El tratamiento de la enfermedad de Parkinson es predominantemente sintomático debido a la naturaleza de la enfermedad, que involucra una progresiva degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra del cerebro. La pérdida de estas células nerviosas afecta significativamente el control motor y resulta en los síntomas característicos de la enfermedad, como temblores, rigidez muscular, bradicinesia (lentitud de los movimientos) y alteraciones en la postura y el equilibrio. Sin embargo, la causa subyacente de esta degeneración neuronal no se puede revertir completamente con los tratamientos actuales, lo que limita la capacidad de modificar la evolución de la enfermedad a largo plazo.
Los tratamientos actuales para la enfermedad de Parkinson están diseñados para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Estos tratamientos incluyen principalmente fármacos que aumentan los niveles de dopamina en el cerebro o imitan su acción, como la levodopa, los agonistas dopaminérgicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B. Estos medicamentos no curan la enfermedad ni modifican su progresión, sino que actúan para restaurar temporalmente la función dopaminérgica en el cerebro, aliviando los síntomas motores.
A pesar del considerable avance en el manejo sintomático de la enfermedad, existe un gran interés en desarrollar terapias que modifiquen la progresión de la enfermedad, conocidas como «terapias modificadoras de la enfermedad». Estas terapias se enfocan en frenar o incluso revertir la degeneración neuronal subyacente. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos en este campo, los ensayos clínicos de varios agentes neuroprotectores candidatos han mostrado beneficios limitados o nulos. Esto sugiere que la complejidad biológica de la enfermedad de Parkinson es mucho mayor de lo que se había anticipado y que encontrar una terapia modificadora de la enfermedad efectiva representa un desafío significativo.
Además, en la actualidad también se están explorando terapias génicas que podrían ofrecer nuevas estrategias para tratar la enfermedad. La terapia génica tiene el potencial de introducir genes en el cerebro que puedan restaurar la función neuronal o incluso inducir la producción de dopamina de manera autógena. Sin embargo, estos enfoques aún se encuentran en fases experimentales y requieren más estudios para evaluar su seguridad y eficacia a largo plazo.
En los estadios tempranos de la enfermedad de Parkinson, los pacientes pueden no necesitar medicación inmediata, ya que los síntomas pueden ser lo suficientemente leves como para no interferir significativamente con las actividades diarias. No obstante, dado que la enfermedad es progresiva, los pacientes eventualmente experimentarán una disminución de la capacidad funcional que requerirá tratamiento farmacológico. Es esencial discutir con los pacientes la naturaleza de la enfermedad, la progresión esperada y las opciones de tratamiento disponibles, incluso si la medicación no es requerida en las primeras etapas. Esto les permite estar preparados para las decisiones que tendrán que tomar a medida que la enfermedad evoluciona.
Manejo médico
Amantadina
La amantadina es un medicamento utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, particularmente en pacientes con síntomas leves que aún no presentan discapacidad significativa. Este fármaco se administra comúnmente en dosis de 100 mg por vía oral, dos o tres veces al día en su formulación de liberación inmediata, o una vez al día en su formulación de liberación prolongada. La amantadina es eficaz para mejorar los principales síntomas del parkinsonismo, como la bradicinesia, la rigidez y los temblores, aunque su mecanismo exacto de acción no está completamente comprendido.
A pesar de que la amantadina ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, la comprensión detallada de cómo actúa en el cerebro aún es incompleta. Se sabe que este medicamento tiene múltiples efectos sobre diversos sistemas neurológicos. En primer lugar, la amantadina puede influir en la liberación y recaptura de neurotransmisores como la dopamina, lo que podría ayudar a mejorar los síntomas motores característicos del parkinsonismo. Además, se ha observado que la amantadina tiene efectos en la modulación de los receptores NMDA (N-metil-D-aspártico), que son fundamentales en la transmisión excitatoria del sistema nervioso central. Esta acción sobre los receptores NMDA podría ser particularmente relevante en la mejora de la función motora y en la reducción de la disfunción cognitiva en algunos pacientes.
