Prolapso de los órganos pélvicos
El prolapso de los órganos pélvicos es una condición médica en la que diversos órganos dentro de la cavidad pélvica, como la vejiga, el recto y el intestino delgado, se desplazan hacia el canal vaginal debido a la debilidad o el daño de los tejidos de soporte de la pelvis. Este prolapso incluye una serie de hernias vaginales comúnmente observadas en mujeres que han tenido varios partos vaginales, como el cistocele, el rectocele y el enterocele, y estas pueden presentarse de manera aislada o en combinación.
El cistocele es una forma de prolapso en la que la pared de la vejiga se desplaza hacia la vagina, lo que da lugar a una sensación de plenitud en la región anterior de la vagina. Este fenómeno ocurre cuando los músculos y ligamentos que sostienen la vejiga se debilitan o se estiran, lo que puede ser consecuencia del esfuerzo durante el parto vaginal, especialmente en mujeres multíparas (aquellas que han tenido varios hijos). El cistocele puede ir acompañado de una condición denominada ureterocele, que no es exactamente una hernia, sino una alteración en el posicionamiento de la uretra. En este caso, la uretra se desliza o desciende debido a su separación de la sínfisis púbica, un fenómeno que suele suceder durante el parto y que también puede contribuir a la disfunción urinaria.
Por otro lado, el rectocele es una hernia en la que una parte del recto terminal protruye hacia la vagina posterior, formando una bolsa o área abultada en la pared vaginal posterior. Esta herniación puede generar sensación de incomodidad o una sensación de plenitud en la parte posterior de la vagina, y se produce cuando los músculos y ligamentos que sustentan el recto se debilitan debido a los esfuerzos repetidos durante el parto, así como a los aumentos en la presión intraabdominal. El rectocele también puede ocasionar dificultades para evacuar las heces o, en casos más graves, llevar a una obstrucción intestinal parcial.
El enterocele, por su parte, se refiere a la herniación del intestino delgado en el fondo de la vagina, particularmente en la vagina posterior. Esta condición generalmente ocurre como resultado de un aumento en la presión dentro del fondo del saco rectouterino, lo que lleva a la protrusión del intestino hacia la cavidad vaginal. El enterocele es una manifestación del debilitamiento de las estructuras pélvicas y está frecuentemente asociado con otros tipos de prolapso, como el cistocele y el rectocele.
Los factores que predisponen al prolapso de los órganos pélvicos son diversos y multifactoriales. Uno de los principales factores de riesgo es el parto vaginal, especialmente cuando una mujer ha tenido múltiples partos, ya que cada vez que el bebé pasa por el canal de parto, se ejerce una considerable presión sobre las paredes vaginales y los tejidos circundantes. Con el tiempo, esto puede llevar a un debilitamiento y estiramiento de los músculos y ligamentos que soportan los órganos pélvicos, aumentando la probabilidad de que se desarrolle un prolapso.
Además del factor obstétrico, otros factores como la predisposición genética desempeñan un papel importante en el desarrollo del prolapso de los órganos pélvicos. Algunas mujeres pueden tener una mayor propensión a desarrollar debilidad en los tejidos conectivos que sostienen los órganos pélvicos debido a una herencia genética que afecta la elasticidad y la resistencia de dichos tejidos. La edad avanzada también es un factor determinante, ya que con el envejecimiento, los tejidos de soporte pélvico se vuelven más débiles, y la menopausia, con la consiguiente disminución de los niveles de estrógeno, contribuye a la atrofia de los músculos y ligamentos en la región pélvica.
Las cirugías pélvicas previas, especialmente aquellas que involucran la extracción del útero (histerectomía) o reparaciones de la pelvis, pueden alterar la anatomía normal de los órganos pélvicos y aumentar la probabilidad de prolapso. Los trastornos del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos, también pueden predisponer a las mujeres a desarrollar este tipo de prolapso debido a la debilidad inherente en los tejidos de soporte.
Otro factor importante es el aumento de la presión intraabdominal, que puede derivarse de condiciones como la obesidad, el estreñimiento crónico o la tos persistente. La presión adicional sobre la región abdominal puede debilitar aún más los tejidos que sostienen los órganos pélvicos, acelerando la aparición de un prolapso. El esfuerzo repetido asociado con el estreñimiento, o la tos crónica, puede aumentar el riesgo de desarrollar hernias vaginales como el cistocele y el rectocele, especialmente en mujeres con una predisposición a debilitar los tejidos pélvicos.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de esta condición pueden variar dependiendo de la gravedad del prolapso, la combinación de órganos implicados y la presencia de otros trastornos concomitantes. Los síntomas más comunes incluyen una sensación de bulto o protrusión en la vagina, estreñimiento, sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga o los intestinos y dispareunia, que es el dolor durante la relación sexual.
