formación de trombos. Por otro lado, los tratamientos farmacológicos utilizados para manejar la infección, como los corticosteroides y los antivirales, también pueden influir en la coagulación y aumentar el riesgo de trombosis.
La prevención primaria de la trombosis venosa en pacientes hospitalizados con COVID-19 grave se basa en la anticoagulación profiláctica. En la práctica clínica, la mayoría de los pacientes con COVID-19 grave reciben heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada en dosis profilácticas para prevenir el desarrollo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. La anticoagulación profiláctica reduce significativamente el riesgo de eventos trombóticos, y se ha demostrado que disminuye la incidencia de embolia pulmonar en estos pacientes, sin aumentar de manera significativa el riesgo de hemorragias, siempre y cuando se siga una estrategia adecuada de manejo de la anticoagulación.
El tratamiento primario de la trombosis venosa en pacientes con COVID-19 grave implica el uso de anticoagulantes terapéuticos como heparina de bajo peso molecular, fondaparinux o, en algunos casos, anticoagulantes orales directos una vez que se haya confirmado el diagnóstico de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. En estos pacientes, la anticoagulación de alta intensidad es crucial, ya que la hipercoagulabilidad inducida por la COVID-19 puede generar un riesgo elevado de recurrencia de eventos trombóticos. Es importante que la estrategia de tratamiento anticoagulante se ajuste en función de la evolución clínica del paciente, la presencia de comorbilidades y el riesgo de hemorragias.
Aunque la anticoagulación profiláctica ha demostrado ser efectiva para prevenir eventos trombóticos en pacientes con COVID-19 grave, no está exenta de riesgos. En particular, el riesgo de hemorragia en pacientes gravemente enfermos, especialmente aquellos con comorbilidades como enfermedad renal crónica o trastornos hemorrágicos, debe ser cuidadosamente evaluado. De esta manera, el manejo de la anticoagulación en estos pacientes debe ser personalizado y basado en un equilibrio entre la prevención de eventos trombóticos y el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Manifestaciones clínicas
La hipercoagulabilidad observada en los pacientes con COVID-19 grave comparte algunas características con el coagulopatía intravascular diseminada (CID), pero presenta diferencias tanto a nivel laboratorio como clínico. Mientras que en la CID se produce una activación masiva y desregulada de la coagulación, con la consiguiente formación de microtrombos en pequeños vasos sanguíneos y un consumo de los factores de coagulación que lleva a un riesgo significativo de sangrados, en los pacientes con COVID-19 grave la respuesta coagulante es distinta, aunque también perturbada, y se asocia principalmente con un riesgo elevado de trombosis venosa y embolia pulmonar.
En cuanto a los hallazgos laboratoriales en pacientes con COVID-19 grave, se observa una elevación marcada de los niveles de D-dímero, que es un marcador sensible de descomposición fibrinolítica. Este incremento se relaciona con una alta carga de trombosis en estos pacientes, ya que el D-dímero es liberado cuando los coágulos de fibrina se disuelven, lo que refleja un estado de hipercoagulabilidad. Además, en estos pacientes puede observarse una prolongación moderada del tiempo de protrombina, lo que sugiere una alteración en la vía extrínseca de la coagulación, aunque este hallazgo no es tan severo como en la CID. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en la CID, los pacientes con COVID-19 grave tienden a presentar niveles elevados de fibrinógeno, una proteína plasmática que juega un papel crucial en la formación de coágulos sanguíneos. En la CID, el fibrinógeno generalmente está consumido debido a la formación masiva de trombos, pero en la COVID-19 grave, los niveles de fibrinógeno permanecen elevados, lo que contribuye al estado procoagulante, favoreciendo la formación de trombos en las venas y los pulmones.
Otro hallazgo importante es que la trombocitopatía o trombocitopenia es rara en los pacientes con COVID-19, y cuando ocurre, suele ser de carácter leve y no se asocia con un riesgo significativo de sangrado. Esto es en contraste con la CID, donde las plaquetas suelen estar desactivadas o consumidas en grandes cantidades, lo que genera un mayor riesgo de hemorragias. En los pacientes con COVID-19 grave, a pesar de la activación de la coagulación, las complicaciones hemorrágicas son relativamente poco frecuentes, lo que subraya la naturaleza peculiar de la alteración de la coagulación asociada con esta enfermedad.