Uno de los beneficios clave de la amantadina en el contexto de la enfermedad de Parkinson es su capacidad para aliviar las discinesias, que son movimientos involuntarios y anormales que a menudo resultan del tratamiento a largo plazo con levodopa. La levodopa, aunque altamente eficaz para controlar los síntomas motores de la enfermedad en sus primeras etapas, puede inducir discinesias a medida que se administra durante períodos prolongados. La amantadina actúa como un tratamiento adyuvante, ayudando a reducir la severidad de estos movimientos involuntarios, lo que mejora la calidad de vida de los pacientes tratados con levodopa.
En cuanto a los efectos secundarios de la amantadina, son relativamente poco comunes, pero pueden incluir una serie de reacciones adversas que deben ser monitorizadas durante el tratamiento. Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran la inquietud, la confusión y la depresión, que pueden ser más pronunciados en pacientes de edad avanzada o aquellos con antecedentes de trastornos psiquiátricos. Además, la amantadina puede causar reacciones dérmicas, como erupciones cutáneas, edema o hinchazón, así como efectos gastrointestinales, como náuseas, estreñimiento y pérdida de apetito. También se ha reportado que puede inducir hipotensión postural, una disminución de la presión arterial al ponerse de pie, lo que puede provocar mareos o desmayos. En raras ocasiones, la amantadina puede alterar el ritmo cardíaco, lo que requiere vigilancia en pacientes con afecciones cardíacas preexistentes.
A pesar de estos efectos secundarios potenciales, la amantadina sigue siendo una opción valiosa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, particularmente en fases tempranas de la enfermedad o en combinación con otros medicamentos para el manejo de los síntomas motores y las discinesias. Su uso debe ser cuidadosamente supervisado por los médicos, quienes deben equilibrar los beneficios terapéuticos con los posibles riesgos asociados con su administración. La amantadina, por tanto, se presenta como un fármaco útil que, aunque no modifica la progresión de la enfermedad, puede ofrecer mejoras sustanciales en la calidad de vida de los pacientes con Parkinson, especialmente aquellos que experimentan síntomas leves o discinesias secundarias al tratamiento con levodopa.
Levodopa
La levodopa es uno de los tratamientos más utilizados y efectivos para la enfermedad de Parkinson, ya que al ser convertida en el organismo en dopamina, mejora significativamente los principales síntomas motores del parkinsonismo, incluyendo la bradicinesia, o lentitud de los movimientos, que es uno de los trastornos más incapacitantes de esta enfermedad. La dopamina, un neurotransmisor crucial para la coordinación motora, se encuentra en niveles reducidos en el cerebro de los pacientes con Parkinson debido a la degeneración de las neuronas dopaminérgicas. La levodopa ayuda a suplir esta deficiencia al ser transformada en dopamina en el cerebro, mejorando la función motora y, por lo tanto, la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, es importante destacar que, aunque la levodopa mejora los síntomas, no detiene ni ralentiza la progresión de la enfermedad, que sigue avanzando con el tiempo.
En cuanto a los efectos secundarios, los más comunes en las primeras etapas del tratamiento con levodopa son náuseas, vómitos y hipotensión, debido a que el medicamento, al ser metabolizado, puede inducir una dilatación de los vasos sanguíneos y afectar la regulación de la presión arterial. También se pueden presentar arritmias cardíacas, especialmente en pacientes con predisposición a problemas cardíacos. Estos efectos secundarios pueden limitar la tolerancia al medicamento, pero generalmente se manejan mediante ajustes en la dosis o la adición de otros fármacos.
A medida que el tratamiento con levodopa se prolonga, los pacientes pueden experimentar complicaciones adicionales, entre las que se incluyen las discinesias, que son movimientos involuntarios y anormales que pueden adoptar diversas formas, como corea (movimientos rápidos e involuntarios), atetosis (movimientos lentos y torpes), distonía (contracciones musculares involuntarias), temblor, tics y mioclonía (sacudidas musculares). Estas discinesias son más comunes con el paso del tiempo y tienden a surgir tras años de tratamiento continuo con levodopa. Las discinesias suelen asociarse con un exceso de dopamina en el cerebro, lo que provoca estos movimientos involuntarios, que pueden ser extremadamente debilitantes para el paciente.
