La sífilis primaria es la fase inicial de una infección causada por la bacteria Treponema pallidum, el agente etiológico de la sífilis. Esta fase se caracteriza por la aparición de una lesión o úlcera indolora, conocida como chancro, que suele desarrollarse en el sitio de entrada de la bacteria al organismo, como puede ser los genitales, el ano, la boca o cualquier otra zona en la que haya habido contacto directo con una persona infectada. El chancro aparece típicamente entre tres y cuatro semanas después de la exposición al patógeno.
Durante la etapa primaria, el chancro es único en la mayoría de los casos, aunque pueden formarse más de una lesión en algunas situaciones. Esta úlcera suele ser firme, redonda u ovalada, de bordes bien definidos, y no presenta dolor, lo que hace que muchas personas no se den cuenta de que están infectadas. La lesión puede durar entre tres y seis semanas y, aunque se resuelva espontáneamente, la bacteria sigue estando presente en el cuerpo y la infección progresa a la siguiente fase si no se recibe tratamiento adecuado.
A nivel patológico, la infección inicial con Treponema pallidum desencadena una respuesta inmunitaria local en el área del chancro, aunque esta respuesta suele ser mínima, ya que la bacteria tiene la capacidad de evadir parcialmente el sistema inmune durante las primeras etapas de la infección. A pesar de la ausencia de dolor, el chancro es altamente contagioso, por lo que las personas infectadas pueden transmitir la sífilis a otras a través de contacto directo con la lesión.
Es crucial reconocer y tratar la sífilis primaria de manera temprana para evitar la progresión de la enfermedad a fases más avanzadas, que pueden tener complicaciones graves, como la sífilis secundaria, latente y terciaria, que afectan diversos órganos del cuerpo, incluyendo el corazón, el sistema nervioso y otros sistemas vitales.
Manifestaciones clínicas
La lesión característica de la sífilis primaria es el chancro, una úlcera localizada en el sitio o los sitios de inoculación de la bacteria Treponema pallidum. La localización más frecuente de esta lesión es en el pene, los labios mayores, el cuello uterino o la región anorrectal. Es importante destacar que las lesiones anorrectales son especialmente comunes entre los hombres que tienen sexo con hombres. Aunque con menor frecuencia, los chancros también pueden aparecer en la orofaringe, específicamente en los labios, la lengua o las amígdalas, y en raras ocasiones pueden presentarse en otras áreas como el pecho o los dedos.
La lesión inicial es una pequeña erosión que aparece entre 10 y 90 días después de la inoculación, con un promedio de 3 a 4 semanas. Esta erosión progresa rápidamente a una úlcera superficial e indolora, con base limpia y márgenes firmes e indurados. A menudo, esta úlcera está acompañada de la inflamación de los ganglios linfáticos regionales, los cuales se presentan como nódulos discretos, elásticos y no dolorosos. Aunque la lesión puede sanar de manera espontánea sin tratamiento, es posible que quede una cicatriz, especialmente si la úlcera se ve afectada por una infección bacteriana secundaria.
En algunos casos, pueden observarse múltiples chancros, lo que es más común en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Aunque el «clásico» chancro de la sífilis se describe típicamente como indoloro, no purulento e indurado, estudios han demostrado que solo alrededor del 31% de los pacientes presentan esta tríada de características. Esto refleja la diversidad clínica de la presentación de la sífilis primaria, que puede variar en función de factores como el estado inmunológico del paciente o la presencia de otras infecciones concomitantes.
Es importante señalar que, aunque el chancro suele ser una lesión localizada, su presencia marca el inicio de una infección sistémica. A pesar de la curación espontánea del chancro en esta etapa, la bacteria sigue presente en el organismo y, sin tratamiento adecuado, la infección puede progresar hacia las fases secundarias, latentes y terciarias, con consecuencias graves para la salud.
Exámenes diagnósticos
En el diagnóstico de la sífilis, los hallazgos de laboratorio juegan un papel crucial, ya que permiten confirmar la infección y distinguirla de otras enfermedades con manifestaciones similares. Los métodos diagnósticos utilizados incluyen técnicas microscópicas y serológicas, cada una con sus propias características y aplicaciones.