A pesar de estos hallazgos, el riesgo de trombosis en los pacientes con COVID-19 grave sigue siendo elevado. De hecho, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son complicaciones frecuentes en estos pacientes, y suelen ocurrir incluso cuando se administran medidas de profilaxis farmacológica estándar. La utilización de anticoagulantes profilácticos, como la heparina de bajo peso molecular o la heparina no fraccionada, ha sido parte de las estrategias terapéuticas recomendadas para prevenir eventos trombóticos en estos pacientes, pero no siempre previenen de manera efectiva la aparición de trombosis en todos los casos. Esto se debe a que la hipercoagulabilidad inducida por COVID-19 es potente y persistente, y puede superar los efectos protectores de la anticoagulación estándar.
La pronóstico de los pacientes con COVID-19 grave y trombosis es generalmente pobre, ya que la presencia de trombos, especialmente en el sistema venoso (por ejemplo, embolia pulmonar) o en el sistema arterial (como el acv), se asocia con mayor mortalidad y morbilidad severa. La trombosis puede ocurrir de manera temprana en la evolución de la enfermedad, a pesar de las intervenciones para prevenirla, y puede ser difícil de manejar una vez que se ha producido. Las complicaciones trombóticas en pacientes con COVID-19 grave pueden acelerar la deterioración clínica y requerir intervenciones terapéuticas más agresivas, como el uso de anticoagulantes terapéuticos, trombolíticos en ciertos casos, o incluso intervenciones quirúrgicas como la embolectomía en casos seleccionados.
Estratificación de riesgos y pronóstico inicial en COVID-19 grave
La estratificación del riesgo y la pronosticación inicial en pacientes con COVID-19 grave es un aspecto clave en la gestión clínica de estos enfermos, dado que la enfermedad puede presentar una evolución variable y asociarse con complicaciones graves, como eventos trombóticos. La prevalencia de alteraciones en los parámetros laboratoriales en el momento de la presentación clínica, como la prolongación del tiempo de protrombina, el índice internacional normalizado (INR), el tiempo de tromboplastina parcial activada (PTT), y el aumento de los niveles de D-dímero y fibrinógeno, es significativa en estos pacientes y se ha asociado con un peor pronóstico. Estos hallazgos, que reflejan un estado de hipercoagulabilidad y una respuesta inflamatoria sistémica, pueden ser predictores de complicaciones gravescomo trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, y otros eventos trombóticos, que a su vez pueden agravar la evolución clínica de los pacientes y aumentar el riesgo de mortalidad.
En este contexto, es fundamental que los pacientes hospitalizados debido a COVID-19 grave sean sometidos a una evaluación inicial exhaustiva de sus parámetros de coagulación. La medición de los niveles de tiempo de protrombina, INR, tiempo de tromboplastina parcial activada, D-dímeros y fibrinógeno al momento de la admisión es esencial para proporcionar una evaluación inicial del riesgo trombótico. Estos exámenes permiten identificar signos tempranos de una alteración en el equilibrio hemostático, lo que podría indicar un riesgo elevado de desarrollar complicaciones trombóticas graves durante su hospitalización. La monitorización continua de estos parámetros durante la estancia hospitalaria es igualmente importante, incluso en aquellos pacientes que inicialmente parecen estar clínicamente estables. Esta monitorización serial ayuda a detectar cualquier deterioro en los parámetros de coagulación que podría sugerir la evolución hacia un estado de mayor riesgo trombótico, permitiendo una intervención temprana y ajustada al nivel de gravedad de la situación.
El seguimiento de los parámetros de coagulación tiene implicaciones importantes en la toma de decisiones terapéuticas. Si durante el ingreso hospitalario se observa una deterioración en los parámetros de coagulación, esto debe ser interpretado como una señal de alerta que podría sugerir el desarrollo de trombosis o una complicación asociada, como una embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda. En estos casos, la estratificación del riesgo debe reconsiderarse de forma dinámica, y el paciente puede requerir un traslado a una unidad de cuidados intensivos o un nivel de atención más especializado. Además, esta deterioración de los parámetros debe ser acompañada de una sospecha clínica aumentada de posibles eventos trombóticos, lo que justifica la realización de pruebas diagnósticas adicionales, como la ecografía venosa o la tomografía computarizada para descartar embolia pulmonar.
El D-dímero es uno de los marcadores más importantes en la estratificación del riesgo en pacientes con COVID-19 grave. Un nivel elevado de D-dímero en la fase de admisión al hospital está fuertemente asociado con el riesgo de complicaciones trombóticas y con un peor pronóstico. La monitorización serial de los D-dímeros durante la hospitalización puede ser útil no solo para seguir la evolución del paciente, sino también para ajustar el tratamiento anticoagulante y decidir la necesidad de intervenciones terapéuticas adicionales.