Otro fenómeno relacionado con el uso prolongado de levodopa es el llamado «fenómeno on-off» o fluctuaciones motoras. Este fenómeno se caracteriza por fluctuaciones abruptas pero transitorias en la severidad de los síntomas de parkinsonismo, que ocurren de manera impredecible a lo largo del día. Durante el período «off», los pacientes experimentan una marcada bradicinesia, lo que puede limitar su capacidad para moverse, mientras que durante el período «on», los síntomas motores mejoran, pero las discinesias pueden volverse más pronunciadas. El fenómeno «on-off» se ha asociado con la reducción de los niveles plasmáticos de levodopa en la sangre, lo que puede llevar a una insuficiencia temporal en la disponibilidad de dopamina en el cerebro. Sin embargo, también se ha sugerido que estas fluctuaciones pueden estar más relacionadas con la progresión de la enfermedad en sí, que con el tratamiento con levodopa.
Para mitigar algunos de los efectos secundarios de la levodopa, como las náuseas, vómitos y la hipotensión, se utiliza con frecuencia una combinación de levodopa con carbidopa. La carbidopa es un inhibidor de la enzima DOPA descarboxilasa, responsable de la conversión de levodopa en dopamina fuera del cerebro. Al inhibir esta enzima, la carbidopa impide que la levodopa se descomponga en dopamina fuera del sistema nervioso central, lo que permite que más levodopa llegue al cerebro. Esta combinación reduce la cantidad de levodopa que se necesita para obtener efectos terapéuticos y disminuye la incidencia de los efectos secundarios extracerebrales, como las náuseas, los vómitos, la hipotensión y las arritmias cardíacas. Sin embargo, la combinación de levodopa y carbidopa no previene las fluctuaciones motoras ni las discinesias, y en algunos casos, puede incluso aumentar la incidencia de estos efectos secundarios y las complicaciones psiquiátricas, como la confusión, la psicosis o la depresión.
Sinemet es una formulación comercialmente disponible que combina carbidopa y levodopa en una proporción fija, comúnmente en proporciones de 1:10 o 1:4. Este medicamento es generalmente utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, ya que es una de las terapias más efectivas para mejorar los síntomas motores característicos de la enfermedad. La levodopa, al ser convertida en dopamina en el cerebro, ayuda a aliviar los trastornos del movimiento, mientras que la carbidopa inhibe la conversión periférica de la levodopa en dopamina, lo que permite que más levodopa llegue al cerebro y reduce efectos secundarios como las náuseas y la hipotensión.
El tratamiento con Sinemet suele iniciarse con una dosis baja, por ejemplo, una tableta de Sinemet 25/100, que contiene 25 mg de carbidopa y 100 mg de levodopa, administrada tres veces al día. Esta dosis inicial es ajustada gradualmente según la respuesta clínica del paciente, con el objetivo de encontrar la dosis óptima que maximice los beneficios terapéuticos y minimice los efectos secundarios. La progresión en la dosis debe ser monitorizada de cerca para equilibrar la mejora de los síntomas con la aparición de posibles complicaciones, como las discinesias, que son movimientos involuntarios relacionados con el exceso de dopamina en el cerebro.
Sinemet también está disponible en una formulación de liberación controlada, conocida como Sinemet CR, que contiene 25 o 50 mg de carbidopa y 100 o 200 mg de levodopa. Esta formulación es útil principalmente cuando se toma antes de acostarse, ya que ayuda a disminuir la discapacidad motora al despertar, proporcionando una liberación más prolongada de levodopa durante la noche y reduciendo así los síntomas matutinos de rigidez y bradicinesia.
Además de estas opciones, existe una formulación de carbidopa/levodopa llamada Rytary, que contiene esferas de liberación inmediata y controlada. Este tipo de formulación puede proporcionar una respuesta más suave en pacientes que experimentan fluctuaciones en la eficacia del tratamiento, especialmente aquellos con el fenómeno «on-off», que implica fluctuaciones abruptas en la severidad de los síntomas motores a lo largo del día.
Otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson es la combinación de levodopa con carbidopa y entacapona, disponible en la formulación comercial Stalevo. El entacapona es un inhibidor de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) que prolonga los efectos de la levodopa al inhibir su descomposición periférica, lo que mejora la disponibilidad de dopamina en el cerebro. Esta combinación puede ser especialmente útil en pacientes que experimentan fluctuaciones en la respuesta al tratamiento.