1. Examen microscópico: En las etapas iniciales de la sífilis, el examen microscópico con campo oscuro es una herramienta altamente sensible para el diagnóstico. Este método, que requiere un observador experimentado, permite visualizar el Treponema pallidum en el exudado fresco de las lesiones húmedas o en material aspirado de los ganglios linfáticos regionales. La sensibilidad de esta técnica alcanza hasta un 90% en las primeras fases de la enfermedad. Sin embargo, su disponibilidad es limitada, ya que generalmente solo se realiza en clínicas especializadas en salud sexual. Además, es importante señalar que este examen solo puede realizarse en casos de lesiones que contengan fluidos y no en formas secas o cicatrizadas.
Por otro lado, una técnica alternativa que se utiliza en algunos laboratorios es la tinción inmunofluorescente, que permite detectar el Treponema pallidum en frotis secos de fluidos obtenidos de lesiones tempranas de sífilis. Esta técnica, aunque eficaz, también es menos común y se lleva a cabo en centros especializados debido a la necesidad de equipamiento avanzado.
2. Pruebas serológicas para sífilis: Las pruebas serológicas son el pilar principal en el diagnóstico de la sífilis y se dividen en dos categorías generales:
-
Pruebas no treponémicas: Estas pruebas detectan anticuerpos dirigidos contra antígenos lipídicos que son modificados por la infección por Treponema pallidum. El resultado de estas pruebas es indirecto, ya que no detectan al patógeno directamente, sino una respuesta inmune del huésped ante la infección. Las pruebas no treponémicas, como la prueba de floculación de la venérea (VDRL, por sus siglas en inglés) o la prueba de reagina plasmática rápida (RPR), son ampliamente utilizadas debido a su accesibilidad y facilidad de realización. Sin embargo, estas pruebas pueden dar lugar a falsos positivos, especialmente en personas con otras enfermedades autoinmunes o infecciones, lo que requiere una confirmación adicional.
-
Pruebas treponémicas: Estas pruebas detectan anticuerpos específicos dirigidos contra el Treponema pallidum, utilizando el propio patógeno como antígeno. A diferencia de las pruebas no treponémicas, que identifican una respuesta inmune general, las pruebas treponémicas buscan anticuerpos que son exclusivos de la infección por Treponema pallidum, lo que proporciona una mayor especificidad. Ejemplos de estas pruebas son la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) y la prueba de hemaglutinación para T. pallidum(TPHA). Estas pruebas son especialmente útiles en la confirmación del diagnóstico, particularmente cuando las pruebas no treponémicas presentan resultados ambiguos o falsos positivos.
Anticuerpos no treponémicos
Los tests de anticuerpos no treponémicos son fundamentales en el diagnóstico de la sífilis y constituyen las pruebas serológicas más comúnmente empleadas. Entre estos, los más utilizados son las pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) y las pruebas rápidas de reagina plasmática (RPR). En un paciente infectado por Treponema pallidum, la respuesta inmune del organismo incluye la producción de anticuerpos que reaccionan contra lípidos como la cardiolipina y la lecitina, sustancias que se encuentran modificadas por la presencia de la bacteria. Las pruebas VDRL y RPR se basan en la detección de estos anticuerpos en el suero del paciente, lo que las convierte en herramientas útiles para la identificación de la sífilis, especialmente en sus primeras etapas.
Estas pruebas no treponémicas suelen volverse positivas entre 4 y 6 semanas después de la infección inicial, o bien entre 1 y 3 semanas después de la aparición de la lesión primaria (el chancro). En la fase secundaria de la enfermedad, las pruebas son casi invariablemente positivas debido a la intensa respuesta inmunitaria del paciente. No obstante, es importante tener en cuenta que, a pesar de su utilidad, los resultados de estas pruebas pueden verse afectados por diversos factores que pueden generar resultados falsos positivos o negativos.
Un resultado falso positivo en las pruebas no treponémicas puede ocurrir con bastante frecuencia debido a una variedad de condiciones médicas, que incluyen infecciones por otras especies de treponemas no venéreas, enfermedades autoinmunes, mononucleosis infecciosa, malaria, enfermedades febril, lepra, el uso de drogas inyectables, endocarditis infecciosa, la vejez, la infección por el virus de la hepatitis C y el embarazo. Estos falsos positivos suelen manifestarse con títulos bajos de anticuerpos y tienen una naturaleza transitoria, lo que significa que se resuelven con el tiempo.
Para distinguir un falso positivo de un verdadero positivo, es crucial correlacionar los resultados serológicos con los hallazgos clínicos del paciente y, cuando sea necesario, realizar pruebas treponémicas específicas que puedan confirmar la presencia de anticuerpos específicos contra Treponema pallidum. Este enfoque permite una mejor interpretación del diagnóstico y evita errores de diagnóstico que podrían conducir a un tratamiento inapropiado.
