La glomeruloesclerosis segmentaria focal es un patrón de lesión renal que se presenta con relativa frecuencia y que resulta del daño a los podocitos, que son células especializadas que desempeñan un papel crucial en la función del glomérulo, la unidad básica de filtración del riñón. Este trastorno puede ser primario, es decir, limitado al riñón, o puede ser secundario a otra enfermedad subyacente.
Las etiologías de la glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria se clasifican en tres categorías principales. La primera categoría incluye anomalías hereditarias en diversas proteínas de los podocitos, así como mutaciones en el colágeno tipo cuatro. Estas alteraciones genéticas afectan la estructura y la función de los podocitos, comprometiendo su capacidad para mantener la integridad de la barrera de filtración glomerular. Como resultado, esto puede llevar a la pérdida de proteínas en la orina y a la progresión hacia una insuficiencia renal.
La segunda categoría está relacionada con polimorfismos en el gen APOL1, que se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar glomeruloesclerosis segmentaria focal en individuos de ascendencia subsahariana. Este gen juega un papel en la respuesta del organismo a infecciones y factores de estrés, y su variante puede aumentar la susceptibilidad a la lesión renal.
La tercera categoría implica niveles elevados de un factor de permeabilidad circulante que aún no ha sido identificado. Este factor parece tener un efecto negativo sobre la función de los podocitos y podría contribuir al desarrollo de la glomeruloesclerosis segmentaria focal, aunque la naturaleza específica de este factor sigue siendo un área de investigación activa.
Las causas secundarias de la glomeruloesclerosis segmentaria focal abarcan una variedad de condiciones que provocan un exceso de trabajo en los riñones, lo que puede llevar a daño renal. Entre estas condiciones se incluye la obesidad, que genera un aumento en la carga hemodinámica sobre los riñones debido a la resistencia a la insulina y a otros factores metabólicos asociados. La hipertensión, por su parte, ejerce una presión adicional sobre los vasos sanguíneos renales, lo que puede resultar en lesiones en la estructura glomerular y en la función de los podocitos.
El reflujo urinario crónico es otra causa significativa, ya que permite que la orina fluya de manera retrógrada desde la vejiga hacia los riñones, lo que puede provocar inflamación y daño a largo plazo en el tejido renal. Además, las infecciones por virus como el virus de la inmunodeficiencia humana o el SARS-CoV-2 han demostrado tener un impacto negativo en la función renal, y se han asociado con la exacerbación de condiciones preexistentes o con la aparición de nuevas lesiones renales.
La exposición a analgésicos, en particular a los antiinflamatorios no esteroides, y a bisfosfonatos, que son medicamentos utilizados principalmente para tratar trastornos óseos, también puede contribuir al daño renal. Estos fármacos pueden interferir con la función renal normal, lo que puede resultar en una disminución de la capacidad de filtración y en la acumulación de productos tóxicos en el organismo.
En el contexto de la glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria, la realización de pruebas genéticas está ganando relevancia, especialmente en la población pediátrica. Esto se debe a que las anomalías genéticas pueden ser un factor determinante en la aparición de la enfermedad. La identificación de mutaciones específicas puede ayudar a establecer un diagnóstico preciso y a guiar el tratamiento adecuado. Además, el análisis genético puede proporcionar información importante sobre el pronóstico y sobre el riesgo de recurrencia en futuras gestaciones o en otros miembros de la familia.
Manifestaciones clínicas
La disminución de la tasa de filtración glomerular se observa en el 25 al 50 por ciento de los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal en el momento del diagnóstico. Este hallazgo indica un compromiso significativo de la función renal, que puede variar en severidad dependiendo de la etiología subyacente de la enfermedad.
El síndrome nefrótico es una manifestación común en los casos de glomeruloesclerosis segmentaria focal asociados con un trastorno genético o con un factor de permeabilidad circulante aún no identificado. En estos casos, la pérdida de proteínas en la orina, junto con la hinchazón y otros síntomas característicos del síndrome nefrótico, es más prevalente, lo que sugiere una afectación significativa de la barrera de filtración glomerular.