Además de las opciones orales, existen tratamientos avanzados como la infusión continua de una suspensión enteral de carbidopa-levodopa a través de una sonda gastrojejunostómica percutánea mediante una bomba de infusión portátil. Este enfoque ha demostrado reducir el tiempo en el que los pacientes experimentan los períodos «off», durante los cuales los síntomas motores empeoran. De manera similar, la infusión continua subcutánea de foslevodopa-foscarbidopa también reduce el tiempo «off» y mejora la cantidad de tiempo «on», sin causar discinesias problemáticas, lo que es particularmente útil en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada.
Otra opción terapéutica es la levodopa en forma de tabletas dispersables, que se colocan sublingualmente para una respuesta más rápida, o su forma inhalada, conocida como Inbrija, que se utiliza como medicamento de rescate para los pacientes que desarrollan una akinesia severa durante los períodos «off». Estas formas de administración rápida son útiles para manejar las crisis de movilidad en los pacientes que experimentan períodos de parálisis motora temporal.
Es importante destacar que las discinesias y los efectos secundarios conductuales de la levodopa son dosis-dependientes. A medida que la dosis de levodopa aumenta, también lo hacen la probabilidad y la severidad de los efectos adversos, incluidos los movimientos involuntarios y los trastornos psiquiátricos, como la confusión y la psicosis. Sin embargo, la reducción de la dosis puede eliminar estos efectos secundarios, pero puede también reducir o incluso eliminar los beneficios terapéuticos de la levodopa. En algunos casos, las discinesias inducidas por levodopa pueden responder al tratamiento con amantadina, un medicamento que puede ayudar a reducir la intensidad de los movimientos involuntarios.
El uso de levodopa está contraindicado en pacientes con enfermedades psiquiátricas, como psicosis, y en aquellos con glaucoma de ángulo cerrado, debido a los efectos que el medicamento puede tener sobre la presión ocular y el sistema nervioso. Además, no debe administrarse a pacientes que estén tomando inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) o que los hayan suspendido en las últimas dos semanas, ya que esto puede provocar una crisis hipertensiva grave. Asimismo, la discontinuación abrupta de la levodopa puede desencadenar un síndrome neuroléptico maligno, una complicación rara pero grave que se caracteriza por rigidez muscular severa, alteraciones en la temperatura corporal y disfunción autónoma, por lo que debe evitarse.
Agonistas dopaminérgicos
Los agonistas dopaminérgicos, como el pramipexol y el ropinirol, son medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson que actúan directamente sobre los receptores de dopamina en el cerebro. Estos fármacos imitan la acción de la dopamina, un neurotransmisor cuyo déficit es característico de la enfermedad de Parkinson debido a la degeneración de las neuronas dopaminérgicas. A diferencia de la levodopa, que se convierte en dopamina en el cerebro, los agonistas dopaminérgicos estimulan directamente los receptores dopaminérgicos, lo que permite mejorar los síntomas motores de la enfermedad.
Una de las ventajas importantes de los agonistas dopaminérgicos es que, en comparación con la terapia prolongada con levodopa, están asociados con una menor incidencia de fluctuaciones en la respuesta y discinesias, que son movimientos involuntarios que pueden surgir con el uso prolongado de levodopa. Las fluctuaciones en la respuesta a la levodopa, manifestadas en los períodos «on-off», se caracterizan por la alternancia entre una movilidad mejorada (fase «on») y una marcada rigidez y bradicinesia (fase «off»), lo que puede ser debilitante para los pacientes. Los agonistas dopaminérgicos, al actuar de manera diferente sobre los receptores dopaminérgicos, ayudan a mitigar estos episodios, proporcionando un control más estable de los síntomas a lo largo del día.
