Los trastornos por uso de opioides constituyen una de las problemáticas más relevantes y complejas en el campo de la medicina contemporánea, no solo por su impacto en la salud individual, sino también por las implicaciones sociales, económicas y sanitarias que conllevan. Los opioides, término que agrupa a un conjunto de sustancias con acción farmacológica semejante a la de la morfina, incluyen tanto medicamentos prescritos por profesionales de la salud como sustancias utilizadas de manera ilícita, como la heroína. Desde un punto de vista clínico, se prefiere la denominación «opioides» para referirse a los fármacos con indicación médica, mientras que el término «narcóticos» suele utilizarse en contextos vinculados al uso no autorizado o recreativo.
Estos compuestos ejercen su efecto principalmente mediante la activación de receptores opioides específicos en el sistema nervioso central y periférico, generando una potente acción analgésica, pero también una serie de efectos psicoactivos que incluyen la euforia, la sedación, y una marcada alteración de los estados de ánimo. En casos de intoxicación leve, los signos clínicos más frecuentes incluyen miosis (constricción pupilar), somnolencia, náuseas —que pueden acompañarse de vómitos ocasionales— y la presencia de marcas en la piel derivadas del uso intravenoso, comúnmente conocidas como «rastros de aguja».
Cabe destacar que en los últimos años se ha registrado un incremento notable en las vías alternativas de administración, tales como la inhalación o el esnifado, en particular entre usuarios de cocaína, lo que revela una tendencia hacia la policonsumo y una búsqueda de efectos sinérgicos entre diferentes drogas.
Manifestaciones clínicas
La sobredosis por opioides representa una emergencia médica grave, caracterizada por una tríada clínica clásica: depresión respiratoria, pupilas puntiformes y estado comatoso. A estas manifestaciones se pueden sumar la vasodilatación periférica, el edema pulmonar y, en los casos más severos, la muerte por hipoxia secundaria a la depresión del centro respiratorio bulbar. Afortunadamente, la administración de antagonistas opioides como la naloxona permite revertir de forma rápida y eficaz muchos de estos efectos, especialmente si se interviene de manera temprana.
Uno de los aspectos más preocupantes del uso continuado de opioides es el desarrollo de tolerancia, fenómeno por el cual el organismo necesita dosis progresivamente mayores para alcanzar el mismo efecto terapéutico o recreativo. A esto se suma la aparición del síndrome de abstinencia al interrumpir abruptamente el consumo, lo cual refuerza el patrón compulsivo de uso. Aunque el síndrome de abstinencia no suele comprometer directamente la vida del individuo, puede provocar un malestar significativo. Este cuadro clínico se clasifica en grados del 0 al 4, comenzando con síntomas inespecíficos como ansiedad y deseo intenso de consumir, y progresando hacia signos más severos como lagrimeo, rinorrea, diaforesis, midriasis, piloerección, temblores, mialgias generalizadas y cambios vasomotores con alternancia de escalofríos y oleadas de calor. En los estadios más avanzados, el individuo puede experimentar hipertermia, taquicardia, hipertensión, polipnea y, en casos extremos, vómitos, diarrea, pérdida de peso, hemoconcentración, e incluso fenómenos autonómicos intensos como la eyaculación o el orgasmo espontáneo.
Tratamiento
El inicio del tratamiento del síndrome de abstinencia por opioides se justifica clínicamente a partir del desarrollo de los signos correspondientes al grado dos en la escala de abstinencia. Este umbral se establece debido a que, en esta fase, los síntomas fisiológicos comienzan a ser lo suficientemente intensos como para generar un malestar significativo, con potencial riesgo de complicaciones, así como un aumento del riesgo de recaída por consumo compulsivo. Entre los signos característicos de este grado se encuentran la midriasis (dilatación pupilar), la piloerección (comúnmente conocida como «piel de gallina»), la anorexia, los temblores, el dolor musculoesquelético generalizado y alteraciones autonómicas, como las fluctuaciones de temperatura corporal. Estos síntomas, a diferencia de los del grado uno (predominantemente vegetativos y leves), implican una activación más profunda del sistema nervioso autónomo y marcan el punto en el que la intervención médica se vuelve necesaria para reducir el sufrimiento del paciente y prevenir una evolución hacia formas más graves del síndrome.
