Riesgo de los agentes antiarrítmicos
A pesar de que se han realizado numerosos estudios que han permitido definir los efectos electrofisiológicos in vitro de varios agentes farmacológicos utilizados en el tratamiento de arritmias, su aplicación clínica en la práctica diaria sigue basándose en gran medida en la experiencia y la observación empírica. Esto se debe a múltiples factores que se interrelacionan y que afectan la eficacia y seguridad de estos tratamientos en un contexto real.
Es importante considerar que los estudios in vitro, aunque proporcionan información valiosa sobre los mecanismos de acción de los fármacos y sus efectos sobre el tejido cardíaco, no pueden replicar completamente la complejidad del organismo humano. En un entorno in vivo, las interacciones entre múltiples factores fisiológicos, la variabilidad genética entre los pacientes y la coexistencia de enfermedades comórbidas pueden influir en cómo un agente farmacológico se comporta. Por esta razón, aunque se conozcan los efectos de un fármaco en un entorno controlado, su respuesta en un paciente individual puede ser impredecible.
Además, la proarritmia es un fenómeno bien documentado asociado con el uso de muchos de estos agentes antiarrítmicos. Este efecto proarrítmico implica que, en lugar de suprimir las arritmias, algunos fármacos pueden, paradoxalmente, inducir nuevas arritmias o agravar las existentes. Este riesgo es especialmente relevante en pacientes con estructuras cardíacas alteradas o con comorbilidades que predisponen a un comportamiento eléctrico anómalo del corazón. La relación entre la efectividad de un agente y su potencial para inducir arritmias es un aspecto crítico que los médicos deben considerar al seleccionar un tratamiento.
Por otra parte, es esencial mencionar que algunos de estos agentes tienen un efecto deprimente sobre la función del ventrículo izquierdo, lo que puede agravar la insuficiencia cardíaca en ciertos pacientes. La depresión de la función ventricular puede llevar a una disminución en el gasto cardíaco y, en consecuencia, a una mayor morbimortalidad en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular. La capacidad de un fármaco para afectar negativamente la contractilidad cardíaca limita su uso, especialmente en pacientes que ya presentan un compromiso en la función cardíaca.
El riesgo asociado con el uso de agentes antiarrítmicos ha sido objeto de numerosos estudios clínicos, y uno de los más significativos en este ámbito es el Ensayo de Supresión de la Arritmia Coronaria, conocido por sus siglas en inglés como CAST. Este ensayo demostró de manera contundente que ciertos fármacos antiarrítmicos, específicamente dos agentes de clase Ic, flecainida y encainida, junto con un agente de clase Ia, moricizina, estaban asociados con un aumento en las tasas de mortalidad en pacientes que presentaban ectopía ventricular asintomática tras un infarto de miocardio.
El contexto de este hallazgo es crucial para comprender la relevancia clínica de la utilización de estos agentes. Después de un infarto de miocardio, los pacientes pueden desarrollar arritmias ventriculares, las cuales son potencialmente peligrosas y pueden predisponer a episodios de muerte súbita. En este contexto, el objetivo de la terapia antiarrítmica es reducir la incidencia de estas arritmias y, por ende, mejorar la supervivencia de los pacientes. Sin embargo, los resultados del ensayo CAST revelaron un efecto contrario al esperado, ya que estos agentes no solo no ofrecieron beneficios, sino que incrementaron la mortalidad en un grupo específico de pacientes.
Las clases de antiarrítmicos, especialmente la clase Ic, son conocidas por su capacidad para bloquear los canales de sodio y, de esta manera, estabilizar la membrana celular del miocardio. Sin embargo, este mismo mecanismo de acción puede resultar problemático en individuos que han experimentado un infarto de miocardio o que presentan enfermedades cardíacas estructurales. En estos pacientes, la alteración de la anatomía y la fisiología cardíaca puede dar lugar a un aumento en la heterogeneidad de la repolarización y, por ende, un mayor riesgo de arritmias potencialmente letales. La introducción de un agente antiarrítmico que actúa sobre un sistema ya comprometido puede desencadenar un efecto proarrítmico, es decir, puede inducir arritmias en lugar de controlarlas.
Por lo tanto, la combinación de una historia reciente de infarto de miocardio y el uso de agentes antiarrítmicos de clase Ic es particularmente peligrosa. Estos fármacos no solo pueden exacerbar el riesgo de muerte súbita debido a sus efectos indeseables sobre la conducción eléctrica del corazón, sino que también pueden interferir con la capacidad del corazón para recuperarse tras el daño isquémico. La administración de estos agentes en pacientes con infarto de miocardio previo o con enfermedades cardíacas estructurales es, por tanto, desaconsejable, ya que se ha demostrado que su uso se asocia a un aumento en la mortalidad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