El uso de los agonistas dopaminérgicos es efectivo tanto en las etapas tempranas como en las avanzadas de la enfermedad de Parkinson. Estos medicamentos suelen ser administrados antes de la introducción de la levodopa o en combinación con una dosis baja de Sinemet (carbidopa 25 mg y levodopa 100 mg, una tableta tres veces al día) cuando se inicia la terapia dopaminérgica en pacientes menores de 60 años. En este esquema, la dosis de Sinemet se mantiene constante mientras que la dosis del agonista dopaminérgico se incrementa gradualmente, lo que permite al paciente beneficiarse de ambos fármacos sin los efectos adversos asociados con una dosis elevada de levodopa desde el inicio. El pramipexol se inicia en una dosis de 0.125 mg tres veces al día por vía oral, aumentando gradualmente hasta alcanzar entre 0.5 y 1.5 mg tres veces al día, según la respuesta clínica del paciente. Por su parte, el ropinirol se inicia con 0.25 mg tres veces al día por vía oral, y se incrementa hasta alcanzar una dosis que generalmente varía entre 2 y 8 mg tres veces al día para lograr un beneficio terapéutico adecuado.
Además de las formulaciones de liberación inmediata, existen versiones de liberación prolongada de pramipexol y ropinirol que se administran una vez al día. Estas formulaciones de liberación controlada tienen una eficacia y tolerabilidad similares a las de las versiones de liberación inmediata, pero su principal ventaja radica en su conveniencia, ya que solo requieren una toma diaria.
Otra opción dentro de los agonistas dopaminérgicos es el rotigotina, un fármaco que se administra transdérmicamente mediante un parche. Este parche libera el fármaco de manera continua a lo largo del día, lo que puede proporcionar una respuesta más estable en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. El rotigotina se inicia con una dosis de 2 mg al día, que se incrementa semanalmente en 2 mg hasta alcanzar una respuesta óptima, con un límite máximo de 8 mg al día.
Aunque los agonistas dopaminérgicos son generalmente bien tolerados, pueden ocasionar efectos secundarios en algunos pacientes. Los efectos adversos más comunes incluyen fatiga, somnolencia, náuseas, edema periférico, discinesias, confusión y hipotensión postural. La somnolencia excesiva es un efecto secundario particularmente preocupante, ya que algunos pacientes pueden experimentar un impulso irresistible por dormir en momentos inapropiados y peligrosos, lo que aumenta el riesgo de accidentes. También se han reportado trastornos de control de impulsos, como el juego patológico, las compras compulsivas y comportamientos sexuales inapropiados, que son efectos secundarios graves de los agonistas dopaminérgicos que deben ser monitoreados cuidadosamente. Con el rotigotina, también pueden ocurrir reacciones locales en la piel, como irritación o erupciones cutáneas en el lugar de aplicación del parche.
En algunos pacientes, la interrupción o la reducción gradual de los agonistas dopaminérgicos puede desencadenar el síndrome de abstinencia de los agonistas dopaminérgicos, una condición caracterizada por síntomas físicos y psicológicos angustiosos que no responden adecuadamente a la levodopa ni a otros medicamentos dopaminérgicos. Este síndrome puede durar varios meses y es resistente al tratamiento estándar. En tales casos, si es necesario reducir o interrumpir el tratamiento, se debe hacer de manera gradual para evitar el síndrome de abstinencia. La reintroducción del agonista dopaminérgico puede ser útil, y la disminución más lenta de la dosis puede aliviar los síntomas asociados.
Inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa
Los inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa tipo B (MAO-B), como la rasagilina, se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson debido a su capacidad para modificar la degradación de la dopamina en el cerebro, mejorando así los síntomas motores y, en algunos casos, retrasando la progresión de la enfermedad. La rasagilina, en particular, actúa inhibiendo selectivamente la enzima MAO-B, que es responsable de la descomposición de la dopamina en el cerebro. Al bloquear esta enzima, la rasagilina aumenta la disponibilidad de dopamina en las sinapsis cerebrales, lo que puede mejorar los síntomas del parkinsonismo, como la rigidez, el temblor y la bradicinesia.
Una de las características distintivas de la rasagilina es que se administra en una dosis diaria baja de 1 mg por vía oral, generalmente por la mañana, lo que facilita su inclusión en el régimen terapéutico de los pacientes. En muchos casos, se utiliza no solo como tratamiento primario, sino también como una terapia adjunta en pacientes que experimentan fluctuaciones en la respuesta a la levodopa, el tratamiento estándar para la enfermedad de Parkinson. Estas fluctuaciones en la respuesta, que se manifiestan como los períodos «on-off», son comunes con el uso prolongado de levodopa y pueden ser debilitantes. La rasagilina, al inhibir la descomposición de la dopamina, puede ayudar a mejorar estos síntomas fluctuantes, proporcionando un control más estable de los movimientos.