El tratamiento farmacológico estándar para la abstinencia moderada a severa se basa en el uso de metadona, un agonista opioide de acción prolongada. Esta sustancia actúa ocupando los mismos receptores que los opioides ilícitos o de prescripción, pero sin generar los mismos niveles de euforia. Su administración por vía oral, en dosis iniciales de diez miligramos, permite estabilizar al paciente y disminuir progresivamente la intensidad de los síntomas. En casos en que el paciente presenta emesis, se recurre a la vía parenteral para garantizar la biodisponibilidad del fármaco. Si los signos clínicos persisten después de un período de observación de cuatro a seis horas, se indica la administración repetida de metadona a intervalos similares, sin sobrepasar habitualmente una dosis total de cuarenta miligramos en veinticuatro horas.
La pauta terapéutica establece que, tras el primer día de estabilización, la dosis total administrada debe dividirse a la mitad y administrarse cada doce horas durante las siguientes veinticuatro horas. Posteriormente, se reduce la dosis diaria en cinco a diez miligramos por día, permitiendo una retirada progresiva que minimiza la aparición de síntomas de rebote. En pacientes con adicción moderada, cuya estabilización inicial requirió entre treinta y cuarenta miligramos de metadona, el proceso de retirada puede completarse en un período de entre cuatro y ocho días.
Como alternativa o complemento a la metadona, se puede utilizar clonidina, un agonista alfa-2 adrenérgico que modula la actividad del sistema nervioso simpático. La clonidina no actúa sobre los receptores opioides, pero reduce significativamente los síntomas autonómicos como la hipertensión, la taquicardia y los escalofríos. Su administración no requiere una pauta de reducción progresiva, lo cual facilita su uso en contextos ambulatorios. Sin embargo, su eficacia es limitada frente a otros síntomas importantes del síndrome de abstinencia, como la ansiedad, la disforia, el insomnio y el dolor generalizado, por lo que su uso como monoterapia es más limitado.
Más allá de la fase aguda de abstinencia, es fundamental comprender que el trastorno por uso de opioides es una condición crónica, recidivante y multifactorial, que requiere un abordaje sostenido y multimodal. El tratamiento a largo plazo con medicamentos agonistas, como la buprenorfina o la metadona, constituye la base de la intervención terapéutica moderna. Estas terapias reducen significativamente la mortalidad y morbilidad asociadas, incluyendo el riesgo de sobredosis fatal y las complicaciones infecciosas derivadas del uso de drogas inyectables, como las hepatitis virales y el VIH. La discontinuación prematura de estas terapias de mantenimiento se asocia con tasas elevadas de recaída, lo cual refuerza la necesidad de una planificación clínica cuidadosa y sostenida en el tiempo.
La buprenorfina, un agonista parcial del receptor mu y antagonista del receptor kappa, presenta un perfil farmacológico que limita el riesgo de sobredosis, debido a su efecto techo sobre la depresión respiratoria. Su formulación sublingual combinada con naloxona —un antagonista opioide puro— permite minimizar el potencial de desvío para uso inyectable, ya que la naloxona bloquea el efecto eufórico si se administra por esa vía. También existen presentaciones de buprenorfina de liberación prolongada, inyectables, que ofrecen una opción terapéutica para mejorar la adherencia en pacientes con dificultades para seguir un régimen diario.
Por su parte, los programas de mantenimiento con metadona, bajo supervisión clínica estricta, continúan siendo una herramienta eficaz, especialmente en personas con antecedentes de uso prolongado o alto nivel de dependencia. La administración diaria de dosis entre cuarenta y ciento veinte miligramos satisface el deseo compulsivo de consumo sin inducir un estado eufórico, permitiendo así la reintegración progresiva del paciente en su entorno social y funcional.
Por último, los antagonistas opioides como el naltrexona pueden utilizarse en pacientes que han superado la abstinencia aguda, es decir, que llevan entre siete y diez días sin consumir opioides. La naltrexona bloquea completamente el efecto de drogas como la heroína, impidiendo la aparición del «subidón». Sin embargo, su utilidad clínica es limitada por la escasa adherencia, el riesgo elevado de recaída tras la interrupción, y una menor evidencia de impacto sobre la mortalidad en comparación con las terapias agonistas. Aunque algunas revisiones sistemáticas y metaanálisis han mostrado una disminución en el uso de opioides ilícitos con la formulación de liberación prolongada, no se ha observado un efecto estadísticamente significativo sobre la reducción de muertes relacionadas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