Una de las manifestaciones más evidentes y características del prolapso de los órganos pélvicos es la sensación de un bulto o protrusión en la vagina. Este síntoma ocurre debido al descenso de los órganos internos, como la vejiga, el útero, el recto o el intestino delgado, hacia el canal vaginal. La paciente puede describir esta sensación como un «bulto» que parece sobresalir en la vagina, especialmente en la región anterior (en el caso de un cistocele, que implica el descenso de la vejiga) o posterior (en el caso de un rectocele, que involucra la herniación del recto). En algunos casos, esta sensación puede ser más evidente cuando la paciente se encuentra en posición vertical o realiza esfuerzos, como toser, estornudar o realizar actividades físicas.
El estreñimiento es otro síntoma común que puede acompañar al prolapso de los órganos pélvicos. La causa subyacente de este síntoma radica en la afectación del recto, especialmente en aquellos casos de rectocele, donde el descenso del recto hacia la vagina posterior altera la anatomía normal del conducto rectal. Este cambio anatómico dificulta el paso de las heces, ya que la herniación del recto puede reducir el espacio disponible para el tránsito intestinal y, en algunos casos, puede obstruir parcialmente la evacuación. Como resultado, la paciente experimenta dificultad para evacuar las heces, lo que se traduce en una mayor constipación, necesidad de hacer esfuerzos excesivos y sensación de evacuación incompleta.
La sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga o de los intestinos es otro síntoma frecuente asociado con el prolapso de los órganos pélvicos. En el caso del prolapso vesical, o cistocele, la vejiga se desplaza hacia el canal vaginal, lo que dificulta un vaciamiento completo de la misma. La paciente puede experimentar la necesidad frecuente de orinar, sensación de urgencia urinaria o, en algunos casos, incontinencia urinaria. La incompletitud del vaciamiento vesical puede generar una sensación de que la vejiga no se vacía por completo después de orinar, lo que puede aumentar la frecuencia urinaria y asociarse con infecciones del tracto urinario recurrentes. En casos más graves, el prolapso vesical puede llevar a una obstrucción del flujo urinario, lo que puede afectar aún más la capacidad de la paciente para vaciar la vejiga de manera adecuada.
De manera similar, la sensación de vaciamiento incompleto de los intestinos puede ocurrir en mujeres con rectocele o enterocele, donde el prolapso de los órganos intestinales genera una alteración de la función intestinal normal. En estos casos, la paciente puede tener dificultades para evacuar completamente, experimentando una sensación persistente de que los intestinos no se vacían por completo, lo que contribuye a un estreñimiento crónico y la necesidad de realizar esfuerzos prolongados para lograr una evacuación satisfactoria.
Otro síntoma relevante en el prolapso de los órganos pélvicos es la dispareunia, que hace referencia al dolor durante la relación sexual. Este síntoma es especialmente común en las mujeres que padecen prolapso vaginal, debido a la alteración de la anatomía normal de los órganos pélvicos. En el caso del cistocele o rectocele, la protrusión de la vejiga o el recto hacia la vagina puede causar irritación o presión en las paredes vaginales durante las relaciones sexuales, lo que genera dolor o incomodidad. Este dolor puede ser constante o solo aparecer durante la penetración, y en algunos casos, puede estar asociado con una disminución de la lubricación vaginal, lo que empeora la incomodidad.
Tratamiento
El tratamiento del prolapso de los órganos pélvicos se aborda de manera individualizada, tomando en cuenta una serie de factores clínicos que incluyen la extensión del prolapso, los síntomas presentes, el impacto que la condición tiene en la calidad de vida de la paciente, la edad de la paciente y, por supuesto, el deseo de preservar el útero o la capacidad de tener relaciones sexuales. Dado que el prolapso de los órganos pélvicos es una afección multifactorial que afecta a diferentes sistemas y estructuras anatómicas, las estrategias terapéuticas deben ser cuidadosamente seleccionadas para ofrecer la mejor solución según las circunstancias específicas de cada paciente.
Medidas generales
El tratamiento conservador, que incluye medidas generales de apoyo, es la primera línea de intervención en muchos casos de prolapso de los órganos pélvicos, especialmente cuando los síntomas son leves o moderados y el prolapso no está significativamente avanzado. Una de las primeras recomendaciones es mejorar la función intestinal y la comodidad gastrointestinal, ya que el estreñimiento crónico es un factor exacerbante en el prolapso. La implementación de una dieta alta en fibra es fundamental para prevenir o aliviar el estreñimiento, ya que una mayor ingesta de fibra facilita el paso de las heces, reduce la necesidad de realizar esfuerzos durante la evacuación intestinal y, en última instancia, disminuye la presión intraabdominal que contribuye al descenso de los órganos pélvicos. En algunos casos, el uso de laxantes suaves también puede ser recomendado para asegurar una evacuación intestinal más fácil y regular.