Aunque la rasagilina ha demostrado tener un claro beneficio sintomático en algunos pacientes, las investigaciones sobre su capacidad para modificar la progresión de la enfermedad han arrojado resultados mixtos. Algunos estudios han sugerido que la rasagilina podría ralentizar la progresión de la enfermedad de Parkinson, lo que sería un avance significativo en el tratamiento, ya que actualmente no existen terapias que detengan o reviertan la neurodegeneración asociada con esta enfermedad. Sin embargo, estos estudios no han mostrado conclusiones definitivas al respecto, y no se ha establecido un consenso científico que confirme que la rasagilina tenga un efecto neuroprotector claro. A pesar de esto, algunos estudios también han indicado que la rasagilina podría retrasar la necesidad de otros tratamientos sintomáticos más intensivos, lo que podría prolongar el uso efectivo de la levodopa y otros fármacos dopaminérgicos en los pacientes. Por esta razón, la rasagilina se inicia con frecuencia de manera temprana en la enfermedad de Parkinson, especialmente en pacientes jóvenes o en aquellos con enfermedad de leve a moderada, con la esperanza de que su uso temprano pueda tener beneficios a largo plazo en términos de control de los síntomas y la progresión de la enfermedad.
Además de la rasagilina, otros inhibidores selectivos de la MAO-B, como la selegilina y el safinamida, también están aprobados para su uso como tratamientos adyuvantes en la enfermedad de Parkinson. La selegilina se administra en una dosis de 5 mg por vía oral, generalmente con el desayuno y el almuerzo, mientras que el safinamida se administra a una dosis inicial de 50 mg por vía oral diaria, que puede aumentarse a 100 mg diarios después de 14 días, dependiendo de la respuesta del paciente. Al igual que la rasagilina, estos medicamentos inhiben la MAO-B, lo que ayuda a preservar los niveles de dopamina y, por lo tanto, mejorar la eficacia de la levodopa en pacientes con fluctuaciones en su respuesta.
Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa
Los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) son fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson que desempeñan un papel crucial en la optimización de la eficacia de la levodopa, el tratamiento más común para esta enfermedad. La COMT es una enzima que degrada la levodopa en el cuerpo, convirtiéndola en 3-O-metildopa, un metabolito que no tiene efectos dopaminérgicos significativos en el cerebro. Al inhibir esta enzima, los inhibidores de la COMT reducen la conversión de levodopa a 3-O-metildopa, lo que alteran la farmacocinética plasmática de la levodopa. Esto permite que se mantengan niveles plasmáticos más sostenidos de levodopa, lo que a su vez proporciona una estimulación dopaminérgica más constante y prolongada en el cerebro, mejorando así el control de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson.
El uso de inhibidores de la COMT, como el entacapone y el tolcapone, ha demostrado reducir las fluctuaciones en la respuesta a la levodopa, un problema común en pacientes que reciben terapia prolongada con este medicamento. Las fluctuaciones en la respuesta, que se presentan como los períodos «on-off» —en los que los pacientes experimentan alternancia entre periodos de buena movilidad y otros de rigidez y bradicinesia— pueden ser debilitantes. El uso de inhibidores de la COMT ayuda a alargar el tiempo durante el cual los pacientes responden de manera efectiva a la levodopa, lo que resulta en una mejor estabilidad en los síntomas durante el día.
El tolcapone se administra en una dosis de 100 mg o 200 mg tres veces al día por vía oral, mientras que el entacapone se toma en una dosis de 200 mg con cada dosis de Sinemet, la combinación de levodopa y carbidopa. La principal ventaja de estos medicamentos es su capacidad para mejorar la disponibilidad de levodopa en el sistema, permitiendo que se aproveche de manera más eficaz en el cerebro. Además, opicapone, un inhibidor de la COMT de acción prolongada y selectivo para la periferia, se toma una vez al día a una dosis de 50 mg, generalmente antes de acostarse, al menos una hora antes o después de comer. Esta forma de liberación prolongada permite que los pacientes reciban un tratamiento más cómodo, con menos dosis diarias, lo que mejora la adherencia al tratamiento.