La estratificación del riesgo en la COVID-19 grave no se limita únicamente a la medición de los parámetros de coagulación. Debe incluir una evaluación clínica completa que tenga en cuenta otros factores de riesgo, como la edad, la presencia de comorbilidades (por ejemplo, hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular), el grado de hipoxia y la respuesta inflamatoria sistémica. Estos factores combinados pueden proporcionar una imagen más completa del pronóstico del paciente y ayudar a priorizar intervenciones específicas para evitar complicaciones adicionales.
Profilaxis de tromboembolismo venoso para COVID-19 grave
La profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados por COVID-19 grave es una parte fundamental de la gestión clínica, dado el alto riesgo de complicaciones trombóticas asociadas con esta enfermedad. Los pacientes con COVID-19 grave presentan un estado procoagulante debido a la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por el virus, lo que aumenta significativamente la probabilidad de desarrollar trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes hospitalizados por COVID-19 reciban profilaxis farmacológica para prevenir estos eventos trombóticos, salvo que exista una contraindicación fuerte para su uso.
El tratamiento farmacológico de primera línea para la profilaxis del tromboembolismo venoso en estos pacientes es la heparina de bajo peso molecular (HBPM), que se prefiere sobre la heparina no fraccionada debido a varias razones. En primer lugar, la heparina de bajo peso molecular tiene la ventaja de ser administrada de forma subcutánea, lo que minimiza la exposición del personal de salud al paciente, especialmente en un contexto de hospitalización prolongada y la necesidad de contacto frecuente con el paciente. Además, la heparina de bajo peso molecular tiene un menor riesgo de inducir trombocitopatía inducida por heparina (HIT), una complicación rara pero grave asociada al uso de heparina no fraccionada, que puede aumentar el riesgo de trombosis en algunos pacientes.
En pacientes con historia de tromboembolismo venoso previo que ya están tomando un anticoagulante oral para prevención secundaria al momento de la admisión hospitalaria, se recomienda la transición a heparina de bajo peso molecular. Esto se debe a que la heparina de bajo peso molecular tiene una vida media más corta en comparación con los anticoagulantes orales, lo que permite un ajuste más rápido de la anticoagulación en caso de complicaciones. Además, la heparina de bajo peso molecular puede tener propiedades antiinflamatorias adicionales, lo que podría ser beneficioso en el contexto de la inflamación sistémica severa observada en pacientes con COVID-19 grave.
En algunos casos, especialmente en pacientes con valores elevados de D-dímero (más de cuatro veces el límite superior normal), que requieren oxígeno suplementario y que tienen un bajo riesgo de sangrado, puede considerarse una dosis terapéutica de anticoagulantes con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. Estos pacientes tienen un riesgo trombótico elevado debido a la hipercoagulabilidad asociada con COVID-19, y una anticoagulación más intensiva podría ser beneficiosa para prevenir eventos trombóticos graves, como la embolia pulmonar.
Sin embargo, en pacientes críticamente enfermos en unidades de cuidados intensivos (UCI), no se ha demostrado que la administración de dosis terapéuticas de anticoagulantes tenga un beneficio adicional significativo en comparación con la profilaxis estándar. Esto se debe a que estos pacientes a menudo tienen un riesgo de sangrado más elevado debido a su estado clínico y la intervención en situaciones críticas, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. En estos casos, el enfoque debe centrarse en la profilaxis de bajo riesgo trombótico utilizando heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada.
Por otro lado, no existe evidencia clara que respalde la profilaxis de tromboembolismo venoso para los pacientes con COVID-19 que no requieren hospitalización. Esto se debe a que, en pacientes con enfermedad leve o moderada que no necesitan ingresos, el riesgo de desarrollar complicaciones trombóticas no está lo suficientemente elevado como para justificar la anticoagulación profiláctica.
Para los pacientes hospitalizados que tienen un riesgo elevado de tromboembolismo venoso, determinado por herramientas de estratificación del riesgo como el IMPROVE VTE score, se puede considerar una profilaxis extendida después del alta hospitalaria. En estos casos, el uso de rivaroxabán a 10 mg diarios por vía oral durante 35 días puede ser beneficioso, siempre y cuando el paciente no presente un riesgo elevado de sangrado. Este enfoque está destinado a aquellos pacientes con puntuaciones de riesgo de tromboembolismo venoso de 4 o más, o de 2-3 con D-dímero elevado, que presentan un riesgo significativo de desarrollar trombosis tras el alta, y para quienes la anticoagulación continua es adecuada.
