¿Qué es la estenosis de la válvula aórtica?

La estenosis aórtica es una enfermedad que afecta a la válvula aórtica, estrechando el paso de la sangre. Se conocen dos situaciones clínicas frecuentes en que prevalece la estenosis aórtica:

• • una válvula unicúspide o bicúspide congénitamente anormal y no tricúspide.
  • la estenosis aórtica degenerativa o calcificada.

Los síntomas aparecen en personas jóvenes o en adolescentes cuando la estenosis es muy estrecha, pero muy a menudo se manifiestan entre los 50 y los 65 años, cuando se detecta la calcificación y la degeneración de la válvula.

La válvula bicúspide en aproximadamente la mitad de los pacientes, acompaña a la dilatación de la aorta ascendente, debido a un defecto intrínseco en la capa media de la base aórtica. La coartación de la aorta se identifica en diversos pacientes de estenosis congénita de la válvula aórtica.

En países desarrollados, la estenosis aórtica se ha vuelto la lesión valvular quirúrgica más común y muchos pacientes son ancianos.

Los pacientes mayores de 65 años de vida el 25% y 35% de los que tienen más de 70 años muestran signos ecocardiográficos de esclerosis de la válvula aórtica.

Manifestaciones clínicas

El angostamiento moderado, el engrosamiento o el arrugamiento de válvulas (esclerosis aórtica) o la dilatación aórtica pueden producir el típico soplo de expulsión de la estenosis aórtica. El soplo de expulsión sistólico se percibe en el foco aórtico y por lo común es transmitido al cuello y al vértice del corazón.

En la estenosis aórtica intensa se detectan un choque de punta palpable del latido del ventrículo izquierdo o un frémito, debilidad o ausencia del segundo ruido aórtico o inversión del desdoblamiento del segundo ruido.

En algunos casos se captan en el vértice del corazón los componentes del tono alto del soplo sistólico de la estenosis aórtica y éste puede tener características sonoras similares al de la insuficiencia mitral (el llamado fenómeno de Gallavardin).

Cuando el área valvular aórtica es <0.8 a 1 cm2 (normal, 3 a 4 cm2), se prolonga la sístole ventricular y aparece el típico perfil de pulso carotídeo con retraso del choque de punta y baja amplitud.

La hipertrofia del ventrículo izquierdo aumenta de modo progresivo a causa del incremento de la presión; al final se eleva la presión telediastólica ventricular. El gasto cardiaco se conserva hasta que la estenosis es muy intensa.

En la estenosis aórtica las manifestaciones de insuficiencia de ventrículo izquierdo pueden aparecer en forma súbita o hacerlo de manera gradual; a menudo aparece angina de pecho por deficiencias de perfusión del endocardio.

El síncope, que es una manifestación tardía de la estenosis aórtica, surge con el ejercicio conforme aumentan las presiones en el ventrículo izquierdo que estimulan los barorreceptores de dicha cavidad y originan vasodilatación periférica.

Exámenes complementarios

• El electrocardiograma en la estenosis aórtica puede ser normal o se pueden identificar hipertrofia de ventrículo izquierdo o cambios de repolarización secundarios.
• La radiografía de tórax en la estenosis aórtica puede mostrar que la silueta cardiaca es normal o de mayores dimensiones, hay calcificación de la válvula aórtica y dilatación y calcificación de la aorta ascendente.
• La ecocardiografía aporta datos útiles respecto a la calcificación y la abertura de la válvula aórtica y la magnitud del espesor de la pared del ventrículo izquierdo, así como de la función ventricular global. El elemento cuantitativo básico de la estenosis aórtica grave o intensa es un área de la válvula aórtica menor de 1 cm2 y signos ecocardiográficos de inmovilidad de dicha válvula.
• La ecocardiografía Doppler puede lograr un cálculo excelente del gradiente a través de la válvula aórtica. Se estima el índice del volumen sistólico utilizado para definir el flujo bajo cuando el área valvular es pequeña, pero el gradiente es menor de 40 mmHg.
• El cateterismo cardiaco permite una valoración de la consecuencia hemodinámica de la estenosis aórtica y de la anatomía de las arterias coronarias.
• La insuficiencia aórtica se puede cuantificar por medio de angiografía de la base de la aorta.

Tratamiento

• La intervención en la válvula aórtica está justificada en todos los pacientes que tienen estenosis sintomática grave.
• En términos generales, se intervendrá a pacientes asintomáticos con estenosis aórtica intensa (área de válvula aórtica <1.0 cm2) cuando:
  • hay disminución de LVEF (<50%)
  • cuando el gradiente medio rebasa los 55 mmHg
  • cuando se advierte depósito intenso de calcio en la válvula
  • cuando hay pruebas de un incremento rápido en el gradiente aórtico máximo.
• En el paciente joven y en el adolescente con estenosis valvular aórtica sigue siendo útil la valvuloplastia percutánea con globo, pero en el anciano se acompaña de reaparición de la estenosis precoz.
• Se necesitan anticoagulantes con el uso de válvulas mecánicas si hay que conservar el índice internacional normalizado (INR, International Normalized Ratio) entre 2.0 y 3.0 para válvulas de dos valvas. Se recomienda también el ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas.