Tratamiento antibiótico de la sepsis neonatal
El tratamiento antimicrobiano de las infecciones neonatales se divide en dos, según el tratamiento de patógenos sospechosos es decir el tratamiento empírico o el tratamiento orientado a patógenos identificados.
Si la sepsis neonatal es inicio temprano o tardío de los síntomas, o si la infección es nosocomial o adquirida en la comunidad, estos factores afectan la selección de antimicrobianos.
Es importante tomar muestras de cultivo adecuadas antes de iniciar la antibioterapia, pero esto no debe retrasar el inicio del tratamiento.
Tratamiento empírico
El tratamiento empírico de las infecciones bacterianas de inicio temprano debe incluir ampicilina y un antibiótico aminoglucósido (por lo general, gentamicina).
Se deben evaluar las pruebas de función renal al inicio del tratamiento con gentamicina, y se debe controlar el nivel sérico de gentamicina en los lactantes cuya antibioterapia se completará. Si las pruebas de función renal son normales en bebés cuyo tratamiento se completa después de 48 horas, no es necesario el examen del nivel de gentamicina.
El uso de cefalosporinas de tercera y cuarta generación solo debe agregarse al tratamiento en caso de sospecha de meningitis por gramnegativos.
El uso de cefalosporinas de tercera generación y vancomicina se relacionó con un aumento de enterococos resistentes a la vancomicina y bacterias gramnegativas productoras de β-lactamasa de espectro extendido. El uso empírico de cefalosporinas causa un mayor riesgo de candidiasis invasiva en la administración a largo plazo, así como el desarrollo de resistencia.
El tratamiento empírico de la sepsis neonatal de inicio tardío generalmente incluye vancomicina y un grupo de antibióticos aminoglucósidos, efectivos para estafilococos coagulasa negativos, S. aureus y organismos gramnegativos.
En la sepsis de inicio temprano, si se sospecha meningitis por gramnegativos, se debe considerar la adición de cefalosporinas de tercera generación.
El uso de antibióticos del grupo carbapenem puede ser una opción considerando los niveles de resistencia local o si el paciente ha usado previamente un antibiótico de cefalosporina de tercera generación.
El inhibidor de la β-lactamasa sulbactam alcanza altas concentraciones en el líquido cefalorraquídeo cuando se combina con ampicilina.
Se debe iniciar un tratamiento rápido y agresivo cuando se sospechan infecciones fúngicas, como candidiasis, aspergilosis y zigomicosis. Se puede considerar la terapia antimicótica empírica con desoxicolato de anfotericina B en bebés de alto riesgo con factores de riesgo de candidiasis invasiva.
El tratamiento debe continuarse durante 7 a 10 días en el diagnóstico de sepsis clínica. Se monitorea la condición clínica del bebé, los exámenes de laboratorio y la respuesta al tratamiento. La mejora de los hallazgos clínicos en las primeras 24 a 48 horas desde el inicio del tratamiento, la normalización del nivel de PCR y el recuento de glóbulos blancos en 48 a 72 horas indican que se recibió una respuesta adecuada. La práctica estándar en bebés que están bien y no tienen evidencia clínica o hematológica de infección es suspender la antibioterapia si no hay crecimiento del cultivo después de 48 horas.
Tratamiento orientado a patógenos
Una vez identificados los patógenos, se debe reorganizar el tratamiento según el tipo y la sensibilidad. Cuando se observan los regímenes de tratamiento, en bebés con bacteriemia y sepsis que surge del estreptococo del grupo B, la gentamicina se usa a menudo en combinación con ampicilina o penicilina
Los enterococos deben tratarse con un antibiótico que contenga penicilina y se puede agregar aminoglucósido al tratamiento si se documenta el efecto sinérgico.
Las infecciones por enterococos resistentes a la ampicilina se pueden tratar con vancomicina sin la adición de aminoglucósidos.
En las infecciones por S. aureus se utiliza vancomicina para el tratamiento hasta concluir el perfil de susceptibilidad
Las infecciones por Estafilococo coagulasa negativo requieren tratamiento con vancomicina.
La ampicilina (si es sensible) o un aminoglucósido es suficiente para el tratamiento de infecciones por bacterias entéricas gramnegativas.
Si se sospecha meningitis, se deben usar cefalosporinas de tercera o cuarta generación (por ejemplo, cefotaxima, ceftazidima o cefepima si el agente causal es Pseudomonas spp) o carbapenem. El carbepenem es la mejor opción en el tratamiento de las cepas de Enterobacteriaceae productoras de betalactamasas de espectro extendido.
Infecciones que surgen de Enterobacteriacaealas cepas que producen carbapenemasas se tratan con colistina además de carbapenem, o tigeciclina en dosis altas, o un régimen que contiene aminoglucósidos.
Es adecuado utilizar clindamicina, ampicilina + sulbactam o metronidazol en el tratamiento de infecciones por anaerobios; si hay afectación del sistema nervioso central, se prefiere el metronidazol.
En las infecciones fúngicas, el desoxicolato de anfotericina B es la primera opción para el tratamiento de la candidiasis invasiva. El fluconazol se puede usar como una terapia alternativa en el tratamiento de pacientes con infecciones fúngicas sensibles y pacientes sin profilaxis. La anfotericina liposomal o la equinocandina (caspofungina o micafungina) se pueden utilizar en el tratamiento de la candidiasis hepática o esplénica.
