La terapia no farmacológica en el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y sus complicaciones tiene como objetivo principal aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente, complementando el tratamiento farmacológico. Una de las intervenciones más utilizadas en este contexto son las medias de compresión graduada, que se aplican con el fin de aliviar la hinchazón, mejorar el retorno venoso y reducir la sintomatología asociada a la insuficiencia venosa crónica. Sin embargo, su efectividad en cuanto a la prevención de complicaciones a largo plazo, como el síndrome postrombótico, ha sido objeto de debate.
Las medias de compresión graduada están diseñadas para aplicar una presión mayor en el tobillo, que disminuye progresivamente hacia la rodilla o el muslo. Este patrón de presión graduada favorece el retorno venoso desde las extremidades inferiores hacia el corazón, ayudando a reducir la acumulación de líquidos y la hinchazón en las piernas, que es una manifestación común en pacientes con trombosis venosa profunda. Al proporcionar alivio de los síntomas de la hinchazón y dolor en las piernas, las medias de compresión graduada pueden mejorar la funcionalidad diaria de los pacientes y, en algunos casos, disminuir la sensación de pesadez o malestar en las piernas.
No obstante, a pesar de estos beneficios sintomáticos inmediatos, la evidencia científica sobre la efectividad a largo plazo de las medias de compresión en la prevención del síndrome postrombótico es limitada. El síndrome postrombótico es una complicación crónica que puede desarrollarse después de un episodio de trombosis venosa profunda, y se caracteriza por la presencia de síntomas persistentes como dolor, hinchazón crónica, úlceras venosas y cambios en la piel. A pesar de que las medias de compresión graduada pueden aliviar los síntomas en el corto plazo, no han demostrado reducir de manera significativa el riesgo de desarrollar esta complicación a los seis meses después del tratamiento inicial. Esto sugiere que, aunque las medias de compresión proporcionan alivio sintomático, no previenen de manera efectiva las secuelas a largo plazo asociadas con el daño venoso crónico.
Además, las medias de compresión graduada están contraindicadas en ciertos grupos de pacientes, en particular aquellos con enfermedad arterial periférica. Esta enfermedad, que se caracteriza por la obstrucción de las arterias que irrigan las extremidades, puede generar una circulación sanguínea comprometida en las piernas. En estos pacientes, la aplicación de una presión externa, como la que ejercen las medias de compresión graduada, puede empeorar la perfusión sanguínea en las piernas y potencialmente llevar a complicaciones graves como úlceras o gangrena. Por lo tanto, en personas con enfermedad arterial periférica, la utilización de medias de compresión debe evitarse a toda costa, ya que la presión aplicada podría agravar el flujo sanguíneo ya insuficiente.
El uso de los filtros de la vena cava inferior (VCI), tanto permanentes como recuperables, ha sido un tema de debate en el tratamiento de la embolia pulmonar y la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) recurrente, especialmente en pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación o con fallo en la anticoagulación. Sin embargo, la evidencia disponible es limitada y no respalda de manera concluyente su utilización generalizada en la mayoría de los escenarios clínicos.
En cuanto a los estudios clínicos que evalúan la eficacia de los filtros de la vena cava inferior, existen dos ensayos controlados aleatorizados que son los principales en esta área. En el primero de estos estudios, se incluyó a pacientes con trombosis venosa profunda documentada, quienes recibieron anticoagulación de alta intensidad por un tiempo limitado, con o sin la colocación de un filtro permanente de la vena cava inferior. Los resultados indicaron que, aunque los pacientes con el filtro permanente tuvieron una tasa más baja de embolia pulmonar no fatal y asintomática a los 12 días, presentaron un aumento en la incidencia de trombosis venosa profunda a los 2 años. Esto sugiere que el filtro puede ofrecer una protección inicial contra la embolia pulmonar, pero a largo plazo, puede no ser beneficioso, ya que no previene la recurrencia de la trombosis venosa profunda y podría incluso favorecerla.
El segundo estudio, que evaluó a pacientes con embolia pulmonar sintomática y trombosis venosa profunda proximal residual, quienes además tenían al menos un factor de riesgo adicional para la gravedad de la embolia pulmonar, mostró que el uso de un filtro recuperable no redujo el riesgo de embolia pulmonar recurrente sintomática a los 3 meses. Este resultado es crucial porque sugiere que, en pacientes con embolia pulmonar sintomática, la colocación de un filtro no ofrece un beneficio significativo para prevenir la recurrencia de esta condición a corto plazo.
Históricamente, los filtros de la vena cava inferior se utilizaron con mayor frecuencia para prevenir la recurrencia de la tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con fracaso de la anticoagulación o que no podían recibir anticoagulación debido a contraindicaciones. Sin embargo, la práctica de colocar filtros ha disminuido significativamente, ya que muchos expertos ahora recomiendan cambiar a un agente alternativo o aumentar la intensidad del régimen anticoagulante en lugar de depender del filtro. Esto se debe a que los beneficios de los filtros en términos de prevención de la recurrencia de la embolia pulmonar o la trombosis venosa profunda no han sido demostrados de manera consistente en estudios controlados, mientras que el tratamiento anticoagulante ajustado tiene una mayor base de evidencia que respalda su efectividad.
Una de las pocas indicaciones que sigue siendo ampliamente aceptada para el uso de filtros recuperables de la vena cava inferior es en pacientes con trombosis venosa profunda proximal aguda o embolia pulmonar que tienen una contraindicación absoluta para la anticoagulación. Sin embargo, aunque esta práctica se sigue recomendando, la evidencia que respalde la colocación de estos filtros en este contexto sigue siendo insuficiente. El uso de los filtros en otros escenarios, como en pacientes con embolia pulmonar submasiva o de riesgo intermedio, trombosis venosa profunda iliofemoral flotante o como medida de prevención perioperatoria, sigue siendo controvertido y no se recomienda de forma generalizada. La falta de pruebas sólidas que demuestren un beneficio claro en estos casos limita su uso y sugiere que se deben explorar otras alternativas terapéuticas.
Además, cuando se decide colocar un filtro de vena cava inferior recuperable, es importante retirarlo tan pronto como el paciente haya sido estabilizado con anticoagulación y se haya comprobado que la terapia anticoagulante es bien tolerada. El proceso de retirada es fundamental, ya que la tasa de extracción de los filtros es generalmente baja. Esto ocurre con frecuencia debido a la falta de planificación para la retirada del filtro una vez que la indicación para su colocación ha desaparecido. Para evitar este problema, es crucial que, al colocar el filtro, se coordine desde el principio el momento adecuado para su extracción. La planificación adecuada para la extracción del filtro es esencial para evitar complicaciones a largo plazo, ya que los filtros permanentes pueden tener efectos adversos y riesgos asociados, como la perforación de la vena cava o la trombosis relacionada con el filtro.
La colocación de filtros de vena cava inferior (IVC) puede ser una opción terapéutica en ciertos casos de tromboembolismo venoso (TEV), especialmente en pacientes que no pueden recibir anticoagulación o en aquellos en los que esta ha fracasado. Sin embargo, como ocurre con cualquier intervención médica, los filtros de IVC no están exentos de riesgos y complicaciones, tanto a corto como a largo plazo. Las complicaciones asociadas con los filtros de vena cava inferior incluyen eventos locales y sistémicos que pueden tener implicaciones clínicas significativas.
Una de las complicaciones más comunes es la trombosis local en el filtro o en la vena cava, que puede ocurrir cuando el filtro causa un irritación de la pared venosa o cuando la sangre se acumula alrededor del dispositivo, formando un nuevo coágulo. Este tipo de trombosis puede comprometer el flujo sanguíneo y generar una serie de problemas clínicos, como edema o síntomas de insuficiencia venosa en la extremidad afectada.
Otra complicación importante es el desplazamiento o migración del filtro. Los filtros de IVC están diseñados para estar anclados de forma segura a las paredes de la vena cava inferior. Sin embargo, en algunos casos, el filtro puede moverse de su posición original, lo que puede resultar en la obstrucción de la circulación sanguínea o incluso en la embolia pulmonar si el filtro se desplaza hacia los pulmones. La migración del dispositivo también puede complicar su remocióny, en algunos casos, puede llevar a la necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales para retirarlo.
El inclinamiento del filtro es otra complicación que puede comprometer su funcionamiento adecuado. Los filtros deben quedar posicionados de manera tal que puedan atrapar los coágulos sanguíneos de manera eficaz, pero si el filtro se desplaza o se inclina, su capacidad para prevenir la embolia pulmonar puede verse reducida. Además, el fractura del filtro es un riesgo potencial, particularmente en aquellos dispositivos que están sujetos a fuerzas mecánicas, como la manipulación o el movimiento dentro de la vena cava. Esta fractura puede liberar fragmentos del filtro, que pueden viajar a través del torrente sanguíneo y causar complicaciones graves, como embolias o daño a otros órganos.
Finalmente, una complicación significativa es la imposibilidad de retirar el filtro, especialmente en aquellos casos en los que se ha colocado un filtro recuperable, pero no se ha logrado retirar a tiempo. Aunque estos filtros están diseñados para ser extraídos después de que la necesidad terapéutica ha pasado, la tasa de extracción es baja, en gran parte debido a la falta de seguimiento adecuado o la dificultad técnica para retirarlos una vez que se han colocado. La persistencia del filtro puede tener implicaciones a largo plazo, ya que los filtros permanentes pueden causar complicaciones como perforación de la pared venosa o desarrollo de trombosis asociada al filtro.
Cuando se considera la colocación de un filtro de IVC, es crucial evaluar tanto las complicaciones a corto plazo como las complicaciones a largo plazo. En particular, los dispositivos diseñados para ser retirados deben ser monitoreados cuidadosamente, ya que en algunos casos, un filtro destinado a ser removido puede convertirse en permanente debido a complicaciones técnicas o falta de seguimiento. Por esta razón, es importante que las instituciones de salud establezcan sistemas eficaces para la selección de pacientes adecuados para la colocación del filtro, así como para el seguimiento adecuado y la retirada del dispositivo. La planificación anticipada y el seguimiento de la extracción del filtro son fundamentales para evitar que los filtros permanezcan en los pacientes más allá del tiempo necesario, minimizando así el riesgo de complicaciones a largo plazo.
En cuanto a la embolectomía mecánica, esta técnica está indicada en casos de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo y riesgo muy alto de sangrado, donde los tratamientos convencionales con anticoagulantes están contraindicados o son ineficaces. La embolectomía mecánica implica la eliminación física del coágulo a través de procedimientos intervencionistas, como la aspiración o el uso de catéteres para fragmentar y extraer el trombo. Esta opción se considera en situaciones graves donde el riesgo de muerte o daño severo por tromboembolismo es considerable y el riesgo de hemorragia relacionado con los anticoagulantes es inaceptable. Sin embargo, esta técnica solo debe ser realizada en centros especializados con los recursos y la experiencia local adecuada para llevar a cabo este tipo de intervención, dado que la embolectomía mecánica requiere equipos de alta tecnología y personal capacitado en procedimientos intervencionistas avanzados.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
Originally posted on 28 de noviembre de 2024 @ 12:47 AM