En pacientes con obesidad, la pérdida de peso también es una medida crucial en el manejo del prolapso. La obesidad incrementa la presión sobre los órganos pélvicos, lo que puede agravar el prolapso y los síntomas asociados. Reducir el peso corporal contribuye a disminuir la sobrecarga abdominal y, por lo tanto, reduce la presión sobre las estructuras de soporte pélvico, mejorando potencialmente la condición del prolapso. Además, se recomienda evitar el esfuerzo excesivo, como el levantamiento de objetos pesados o actividades que aumenten la presión intraabdominal de manera prolongada, ya que esto puede agravar los síntomas y precipitar un empeoramiento del prolapso.
El entrenamiento de los músculos pélvicos, mediante ejercicios conocidos como ejercicios de Kegel, constituye una intervención simple, no invasiva y ampliamente recomendada para el tratamiento del prolapso de los órganos pélvicos. Estos ejercicios tienen como objetivo fortalecer los músculos del suelo pélvico, que son los principales encargados de sostener los órganos en su posición anatómica correcta. Al mejorar la tonicidad y la coordinación de estos músculos, los ejercicios de Kegel ayudan a reducir el grado de prolapso, mejoran la función urinaria y fecal, y pueden proporcionar alivio a los síntomas de incontinencia urinaria o fecal. La evidencia científica respalda que los ejercicios de Kegel pueden ofrecer beneficios significativos para las pacientes con síntomas leves a moderados de prolapso, siendo una estrategia efectiva en casos en los que el prolapso no ha alcanzado una fase grave y cuando las pacientes buscan alternativas menos invasivas.
En aquellos casos en los que las medidas generales y los ejercicios de Kegel no son suficientes, o cuando las pacientes no desean someterse a una intervención quirúrgica o no son candidatas adecuadas para cirugía, el uso de un pesario puede ser una opción eficaz. Los pesarios son dispositivos médicos diseñados para colocarse en la vagina con el fin de proporcionar soporte a los órganos pélvicos y reducir el grado de prolapso. Dependiendo del tipo de prolapso, como un cistocele, rectocele o enterocele, los pesarios pueden colocarse en diferentes posiciones para brindar soporte adecuado a la vejiga, el recto o el intestino delgado. Este dispositivo ayuda a reducir la protrusión de los órganos hacia la cavidad vaginal, aliviando los síntomas de pesadez, presión y la sensación de bulto en la vagina.
Los pesarios son particularmente útiles en pacientes que no desean o no pueden someterse a cirugía, ya sea por razones de salud, edad avanzada o falta de deseo de intervención quirúrgica. También pueden ser una alternativa temporal mientras se evalúa la viabilidad de una cirugía futura o como opción a largo plazo en casos de prolapso de órganos pélvicos de grado moderado. La colocación y ajuste del pesario deben ser realizados por un profesional médico capacitado, ya que la colocación incorrecta o el uso prolongado sin una adecuada supervisión pueden llevar a complicaciones, como infecciones o úlceras vaginales.
Tratamiento quirúrgico
Las medidas quirúrgicas son una opción crucial para el tratamiento del prolapso de los órganos pélvicos en aquellos casos en los que las intervenciones conservadoras no han logrado aliviar los síntomas o cuando el prolapso es de grado avanzado y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de la paciente. El enfoque quirúrgico se basa en restaurar la anatomía normal de la pelvis, asegurando un adecuado soporte de los órganos pélvicos y, en algunos casos, también abordando las complicaciones asociadas, como la incontinencia urinaria o la retención urinaria.
El procedimiento quirúrgico más común para tratar el prolapso de los órganos pélvicos es la histerectomía, que puede realizarse de manera vaginal o abdominal, dependiendo de la condición de la paciente y las características del prolapso. La histerectomía implica la extirpación del útero, lo cual, en muchos casos, puede ser necesario para restaurar el soporte pélvico, especialmente si el útero desplazado está contribuyendo al prolapso de otros órganos, como la vejiga o el recto. Sin embargo, la histerectomía por sí sola no resuelve el prolapso de los órganos pélvicos, por lo que generalmente se realiza en combinación con un procedimiento de suspensión para restaurar el soporte apical, que es la parte superior del canal vaginal y los órganos pélvicos que se encuentran en esa región, como la vejiga, el útero o el recto.