Dosis de antibióticos para neonatos:
| Antibiótico | Ruta de Administración | Dosificación |
|---|---|---|
| AMICACINA | MI, IV | Edad gestacional <30 semanas: |
| PNA ≤14 días: 15 mg/kg/dosis cada 48 horas | ||
| PNA ≥15 días: 15 mg/kg/dosis cada 24 horas | ||
| Edad gestacional entre 30-34 semanas: | ||
| PNA ≤60 días: 15 mg/kg/dosis cada 24 horas | ||
| Edad gestacional ≥35 semanas: | ||
| PNA ≤7 días: 15 mg/kg/dosis cada 24 horas | ||
| PNA ≥8 días: 17,5 mg/kg/dosis cada 24 horas | ||
| AMPICILINA | MI, IV | Edad gestacional ≤34 semanas: |
| PNA ≤7 días: 50 mg/kg/dosis cada 12 horas | ||
| PNA 8-28 días: 75 mg/kg/dosis cada 12 horas | ||
| Edad gestacional >34 semanas: | ||
| PNA ≤28 días: 50 mg/kg/dosis cada 8 horas | ||
| Meningitis: | ||
| PNA ≤7 días (IV): 200- 300 mg/kg/día cada 8 horas | ||
| PNA >7 días (IV): 300 mg/kg/días cada 6 horas | ||
| CEFOTAXIMA | MI, IV | Edad gestacional <32 semanas: |
| PNA <14 días: 50 mg/kg/dosis cada 12 horas | ||
| PNA 14-28 días: 50 mg/kg/dosis cada 8 horas | ||
| Edad gestacional ≥32 semanas: | ||
| PNA ≤7 días: 50 mg/kg/dosis cada 12 horas | ||
| PNA 8-28 días: 50 mg/kg/dosis cada 8 horas | ||
| MEROPENÉM | IV | Peso al nacer ≤ 2 kg |
| PNA ≤14 días: 20 mg/kg/dosis cada 12 horas | ||
| PNA 15-28 días: 20 mg/kg/doz cada 8 horas | ||
| PNA 29-60 días: 30mg/kg/dosis cada 8 horas | ||
| Peso al nacer > 2 kg | ||
| PNA ≤14 días: 20 mg/kg/dosis cada 8 horas | ||
| PNA 15-60 días: 30 mg/kg/dosis cada 8 horas | ||
| PIPERACILINA – TAZOBACTAM | IV | Peso al nacer ≤ 2 kg |
| PNA ≤7 días: 100 mg/kg/dosis cada 8 horas | ||
| PNA 8-28 días: PMA ≤ 30 GH 100 mg/kg/dosis cada 8 horas | ||
| PMA >30 GH 80 mg/kg/ dosis cada 6 horas | ||
| PNA 29-60 días: 80mg/kg/dosis cada 6 horas | ||
| Peso al nacer > 2 kg | ||
| PNA ≤ 60 días: 80 mg/kg/dosis cada 6 horas | ||
| VANCOMICINA | IV | Dosis de carga: 20mg/kg/dosis |
| Edad gestacional <28 semanas: | ||
| Creatinina sérica <0,5 mg/dL 15 mg/kg/dosis cada 12 horas | ||
| Creatinina sérica 0.5-0.7 mg/dL 20 mg/kg/dosis cada 24 horas | ||
| Creatinina sérica 0.8- 1 mg/dL 15 mg/kg/dosis cada 24 horas | ||
| Creatinina sérica 1,1- 1,4 mg/dL 10 mg/kg/dosis cada 24 horas | ||
| Creatinina sérica >1,4 mg/dL 15 mg/kg/dosis cada 48 horas | ||
| Edad gestacional >28 semanas: | ||
| Creatinina sérica <0,7 mg/dL 15 mg/kg/dosis cada 12 horas | ||
| Creatinina sérica 0.7-0.9 mg/dL 20 mg/kg/dosis cada 24 horas | ||
| Creatinina sérica 1-1,2 mg/dL 15 mg/kg/dosis cada 24 horas | ||
| Creatinina sérica 1.3- 1.6 mg/dL 10 mg/kg/dosis cada 24 horas | ||
| Creatinina sérica >1,6 mg/dL 15 mg/kg/dosis cada 48 horas | ||
| TEICOPLANINA | IV | Dosis de carga: 16 mg/kg/dosis |
| Dosis de mantenimiento: 8 mg/kg/dosis cada 24 horas |
*Postnatal age (PNA) , *postmenstrual age (PMA)
La duración del tratamiento está determinada por el sitio de infección y la respuesta clínica del paciente. La bacteriemia sin foco de infección suele tratarse durante 7 a 10 días. Se puede extender hasta el día 10 a 14 en bebés menores de 32 semanas de gestación.
El tratamiento de la bacteriemia por gramnegativos también se extiende 10 a 14 días.
La duración del tratamiento en la meningitis por estreptococos del grupo B no complicada suele ser hasta el día 10 a 14, mientras que la duración se prolonga en las complicaciones focales.
En la meningitis bacteriana gramnegativa, el tratamiento se continúa durante 21 días o durante otras dos semanas después del primer cultivo de líquido cefalorraquídeo negativo.
Fuente: Odabasi, Ilkay Ozmeral, and Ali Bulbul. “Neonatal Sepsis.” Sisli Etfal Hastanesi tip bulteni vol. 54,2 142-158. 12 Jun. 2020
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