Es importante tener en cuenta que las recomendaciones sobre el dosaje farmacológico y la profilaxis post-alta están evolucionando rápidamente a medida que se disponen de nuevos datos sobre la seguridad y la eficacia de los anticoagulantes en el contexto de COVID-19. Por lo tanto, se recomienda consultar las guías de sociedades científicas y las recomendaciones actualizadas sobre este tema, que pueden proporcionar detalles más específicos y adaptados a los avances más recientes en la investigación.
Diagnóstico y manejo de la enfermedad tromboembólica venosa en COVID-19 grave
Los desafíos logísticos complican el diagnóstico de tromboembolismo en pacientes con COVID-19, lo que representa un reto significativo para los profesionales de la salud. La hipercoagulabilidad asociada con esta enfermedad genera una alteración en los parámetros de coagulación, lo que hace que la medición de los D-dímeros sea un marcador útil, pero no exclusivo, para identificar la presencia de trombosis. Los niveles elevados de D-dímero son comunes en pacientes hospitalizados con COVID-19 debido a la respuesta inflamatoria sistémica y a la activación del sistema de coagulación. Sin embargo, estos niveles elevados no son específicos de la trombosis, ya que también pueden estar presentes en otros contextos, como en pacientes con infecciones graves, traumas o cirugías, lo que dificulta la interpretación de los resultados.
En pacientes con COVID-19, un aumento sustancial de los D-dímeros podría sugerir la presencia de coagulopatía asociada al COVID-19, la cual puede ocurrir con o sin eventos trombóticos. Esta coagulopatía se caracteriza por una activación excesiva del sistema de coagulación, lo que aumenta el riesgo de trombosis venosa y embolia pulmonar. Aunque el aumento de los D-dímeros puede ser un indicativo de trombosis, no garantiza que todos los pacientes con niveles elevados realmente tengan un evento trombótico, ya que los D-dímeros también pueden estar elevados debido a otras causas, como la inflamación generalizada y el daño endotelial inducido por el virus.
Dado este contexto, los clínicos deben mantenerse vigilantes frente a los signos y síntomas de trombosis, tales como dolor en las extremidades, hinchazón, dificultad respiratoria o desoxigenación inexplicada, que son indicativos de posibles trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. El diagnóstico temprano es clave para intervenir de manera adecuada, pero en el contexto de la COVID-19, esto puede ser complicado debido a que los síntomas de la enfermedad viral pueden solaparse con los de la trombosis, y las condiciones clínicas del paciente pueden empeorar rápidamente.
Además, debido a que los pacientes con COVID-19 grave suelen estar en una condición clínica inestable, la realización de pruebas radiológicas como tomografía computarizada o ecografía Doppler para confirmar la presencia de trombosis no siempre es viable o segura, especialmente en situaciones donde el acceso a equipos de imagen es limitado o no se puede realizar de manera eficiente debido a restricciones logísticas, como la contaminación cruzada o la exposición del personal de salud. En estos casos, se debe mantener un umbral bajo para realizar estudios de imagen tan pronto como sea posible, dado que la embolia pulmonar o la trombosis venosa profunda pueden empeorar rápidamente sin tratamiento adecuado.
Si bien la confirmación radiográfica es ideal para diagnosticar la trombosis de manera precisa, en situaciones donde estas pruebas no puedan realizarse de forma segura y el sospecha clínica sea muy alta, los profesionales de la salud pueden optar por un tratamiento empírico. Esto significa iniciar la anticoagulación basada en la sospecha clínica de trombosis, sin la confirmación radiológica completa, con el objetivo de prevenir complicaciones graves como embolia pulmonar masiva o muerte súbita, especialmente en pacientes que presentan un alto riesgo trombótico debido a la enfermedad. Sin embargo, esta estrategia debe ser cuidadosamente evaluada y seguida de cerca, dado que la anticoagulación puede conllevar riesgos adicionales, como hemorragias, especialmente en un contexto donde la coagulopatía asociada al COVID-19 también puede predisponer a eventos hemorrágicos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- ATTACC Investigators; ACTIV-4a Investigators; REMAP-CAP Investigators; Lawler PR et al. Therapeutic anticoagulation with heparin in noncritically ill patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021;385:790. [PMID: 34351721]
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- Farge D et al; International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel. 2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19. Lancet Oncol. 2022;23:e334. [PMID: 35772465;]
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Originally posted on 28 de noviembre de 2024 @ 2:07 AM
