Procedimientos que modulan la actividad del sistema nervioso autónomo
Antes de la disponibilidad de medicamentos antihipertensivos, los tratamientos para reducir la presión arterial en pacientes con hipertensión grave o resistente eran limitados. Una de las opciones que se utilizaba con mayor frecuencia era la simpatectomía lumbar, un procedimiento quirúrgico que consistía en la interrupción o extirpación de los nervios simpáticos en la región lumbar. La razón de esta intervención se fundamenta en la comprensión de los mecanismos fisiológicos involucrados en la regulación de la presión arterial.
La presión arterial se mantiene dentro de un rango relativamente constante gracias a una compleja interacción entre el sistema nervioso autónomo, los riñones, el sistema cardiovascular y otros factores endocrinos. El sistema nervioso simpático desempeña un papel clave en la regulación de la presión arterial, ya que su activación aumenta la vasoconstricción de las arterias, lo que eleva la resistencia vascular periférica, y también estimula la liberación de renina en los riñones, lo que puede aumentar la retención de sodio y agua, elevando así el volumen sanguíneo y contribuyendo al aumento de la presión arterial.
En este contexto, la simpatectomía lumbar tenía como objetivo interrumpir la actividad de los nervios simpáticos que se originan en la médula espinal y que se proyectan hacia los vasos sanguíneos de la región renal, así como hacia otras estructuras vasculares y endocrinas implicadas en la regulación de la presión. Al eliminar esta estimulación simpática, se esperaba una reducción en la vasoconstricción periférica y, por ende, una disminución de la presión arterial. Este procedimiento, aunque efectivo en algunos casos, era altamente invasivo, implicaba riesgos quirúrgicos considerables y no siempre proporcionaba resultados sostenibles o sin complicaciones.
Con el desarrollo de terapias farmacológicas antihipertensivas, la simpatectomía lumbar pasó a un segundo plano como tratamiento de la hipertensión. Los medicamentos antihipertensivos, como los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los betabloqueantes y los diuréticos, ofrecieron una opción mucho menos invasiva y más fácilmente ajustable para controlar la presión arterial.
Sin embargo, en los casos de hipertensión resistente o difícil de controlar con medicamentos, los avances en la comprensión de la fisiopatología de la hipertensión renovascular han llevado a explorar tratamientos menos invasivos que busquen modulación del sistema nervioso simpático de manera más específica. En este sentido, la ablación de los nervios simpáticos renales, también conocida como denervación renal, ha emergido como una alternativa que permite intervenir de manera localizada sobre la actividad simpática de los riñones.
La ablación renal se realiza a través de un procedimiento endovascular mínimamente invasivo, donde un catéter se introduce por la arteria femoral y se avanza hasta las arterias renales. Una vez allí, se utiliza energía de radiofrecuencia o de ultrasonido para eliminar los nervios simpáticos que rodean las arterias renales. Estos nervios tienen un papel crucial en la regulación de la función renal, en particular en la liberación de renina, que influye directamente en la presión arterial a través del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Al eliminar la influencia simpática sobre los riñones, la denervación renal puede reducir la liberación de renina y la vasoconstricción renal, lo que a su vez contribuye a la disminución de la presión arterial. Este enfoque es menos invasivo que la simpatectomía lumbar, ya que no requiere la apertura quirúrgica de la cavidad abdominal ni la extirpación de tejido, lo que reduce considerablemente el riesgo de complicaciones y permite una recuperación más rápida. Además, la denervación renal se dirige de manera más precisa a los nervios simpáticos de las arterias renales, sin afectar de manera tan amplia a otras áreas del sistema nervioso simpático, lo que puede resultar en menos efectos secundarios.
La hipertensión resistente, un trastorno caracterizado por la persistencia de niveles elevados de presión arterial a pesar del tratamiento con tres o más fármacos antihipertensivos de diferentes clases, sigue representando un desafío clínico significativo. La denervación simpática renal se considera como un tratamiento potencial, particularmente para aquellos pacientes que no responden adecuadamente a las terapias farmacológicas convencionales. Sin embargo, los estudios sobre este procedimiento han revelado una tasa de no respuesta del 20 al 30 %, lo que plantea interrogantes sobre su efectividad en todos los casos y su rol definitivo dentro del arsenal terapéutico contra la hipertensión resistente.
