Concepto
Se refiere a la reducción permanente de la luz esofágica incompatible con la deglución normal producida por reflujo de contenido gástrico y/o biliopancreático al esófago. Se considera un estadio avanzado de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE).
Epidemiología
La prevalencia aumenta con la edad, y principalmente se relaciona con la duración de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico, aunque parece haber disminuido en los últimos años, probablemente en relación con la introducción de los antagonistas H2 y los inhibidores de la bomba de protones.
Causas
- Todas las circunstancias etiológicas de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico pueden producir estenosis esofágica.
- Esófago de Barret.
- Hipotonía marcada del esfínter esofágico inferior.
- Aclaramiento esofágico defectuoso.
- Síndrome de Zollinger-Ellison relacionado con la hipersecreción de ácido y el aumento de volumen intragástrico que puede inducir reflujo por aumento de las relajaciones transitorias.
- Intubación nasogástrica prolongada al interferir con la función del esfinter esofágico inferior favoreciendo el contacto prolongado del contenido gástrico con la mucosa esofágica.
Etiopatogenia
La estenosis suele localizarse en el tercio distal del esófago debido a que es donde el material refluido actúa durante más tiempo y a mayor concentración; el límite distal de la lesión suele coincidir con el comienzo de la mucosa gástrica.
Suelen ser estenosis cortas, de localización distal, de bordes regulares y simétricos, de menos de 2 cm, aunque pueden alcanzar más de 4 centímetros de longitud. Se acompañan de dilatación esofágica supraestenótica.
En la generación de estenosis la lesión transita por diferentes etapas que van desde el el edema y el espasmo muscular, lesiones fácilmente reversibles; hasta la fibroesclerosis de la pared esofágica, que afecta primero a la submucosa y posteriormente a la muscular, extendiéndose a los tejidos periesofágicos, lesiones difíciles de revertir e incluso irreversibles.
El análisis de la pared esofágica la muestra engrosada y endurecida, semejando en su consistencia al cáncer. En la mucosa pueden apreciarse ulceraciones profundas de disposición longitudinal y de límites bien definidos. El grado de fibrosis es máximo en la submucosa, mientras que la muscularis mucosae y la capa muscular desaparecen casi por completo, dificultando su identificación en la estructura de la pared esofágica.
Los pacientes con clínica de reflujo y endoscopia positiva pueden evolucionar durante muchos años sin producir una estenosis sin embargo también es posible observar estenosis por reflujo en etapas muy tempranas de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
- Disfagia: es el más frecuente, inicialmente se presenta para alimentos sólidos, pero que puede progresar a medida que disminuye el diámetro esofágico, presentándose incluso con líquidos.
- Pirosis: regularmente precede a la disfagia y suele desaparecer al presentarse esta debido a que el cierre de la luz esofágica protege contra los efectos del reflujo gástrico.
- Síntomas respiratorios: relacionados con episodios de broncoaspiración.
- Pérdida de peso: es un síntoma infrecuente pero puede presentarse en etapas avanzadas al deteriorarse la ingesta de alimentos.
Exámenes complementarios
- Tránsito baritado: muestra el grado de estenosis, así como su extensión y localización. Es más eficaz que la endoscopia para evidenciar estenosis leves.
- Endoscopia: informa sobre el grado de estenosis, su distensibilidad y la presencia de esófago de Barrett y/o úlcera péptica del esófago. Permite obtener biopsias y citología exfoliativa de la zona patológica.
Diagnóstico diferencial
- cáncer de esófago
- estenosis cáusticas cicatriciales
- estenosis anatomóticas postoperatorias
- estenosis post-radiación o post-escleroterapia
- úlceras medicamentosas del esófago con estenosis
- enfermedad de Crohn
- tuberculosis
Tratamiento
- El tratamiento médico intenso con inhibidores de la bomba de protones asociado a dilataciones periódicas puede ser el tratamiento de elección en pacientes seleccionados. Sin embargo, con este tratamiento no se consigue la curación definitiva de la estenosis y la medicación debe mantenerse de por vida.
- Cirugía antirreflujo: En pacientes jóvenes o con bajo riesgo quirúrgico asociada en ocasiones a dilataciones. La técnica quirúrgica, la más utilizada es la fundoplicatura de Nissen estándar.
- Resección del segmento estenosado más plastia esofágica: se emplea cuando las estenosis no son dilatables o cuando la estenosis recurre rápidamente tras la dilatación, la cirugía antirreflujo es ineficaz.