Por otro lado, también pueden presentarse resultados falsos negativos en las pruebas no treponémicas, especialmente durante las primeras fases de la infección o cuando el paciente presenta un fenómeno denominado «prozona». Este fenómeno ocurre cuando el paciente tiene niveles muy altos de anticuerpos en su suero, lo que puede interferir con la reacción de la prueba y dar lugar a un resultado negativo a pesar de la presencia de la infección. En estos casos, si se sospecha fuertemente de sífilis y la prueba inicial resulta negativa, es recomendable diluir la muestra para detectar una posible reacción positiva.
Además de ser útiles para el diagnóstico, los títulos de anticuerpos en las pruebas no treponémicas también se emplean para monitorear la respuesta al tratamiento. En condiciones normales, los títulos de anticuerpos deberían disminuir con el tiempo después de que se haya iniciado el tratamiento adecuado. Sin embargo, la tasa de disminución de los títulos varía según diversos factores. Las personas que han tenido infecciones repetidas, que presentaban títulos iniciales elevados, que se encuentran en fases más avanzadas de la enfermedad o que padecen infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) no controladas pueden experimentar una tasa más lenta de conversión serológica. Estos individuos pueden mantener títulos de anticuerpos elevados durante más tiempo, lo que se conoce como «serofast», es decir, los títulos disminuyen, pero no llegan a volverse no reactivos, lo que puede indicar una persistencia de la actividad de la enfermedad o una respuesta inmunitaria atípica.
Es fundamental que, al utilizar estas pruebas para realizar un seguimiento de la actividad de la enfermedad, se empleen los mismos métodos de prueba, preferentemente en el mismo laboratorio, para asegurar la consistencia y fiabilidad de los resultados. Esto facilita la evaluación precisa de la respuesta terapéutica y el pronóstico del paciente a lo largo del tiempo.
Anticuerpos treponémicos
Los tests de anticuerpos treponémicos son fundamentales para el diagnóstico de la sífilis, ya que detectan anticuerpos específicos que reaccionan con los antígenos presentes en la Treponema pallidum, la bacteria responsable de esta infección. Estos tests se basan en la interacción directa entre los anticuerpos del paciente y los antígenos de la bacteria, lo que los hace altamente específicos para la detección de sífilis. Entre los métodos más utilizados se encuentran la prueba de aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TPPA) y la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS). Otros tests treponémicos incluyen el ensayo inmunoenzimático (EIA) y el inmunoensayo por quimioluminiscencia (CIA), que son tecnologías más recientes y se emplean en algunos laboratorios para mejorar la detección y la precisión del diagnóstico.
En el algoritmo tradicional de diagnóstico, los tests treponémicos se utilizan principalmente para confirmar los resultados positivos obtenidos con pruebas no treponémicas (como la VDRL o RPR). Dado que las pruebas treponémicas son altamente sensibles, especialmente en las fases avanzadas de la sífilis, son también de gran valor cuando existe evidencia clínica de la infección, pero los resultados de las pruebas no treponémicas son negativos o inciertos. Esto ocurre porque, en algunos casos, especialmente en la sífilis temprana o en personas con sistemas inmunológicos comprometidos, las pruebas no treponémicas pueden no detectar la infección en sus primeras etapas.
Las pruebas treponémicas son reactivos en muchos pacientes con sífilis primaria, y en casi todos los pacientes con sífilis secundaria. En la fase primaria de la enfermedad, las pruebas pueden ser positivas incluso cuando las lesiones no son evidentes o cuando las pruebas no treponémicas aún no han mostrado resultados concluyentes. En la fase secundaria, casi todos los pacientes tendrán un resultado positivo en las pruebas treponémicas, lo que facilita la confirmación del diagnóstico y la posterior monitorización del curso de la enfermedad.
Una característica importante de los anticuerpos treponémicos es que, una vez que se han formado, pueden permanecer detectables en el organismo durante toda la vida del paciente, incluso después de que la infección haya sido tratada con éxito. Este fenómeno se debe a la naturaleza altamente específica de los anticuerpos contra Treponema pallidum. Sin embargo, al igual que las pruebas no treponémicas, en algunos casos, los resultados de las pruebas treponémicas pueden volverse negativos después de un tratamiento adecuado, aunque esto es menos común.
La persistencia o desaparición de la reactividad de los anticuerpos treponémicos puede estar influenciada por diversos factores, como la efectividad del tratamiento y la fase de la enfermedad en que se realice el diagnóstico. Por ejemplo, en pacientes con infecciones recurrentes, o en aquellos con enfermedades avanzadas o VIH no controlado, los títulos de los anticuerpos treponémicos pueden no disminuir tan rápidamente, lo que puede dificultar la interpretación de los resultados. Este fenómeno es similar al que se observa con las pruebas no treponémicas, donde algunos pacientes experimentan una conversión serológica más lenta.
Por lo tanto, la interpretación final de los resultados serológicos para la sífilis debe basarse no solo en los resultados de las pruebas de laboratorio, sino también en una evaluación clínica integral del paciente. En muchos casos, la interpretación de los resultados puede requerir la consulta con un experto, ya que las pruebas serológicas pueden presentar complejidades en su interpretación, especialmente en personas con condiciones de salud subyacentes o en aquellas que han recibido tratamiento previamente. Además, la historia clínica del paciente, su comportamiento sexual, los síntomas presentes y otras pruebas complementarias juegan un papel crucial para determinar la presencia y la fase de la infección.
Algoritmos de cribado basados en ensayos inmunoenzimáticos o inmunoensayos por quimioluminiscencia
En la actualidad, los algoritmos de cribado para la sífilis han experimentado una transformación significativa en su enfoque, invirtiendo el orden tradicional de las pruebas. En lugar de comenzar con las pruebas no treponémicas, como la prueba de reagina plasmática rápida (RPR) o la de laboratorio de enfermedades venéreas (VDRL), los nuevos algoritmos comienzan con pruebas automatizadas basadas en anticuerpos treponémicos, como los ensayos inmunoenzimáticos (EIA) o los inmunoensayos por quimioluminiscencia (CIA). Solo si la prueba treponémica es positiva se realiza una prueba no treponémica para confirmar o descartar el diagnóstico.
Esta modificación en el enfoque ofrece varias ventajas prácticas, entre las que se incluyen una mayor rapidez en la obtención de resultados y una reducción en los costos laborales para los laboratorios, ya que las pruebas treponémicas automatizadas son más rápidas y requieren menos intervención manual en comparación con las tradicionales. Los ensayos inmunoenzimáticos y los inmunoensayos por quimioluminiscencia tienen una sensibilidad que oscila entre el 95% y el 100%, y una especificidad entre el 99% y el 100%, lo que los convierte en herramientas de diagnóstico altamente eficaces.
Sin embargo, este enfoque inverso no está exento de desafíos, especialmente en términos de la gestión clínica de los pacientes. Un resultado positivo en la prueba treponémica, seguido por un resultado negativo en la prueba no treponémica, puede indicar varias situaciones posibles, como sífilis tratada previamente, sífilis latente no tratada, o un falso positivo en la prueba treponémica. Este tipo de resultados plantea una dificultad interpretativa, por lo que se recomienda realizar una segunda prueba treponémica diferente para resolver la incertidumbre. Esta segunda prueba actuaría como un «desempate» que permitiría confirmar o refutar el diagnóstico inicial.
Tanto los algoritmos tradicionales como los algoritmos invertidos son reconocidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y varias organizaciones internacionales, como la Unión Internacional contra las Enfermedades de Transmisión Sexual, quienes validan la eficacia y aplicación de ambos enfoques en el diagnóstico de la sífilis.
Pruebas rápidas treponémicas
Además de los algoritmos de cribado estándar, existe un enfoque rápido para la detección de la sífilis, que es especialmente útil en entornos con recursos limitados. En los Estados Unidos, se han aprobado pruebas rápidas tanto para la detección de anticuerpos treponémicos como para la detección dual de VIH y sífilis. Estas pruebas se diseñan para ser utilizadas en puntos de atención, lo que permite realizar diagnósticos rápidos y eficaces en clínicas, centros de salud comunitarios o incluso en situaciones de emergencia.
La sensibilidad de estas pruebas rápidas varía entre el 62% y el 100%, mientras que la especificidad se encuentra entre el 83% y el 95%, lo que indica una buena capacidad de detección, aunque no tan alta como la de los métodos de laboratorio más convencionales. Aunque las pruebas rápidas no tienen la precisión de las pruebas de laboratorio, ofrecen una solución rápida y accesible para el diagnóstico de sífilis, especialmente en áreas donde los recursos son limitados o la infraestructura de laboratorio es insuficiente.