El soporte apical puede restaurarse mediante diversas técnicas de suspensión, tales como la suspensión uterosacral vaginal, la fijación sacroespinosa y la colpopexia sacral abdominal. Estos procedimientos implican la fijación de los órganos pélvicos a estructuras fuertes, como los ligamentos uterosacros, los ligamentos sacroespinosos o el sacro, con el fin de evitar que los órganos se desplacen hacia el canal vaginal. Cada una de estas técnicas tiene indicaciones específicas según el tipo de prolapso y las características anatómicas de la paciente. La elección del tipo de suspensión dependerá de la gravedad del prolapso, la edad de la paciente, sus deseos reproductivos y sus expectativas en cuanto a la función sexual postoperatoria.
Un aspecto crucial en el manejo quirúrgico del prolapso de los órganos pélvicos es la evaluación de posibles complicaciones urológicas asociadas, como la incontinencia urinaria de esfuerzo y la retención urinaria. La incontinencia urinaria de esfuerzo, que se refiere a la pérdida involuntaria de orina debido a un aumento de la presión intraabdominal, y la retención urinaria, que es la incapacidad para vaciar completamente la vejiga, son condiciones que a menudo coexisten con el prolapso apical. Antes de realizar la cirugía de prolapso, es esencial que las pacientes sean evaluadas para detectar estas afecciones, ya que el tratamiento adecuado de las mismas puede ser necesario antes o durante la intervención quirúrgica.
En aquellos casos en los que se detecta incontinencia urinaria de esfuerzo, es posible que se realice un procedimiento antiincontinencia durante la cirugía de prolapso, con el fin de abordar simultáneamente ambos problemas. El procedimiento antiincontinencia puede implicar el uso de técnicas quirúrgicas para reforzar el soporte de la uretra o la vejiga, como la colocación de una cinta suburetral o una suspensión de la vejiga. Este enfoque combinado permite mejorar la calidad de vida de la paciente y corregir tanto el prolapso de los órganos pélvicos como los trastornos urinarios asociados.
Antes de someterse a una cirugía de reparación del prolapso de los órganos pélvicos, es fundamental que las pacientes discutan todas las opciones de tratamiento con su médico. Esto incluye no solo los procedimientos quirúrgicos disponibles, sino también los riesgos, beneficios y posibles complicaciones asociados con cada técnica. En particular, las pacientes deben ser informadas sobre las posibles complicaciones a largo plazo, como la recurrencia del prolapso, las infecciones o las alteraciones en la función sexual, y deben ser parte activa en la toma de decisiones sobre el tratamiento que mejor se adapte a sus necesidades y expectativas.
La reparación quirúrgica del prolapso de los órganos pélvicos generalmente se recomienda una vez que la paciente ha completado sus deseos reproductivos, ya que algunos procedimientos quirúrgicos, como la histerectomía, eliminan la posibilidad de un embarazo futuro. Sin embargo, en pacientes más jóvenes que desean quedar embarazadas, se pueden realizar procedimientos de suspensión vaginal sin necesidad de extirpar el útero. Aunque estos procedimientos pueden mejorar el prolapso y restaurar el soporte pélvico, existen pocos datos disponibles sobre los resultados del embarazo o la recurrencia del prolapso en mujeres que han sido tratadas de esta manera. Es importante que las pacientes que deseen quedar embarazadas discutan sus opciones con su médico y comprendan los riesgos y limitaciones asociados con la reparación quirúrgica del prolapso antes de tomar una decisión.
En mujeres mayores que no desean preservar la función sexual, la colpocleisis, que consiste en la obliteración parcial de la vagina, puede ser una opción quirúrgica efectiva y sencilla. Este procedimiento implica la eliminación de la cavidad vaginal, lo que elimina la posibilidad de prolapso vaginal y mejora los síntomas asociados. La colpocleisis es particularmente útil en pacientes que no requieren función vaginal para el coito y que buscan una solución rápida y efectiva para el prolapso sin los riesgos asociados con procedimientos más complejos.
En pacientes mayores que desean evitar la histerectomía pero aún desean preservar la función coital, una opción eficaz puede ser la suspensión uterina con cervicocolpopexia sacroespinosa. Esta técnica permite mantener el útero en su lugar mediante la fijación de los ligamentos sacroespinosos, lo que proporciona soporte a los órganos pélvicos sin la necesidad de extirpar el útero, lo que es particularmente relevante para aquellas mujeres que desean conservar su función sexual.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Carter P et al. Management of mesh complications following surgery for stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse: a systematic review. BJOG. 2020;127:28. [PMID: 31541614].
- Gluck O et al. Laparoscopic sacrocolpopexy: a comprehensive literature review on current practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;245:94. [PMID: 31891897].
- Hemming C et al. Surgical interventions for uterine prolapse and for vault prolapse: the two VUE RCTs. Health Technol Assess. 2020;24:1. [PMID: 32138809].
- Raju R et al. Evaluation and management of pelvic organ prolapse. Mayo Clin Proc. 2021;96:3122. [PMID: 34863399].