El mecanismo subyacente de la denervación simpática renal implica la ablación de los nervios simpáticos que rodean las arterias renales, con el objetivo de reducir la estimulación del sistema nervioso simpático, que juega un papel crucial en la regulación de la presión arterial. A pesar de la lógica fisiopatológica que respalda la intervención, los resultados no son uniformemente positivos en todos los pacientes. La tasa de no respuesta del 20 a 30 % sugiere que, en una proporción considerable de los pacientes, el procedimiento no genera una reducción significativa de la presión arterial. Este fenómeno puede deberse a una serie de factores, como variabilidad en la anatomía de los nervios renales, diferencias en la técnica utilizada, o la presencia de otras condiciones subyacentes que modulan la presión arterial de manera independiente al sistema nervioso simpático.
A pesar de estas limitaciones, la denervación simpática renal tiene un potencial importante en el tratamiento de la hipertensión resistente, especialmente en aquellos pacientes que no toleran bien los medicamentos o que presentan efectos secundarios graves. Esta modalidad terapéutica podría actuar como una opción alternativa o adyuvante a los fármacos, ofreciendo una vía de intervención cuando las opciones farmacológicas no son suficientes o viables. Sin embargo, uno de los puntos débiles actuales en la evaluación de esta técnica es la falta de datos robustos sobre sus resultados a largo plazo en términos de desenlaces cardiovasculares, como la incidencia de infartos de miocardio, insuficiencia cardíaca o accidentes cerebrovasculares. El hecho de que aún no se disponga de evidencia suficiente que respalde la eficacia de la denervación renal en la reducción de estos eventos plantea una barrera significativa para su adopción generalizada en la práctica clínica.
Además, un desafío importante en el manejo de la hipertensión resistente es el fenómeno de la hipertensión pseudoresistente, en la cual la aparente resistencia al tratamiento es, en realidad, consecuencia de una adherencia insuficiente o errónea a la medicación. La no adherencia a los fármacos antihipertensivos puede ser multifactorial, incluyendo factores psicológicos, económicos o sociales, así como efectos secundarios indeseables que llevan al paciente a suspender el tratamiento. Antes de considerar procedimientos invasivos como la denervación simpática renal, es fundamental identificar y abordar los problemas de adherencia. Esto puede implicar estrategias como la educación del paciente, la simplificación de los regímenes terapéuticos, la evaluación de la tolerancia a los medicamentos o el uso de tecnologías de monitoreo para mejorar el cumplimiento del tratamiento. Solo después de haber descartado problemas de adherencia debe considerarse la denervación renal como una opción viable.
Por otro lado, la selección adecuada de los candidatos para la denervación simpática renal es crucial para maximizar la eficacia del procedimiento y minimizar los riesgos asociados. Los pacientes que se beneficiarían más de este tratamiento son aquellos con hipertensión resistente bien documentada, es decir, aquellos que han probado una combinación adecuada de medicamentos antihipertensivos, pero que no han logrado alcanzar el control de la presión arterial. Sin embargo, la identificación de candidatos adecuados no es un proceso trivial, ya que requiere una evaluación exhaustiva que considere no solo la resistencia al tratamiento farmacológico, sino también las características individuales del paciente, como la presencia de comorbilidades, la edad, el riesgo cardiovascular general, y el tipo de hipertensión presente. Por esta razón, los pacientes candidatos a la denervación simpática renal deben ser derivados a centros especializados con experiencia en la identificación de pacientes apropiados y en la realización del procedimiento.
En términos de coste, la denervación simpática renal es un procedimiento costoso, tanto en términos de la tecnología necesaria para realizar la ablación como de los recursos humanos especializados que se requieren para llevar a cabo el tratamiento. Este factor limita la accesibilidad del procedimiento en algunos contextos y plantea dudas sobre su viabilidad económica, especialmente en sistemas de salud donde los recursos son limitados. Además, el costo elevado solo se justifica si los beneficios a largo plazo en términos de control de la presión arterial y reducción de eventos cardiovasculares son lo suficientemente sólidos como para contrarrestar la inversión inicial.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