La utilidad de las pruebas rápidas se extiende más allá de la simple detección de sífilis, ya que también permiten realizar diagnósticos rápidos para el VIH en conjunto. Este enfoque dual es de particular importancia en contextos donde la coinfección por VIH y sífilis es prevalente, ya que el diagnóstico temprano de ambas condiciones puede mejorar el manejo clínico y reducir el riesgo de transmisión.
3. PCR: La reacción en cadena de la polimerasa es una técnica molecular altamente sensible que permite la detección directa de Treponema pallidum al amplificar segmentos específicos de su material genético. Se encuentran disponibles kits de prueba desarrollados en laboratorio que se emplean en laboratorios de investigación, laboratorios de referencia y centros de salud pública selectos. Estos kits permiten una detección precisa de la infección, especialmente en las etapas más tempranas y avanzadas, cuando otros métodos de diagnóstico podrían ser menos sensibles.
Una de las principales ventajas de la PCR es su alta sensibilidad, lo que significa que puede detectar pequeñas cantidades de Treponema pallidum en muestras clínicas. Esta capacidad de detectar el patógeno incluso en lesiones primarias y secundarias es crucial, ya que en estas fases de la enfermedad, la carga bacteriana puede ser lo suficientemente baja como para que otros métodos de diagnóstico, como las pruebas serológicas o microscópicas, no sean tan efectivos. De hecho, la PCR ha demostrado ser particularmente útil en la detección de lesiones primarias, donde la bacteria aún está presente en concentraciones bajas, pero donde la infección es lo suficientemente activa como para generar síntomas clínicos, y en lesiones secundarias, cuando la proliferación bacteriana es más evidente.
Otra ventaja destacada de la PCR es su capacidad para utilizar una amplia variedad de tipos de muestras clínicas. Estas incluyen, entre otras, muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que permite su uso en casos de sífilis neurológica o en personas con complicaciones neurológicas asociadas a la infección por Treponema pallidum. Esto hace que la PCR sea una herramienta invaluable para la evaluación de sífilis en el sistema nervioso central, donde otras pruebas no invasivas podrían no ser tan efectivas.
Sin embargo, a pesar de sus múltiples ventajas, la PCR también presenta algunas limitaciones. Uno de los aspectos más importantes a considerar es que la sensibilidad de la PCR en sangre es relativamente baja, lo que significa que, aunque la prueba pueda detectar Treponema pallidum en otros tipos de muestras, no es lo suficientemente confiable para su uso rutinario en muestras de sangre. Debido a esto, no se recomienda realizar pruebas PCR sobre sangre en la práctica clínica común, ya que los resultados pueden ser falsamente negativos o poco confiables, especialmente en las fases iniciales de la infección.
Otro factor a tener en cuenta es que no existen estándares universales para las pruebas PCR de Treponema pallidum, lo que implica que los resultados pueden variar dependiendo del laboratorio que realice la prueba, los protocolos utilizados y la calidad de las muestras. Esta falta de estandarización dificulta su implementación generalizada y su integración en las estrategias diagnósticas habituales, aunque sigue siendo una herramienta valiosa en contextos especializados y de investigación.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la sífilis primaria es fundamental, ya que la lesión característica de la sífilis, el chancro, puede parecerse a otras afecciones que producen úlceras genitales o lesiones en los genitales y áreas adyacentes. Entre las patologías que pueden confundirse con el chancro sifilítico se encuentran el herpes genital, el chancroide, el linfogranuloma venéreo y diversas formas de neoplasias. A continuación, se explica cómo cada una de estas condiciones puede presentar similitudes con la sífilis y cómo se puede proceder para diferenciarlas.
Herpes genital
El herpes genital, causado por el virus del herpes simple (VHS), puede presentar úlceras genitales dolorosas que se asemejan a las que se observan en la sífilis. Sin embargo, una diferencia clave es que, mientras que el chancro sifilítico es típicamente indoloro, las úlceras por herpes son dolorosas y están generalmente acompañadas de otros síntomas, como fiebre y linfadenopatía dolorosa. Además, el herpes suele aparecer en múltiples lesiones que evolucionan desde vesículas hasta úlceras superficiales, mientras que el chancro sifilítico suele ser una única úlcera profunda con bordes firmes.
Para diferenciar el herpes genital de la sífilis, es recomendable realizar una evaluación simultánea para detectar el virus del herpes simple tipo 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2). Esto se puede lograr mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o cultivos virales, que permiten identificar de manera precisa la presencia de los virus causantes del herpes.
Chancroide
El chancroide, causado por la bacteria Haemophilus ducreyi, también se caracteriza por úlceras genitales que pueden confundirse con el chancro sifilítico. No obstante, el chancroide presenta lesiones dolorosas con bordes irregulares, y suele estar asociado con un aumento significativo de los ganglios linfáticos regionales, que son dolorosos y pueden evolucionar hacia abscesos. Por el contrario, el chancro sifilítico tiene bordes bien definidos, es indoloro, y está asociado con ganglios linfáticos no dolorosos.
La diferenciación del chancroide se realiza a través de la evaluación microbiológica, generalmente mediante cultivo o PCR para detectar Haemophilus ducreyi. El diagnóstico diferencial es esencial, ya que el tratamiento para ambas condiciones es diferente: la sífilis se trata con antibióticos específicos para Treponema pallidum, mientras que el chancroide requiere antibióticos dirigidos contra Haemophilus ducreyi.
Linfogranuloma venéreo
El linfogranuloma venéreo, causado por ciertas serovariedades de Chlamydia trachomatis, también puede causar lesiones genitales similares a un chancro sifilítico en su fase inicial. Sin embargo, el linfogranuloma venéreo se caracteriza por una úlcera inicial indolora que generalmente es más pequeña que la del chancro sifilítico. A medida que la infección progresa, se observa una ganglioneopatía dolorosa y la formación de fístulas o abscesos en los ganglios linfáticos, lo que es característico de esta infección.
Para realizar un diagnóstico diferencial, se debe realizar una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para detectar la presencia de Chlamydia trachomatis en las úlceras o en muestras de secreción de los ganglios inflamados.
Neoplasias
En algunos casos, los tumores malignos, como el cáncer de vulva o el cáncer de pene, pueden simular un chancro sifilítico, ya que también pueden presentar úlceras genitales indoloras. Estas neoplasias, sin embargo, generalmente tienen una evolución crónica y no suelen estar asociadas con la aparición de ganglios linfáticos regionales indoloroscomo ocurre en la sífilis primaria. Además, las úlceras neoplásicas suelen tener un crecimiento más irregular y pueden estar acompañadas de otros síntomas sistémicos, como pérdida de peso o sangrado.
El diagnóstico diferencial con las neoplasias se realiza principalmente mediante biopsia de la lesión para examinar la estructura celular y determinar si se trata de una malignidad. También se deben considerar las características clínicas y la historia médica del paciente, como antecedentes de exposición al virus del papiloma humano (VPH), que es un factor de riesgo conocido para ciertos tipos de cáncer genital.
Prevención y tamizaje
La prevención de la sífilis, al igual que otras infecciones de transmisión sexual, depende principalmente de la reducción del riesgo de exposición al agente infeccioso, Treponema pallidum, el cual es transmitido principalmente a través del contacto sexual directo con lesiones infectadas. La abstinencia de contacto sexual es el único método completamente confiable para evitar la transmisión de la sífilis, sin embargo, esta es una medida poco práctica en términos de salud pública, ya que es difícil de aplicar de manera universal debido a la naturaleza de las relaciones humanas y sexuales.
En términos prácticos, el uso de preservativos de látex o de poliuretano ofrece una protección significativa contra la transmisión de la sífilis, pero su eficacia depende de que todas las lesiones infecciosas estén cubiertas. Esto significa que, aunque el preservativo reduce el riesgo de transmisión al cubrir las zonas de contacto, no es una garantía total si las lesiones se encuentran en áreas no protegidas, como el área perianal o los genitales internos. Por lo tanto, el uso consistente y adecuado de los preservativos puede disminuir significativamente el riesgo, pero no eliminarlo por completo.
El cribado regular para la sífilis es esencial para detectar la infección en etapas tempranas y prevenir su propagación, especialmente en poblaciones con mayor riesgo. Una de las poblaciones más vulnerables a la sífilis son los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), quienes deben someterse a un cribado de sífilis cada 6 a 12 meses. Este intervalo puede reducirse a cada 3 meses en aquellos que tienen múltiples parejas sexuales o en aquellos que practican sexo mientras consumen sustancias psicoactivas, ya que estos comportamientos aumentan significativamente el riesgo de exposición y transmisión del patógeno.
El cribado en mujeres embarazadas es también una medida crucial, no solo para proteger a la madre, sino también para evitar la transmisión vertical de la sífilis, que puede causar sífilis congénita en el recién nacido. En la mayoría de los sistemas de salud, se recomienda que todas las mujeres embarazadas sean sometidas a una prueba de sífilis durante su primera consulta prenatal. En algunas regiones de Estados Unidos, donde los casos de sífilis congénita han aumentado, se aconseja realizar un segundo cribado en el tercer trimestre del embarazo. Además, si la mujer presenta factores de riesgo adicionales, como antecedentes de trabajo sexual, uso de drogas ilícitas, pobreza, o residencia en áreas con alta morbilidad por sífilis, se recomienda un tercer cribado al momento del parto para asegurar que no se haya producido una nueva infección o que no haya persistido la infección tratada previamente.
Es fundamental que los pacientes tratados por otras infecciones de transmisión sexual también sean evaluados para detectar la sífilis, ya que a menudo las personas con múltiples infecciones están en mayor riesgo de adquirir o transmitir diversas ITS. Del mismo modo, las personas que hayan tenido contacto sexual conocido o sospechoso con individuos infectados por sífilis deben ser evaluadas y, si es necesario, tratadas preventivamente. Esto puede incluir la tratamiento presuntivo para evitar que la sífilis se desarrolle, incluso si el diagnóstico no es definitivo en ese momento, lo que ayuda a reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento de la sífilis ha evolucionado con el tiempo, pero sigue basándose principalmente en el uso de antibióticos. La penicilina es el tratamiento de primera línea, ya que es el único antibiótico que ha demostrado ser eficaz contra Treponema pallidum, el agente causal de la sífilis, sin que se haya documentado ninguna resistencia. En las mujeres embarazadas, la penicilina es el único antibiótico que puede tratar de manera confiable tanto a la madre como al feto, evitando las complicaciones graves como la sífilis congénita.
A. Terapia antibiótica
Aunque la penicilina sigue siendo el tratamiento preferido, existen alternativas en pacientes no embarazadas, como doxiciclina y ceftriaxona. La doxiciclina es una opción efectiva, aunque se debe tener en cuenta que ceftriaxona, a pesar de su uso, no tiene una dosis y duración óptimas bien definidas para el tratamiento de la sífilis. Por otro lado, la azitromicina puede ser eficaz en algunas regiones del mundo, pero se debe utilizar con precaución debido a la resistenciadocumentada, especialmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En estos casos, la azitromicina no debe usarse en absoluto debido a la resistencia observada en esta población.
Es fundamental que los pacientes tratados con esquemas que no son a base de penicilina reciban un seguimiento clínico y serológico cercano, para asegurar la efectividad del tratamiento y evitar posibles recaídas o complicaciones.
B. Manejo de la reacción de Jarisch–Herxheimer
La reacción de Jarisch–Herxheimer es una respuesta inmunológica mediada por citoquinas que ocurre en las horas posteriores al tratamiento antibiótico. Esta reacción se caracteriza por fiebre y un empeoramiento temporal de los síntomas clínicos, lo cual se debe a los endotoxinas liberadas por las bacterias muertas. La reacción es más común en la sífilis primaria y secundaria, donde puede ocurrir hasta en el 66% de los casos.
Aunque no existe un método probado para prevenir esta reacción, antipiréticos (como el paracetamol) pueden ayudar a mitigar los síntomas. Es importante que los pacientes comprendan que esta reacción no indica una alergia a la penicilina, sino que es una respuesta normal del sistema inmunológico ante la destrucción de la bacteria. En casos con mayor riesgo de complicaciones, como aquellos con afectación del sistema nervioso central (SNC), compromiso cardíaco o durante el embarazo, se recomienda una consulta con un especialista en enfermedades infecciosas para una gestión adecuada.
C. Medidas locales para lesiones mucocutáneas
En la mayoría de los casos, el tratamiento local para las lesiones mucocutáneas asociadas a la sífilis no es necesario. Es importante que no se apliquen antisépticos locales ni antibióticos tópicos a las lesiones hasta que se hayan tomado las muestras necesarias para microscopía, ya que esto podría interferir con los resultados diagnósticos. Las lesiones de la sífilis primaria, especialmente el chancro, deben manejarse de acuerdo con el tratamiento sistémico, sin recurrir a medidas locales adicionales, ya que el enfoque antibiótico sistemático es el más efectivo.