Por otro lado, el síndrome nefrótico es poco común en los casos secundarios de glomeruloesclerosis segmentaria focal y en aquellos asociados con polimorfismos en el gen APOL1. En estos tipos de glomeruloesclerosis, la función renal puede verse comprometida, pero no necesariamente se manifiesta con los síntomas clásicos del síndrome nefrótico. Esto sugiere que las vías patológicas involucradas en la glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria y la asociada a APOL1 pueden ser diferentes, y que el daño renal en estas situaciones puede no afectar de manera tan directa la integridad de la barrera de filtración como en los casos primarios.
Exámenes complementarios
La disminución de la tasa de filtración glomerular se observa en el 25 al 50 por ciento de los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal en el momento del diagnóstico. Este hallazgo indica un compromiso significativo de la función renal, que puede variar en severidad dependiendo de la etiología subyacente de la enfermedad.
El síndrome nefrótico es una manifestación común en los casos de glomeruloesclerosis segmentaria focal asociados con un trastorno genético o con un factor de permeabilidad circulante aún no identificado. En estos casos, la pérdida de proteínas en la orina, junto con la hinchazón y otros síntomas característicos del síndrome nefrótico, es más prevalente, lo que sugiere una afectación significativa de la barrera de filtración glomerular.
Por otro lado, el síndrome nefrótico es poco común en los casos secundarios de glomeruloesclerosis segmentaria focal y en aquellos asociados con polimorfismos en el gen APOL1. En estos tipos de glomeruloesclerosis, la función renal puede verse comprometida, pero no necesariamente se manifiesta con los síntomas clásicos del síndrome nefrótico. Esto sugiere que las vías patológicas involucradas en la glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria y la asociada a APOL1 pueden ser diferentes, y que el daño renal en estas situaciones puede no afectar de manera tan directa la integridad de la barrera de filtración como en los casos primarios.
Tratamiento
El tratamiento de todas las formas de glomeruloesclerosis segmentaria focal se basa en el control de la proteinuria y la hipertensión, así como en la gestión de otros factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides para este propósito. Además, el uso de estatinas es adecuado en pacientes que presentan hiperlipidemia, dado que estos medicamentos ayudan a reducir el riesgo cardiovascular y a mejorar la salud renal.
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 también pueden ser considerados en aquellos pacientes que no están recibiendo inmunosupresión, ya que se ha demostrado que estos fármacos tienen efectos beneficiosos en la función renal y pueden ayudar a reducir la proteinuria.
En el caso de los pacientes que presentan síndrome nefrótico, la inmunosupresión se recomienda debido a que esta manifestación clínica sugiere la posibilidad de que la glomeruloesclerosis segmentaria focal sea de origen primario. Un tratamiento común consiste en la administración de prednisona oral a una dosis de 1 miligramo por kilogramo de peso corporal al día durante un período de 4 a 16 semanas, seguido de un descenso gradual de la dosis.
Para aquellos pacientes que son resistentes a los esteroides o que presentan intolerancia a este tratamiento, se pueden considerar inhibidores de la calcineurina, rituximab y micofenolato mofetilo como alternativas terapéuticas. Sin embargo, la situación de los pacientes que requieren trasplante renal es más complicada. En este subgrupo de pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal, la tasa de recaída y el riesgo de pérdida del injerto son relativamente altos, lo que plantea desafíos significativos en el manejo postoperatorio.
Es importante destacar que los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal asociada a polimorfismos en el gen APOL1 y aquellos con formas hereditarias de esta enfermedad no parecen beneficiarse de la inmunosupresión. En su lugar, el enfoque terapéutico debe centrarse en el manejo de los síntomas y la prevención de la progresión de la enfermedad.
Por otro lado, los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria no obtienen beneficios de la terapia inmunosupresora. En estos casos, el tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente que está provocando el daño renal, ya que abordar los factores que contribuyen a la enfermedad es fundamental para mejorar el pronóstico y la calidad de vida del paciente.
Originally posted on 10 de diciembre de 2022 @ 11:37 AM