D. Medidas de salud pública
Es esencial que los pacientes diagnosticados con sífilis infecciosa se abstengan de mantener relaciones sexualesdurante al menos 7 a 10 días después de haber iniciado el tratamiento, para evitar la transmisión de la infección. Además, todos los casos de sífilis deben ser notificados a las autoridades sanitarias locales, con el fin de identificar y tratar a los contactos sexuales de las personas infectadas, especialmente en etapas tempranas de la infección.
Un componente crucial del tratamiento es la evaluación del VIH en todos los pacientes diagnosticados con sífilis que no se sabe si están infectados por el VIH. Si el resultado de la prueba de VIH es negativo, se debe ofrecer al paciente la profilaxis previa a la exposición (PrEP), ya que la sífilis está asociada con un mayor riesgo de adquirir VIH en el futuro. Esta intervención es clave para reducir la propagación tanto de la sífilis como del VIH en la población.
E. Tratamiento de los contactos de la sífilis
Los contactos sexuales de personas infectadas con sífilis deben ser evaluados y tratados si han estado expuestos a la infección en los últimos 3 meses, aunque puedan ser seronegativos en ese momento. Esto se debe a que los contactos pueden estar infectados sin mostrar aún resultados positivos en las pruebas serológicas. En estos casos, deben recibir tratamiento para sífilis temprana incluso si los resultados de las pruebas son negativos.
Para las personas que han estado expuestas a la sífilis hace más de 3 meses, el tratamiento se debe basar en los resultados serológicos, pero si el seguimiento del paciente es incierto, es recomendable terapia empírica para asegurar que la infección no progrese. Además, los contactos deben ser evaluados para determinar si necesitan iniciar profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP), especialmente si existe el riesgo de que estén expuestos a este virus en el futuro.
Seguimiento y control
El manejo adecuado de la sífilis no se limita a la administración del tratamiento inicial, sino que requiere un seguimiento clínico y serológico cercano debido a que pueden producirse fallos en el tratamiento o reinfecciones. Debido a estas posibilidades, los pacientes tratados por sífilis deben ser monitoreados regularmente, especialmente con títulos serológicos nontreponémicos cada 3 a 6 meses después de la terapia. Este seguimiento tiene como objetivo evaluar la respuesta al tratamiento y detectar cualquier anomalía que sugiera complicaciones o fallos terapéuticos.
En los casos de sífilis primaria y secundaria, los títulos serológicos deben disminuir de manera significativa, idealmente en un cuatro veces menos para el primer año posterior al tratamiento. Sin embargo, en hasta un 20% de los pacientes, esta disminución no ocurre como se espera, lo que puede indicar problemas en la eficacia del tratamiento, la presencia de una infección persistente o bien una reinfección. Esta variabilidad en la respuesta serológica sugiere que la monitorización continua es esencial para asegurar la erradicación de la infección y evitar complicaciones.
La gestión óptima de estos pacientes no está completamente definida y puede variar dependiendo de la clínica, la respuesta al tratamiento inicial y el riesgo de reinfección. Sin embargo, es indiscutible que un seguimiento clínico y serológico estrecho es indispensable para identificar posibles complicaciones. En aquellos pacientes que no estén infectados por el VIH, es esencial repetir la prueba de VIH durante el seguimiento, ya que la sífilis puede aumentar el riesgo de adquirir esta infección y viceversa.
Además, se debe realizar un historial neurológico exhaustivo y un examen físico completo, con especial énfasis en signos que sugieran afectación neurológica, dado que la neurosífilis no siempre se detecta fácilmente y puede ser una causa subyacente de fracaso terapéutico. En casos sospechosos de neurosífilis, se debe considerar realizar una punción lumbar para evaluar la presencia de infección en el sistema nervioso central, ya que una forma no reconocida de neurosífilis puede manifestarse con síntomas mínimos o sin síntomas claros, pero puede interferir con la eficacia del tratamiento.
Si los síntomas o signos persisten o recurren después de la terapia inicial, o si se observa un aumento de cuatro veces o más en los títulos serológicos nontreponémicos, es probable que se trate de una reinfección o bien de un fracaso terapéutico, especialmente si el tratamiento inicial no fue con penicilina. En estos casos, es crucial realizar nuevamente una prueba de VIH, ya que una infección concurrente por VIH puede complicar la respuesta al tratamiento de la sífilis. Además, se debe repetir la punción lumbar, salvo que se tenga una certeza absoluta de reinfección, y proporcionar el tratamiento adecuado según corresponda, ajustando las pautas terapéuticas en función de los resultados y las características del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