Es importante tener en cuenta que el uso de estos inhibidores puede requerir ajustes en la dosis de levodopa. Por ejemplo, cuando se administra opicapone o entacapone, la dosis de Sinemet puede necesitar ser reducida en un tercio para evitar efectos secundarios, ya que la acción prolongada de estos inhibidores puede aumentar la cantidad de levodopa disponible en el cuerpo.
Uno de los efectos secundarios más comunes asociados con los inhibidores de la COMT es la diarrea, que puede ser un inconveniente en algunos pacientes. Aunque estos fármacos en general son bien tolerados, el tolcapone está asociado con un riesgo raro pero grave de insuficiencia hepática fulminante, lo que obliga a evitar su uso en pacientes con enfermedades hepáticas preexistentes. Además, se recomienda realizar pruebas de función hepática de manera regular, cada dos semanas durante el primer año de tratamiento y con menos frecuencia después de ese período, para monitorear posibles efectos adversos en el hígado. Este tipo de hepatotoxicidad grave no ha sido reportado con el uso de entacapone ni de opicapone, lo que los convierte en opciones más seguras en comparación con el tolcapone en pacientes con riesgo hepático.
Stalevo es una preparación comercial que combina levodopa, carbidopa y entacapone en una única tableta. Este medicamento está diseñado para pacientes que ya están estabilizados en dosis equivalentes de levodopa/carbidopa y entacapone, lo que permite una mayor comodidad y facilidad en la administración del tratamiento. Stalevo está disponible en tres concentraciones diferentes, lo que permite personalizar la dosis según las necesidades del paciente, mejorando la precisión del tratamiento y optimizando el control de los síntomas.
Istradefylline
Istradefylline es un antagonista del receptor de adenosina A2A utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson para reducir el tiempo «off», un fenómeno común en pacientes que reciben levodopa o agonistas de la dopamina. El tiempo «off» se refiere a los períodos en los que los pacientes experimentan una disminución significativa en la eficacia del tratamiento, lo que puede llevar a síntomas motores como rigidez, temblor y bradicinesia. Estos períodos de «off» ocurren cuando los niveles de dopamina en el cerebro caen por debajo del umbral necesario para una función motora óptima, a menudo como resultado de la fluctuación en los efectos de la levodopa.
Istradefylline actúa mediante la inhibición de los receptores de adenosina A2A, que están involucrados en la regulación de la liberación de dopamina en el cerebro. La adenosina, un neurotransmisor, tiene efectos inhibitorios sobre la liberación de dopamina, y su acción en los receptores A2A puede interferir con la actividad dopaminérgica. Al bloquear estos receptores, istradefylline facilita una mayor actividad dopaminérgica, ayudando a mejorar los síntomas motores y reduciendo la incidencia de los períodos «off».
Este medicamento se administra en una dosis de 20 a 40 mg por vía oral una vez al día, generalmente como complemento de levodopa o agonistas dopaminérgicos en pacientes con fluctuaciones en la respuesta al tratamiento. La reducción del tiempo «off» suele ser de menos de una hora al día, lo que, aunque modesto, puede tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente, ya que mejora la estabilidad de los síntomas motores y permite un control más constante de la enfermedad.
Es importante señalar que, aunque la reducción del tiempo «off» proporcionada por istradefylline puede no ser drástica, su uso puede ser particularmente beneficioso en aquellos pacientes que experimentan fluctuaciones diarias significativas en su respuesta a la levodopa o a los agonistas dopaminérgicos. El beneficio de este medicamento se observa como parte de un enfoque terapéutico integral que incluye el manejo adecuado de los fármacos dopaminérgicos y la optimización de los tratamientos en función de las necesidades específicas de cada paciente.
Anticolinérgicos
Los medicamentos anticolinérgicos son utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, principalmente para aliviar los síntomas motores, aunque su efectividad varía según el tipo de manifestación clínica. Estos fármacos tienen un efecto más pronunciado en la reducción del temblor y la rigidez, en comparación con la bradicinesia, que es una de las características más prominentes de la enfermedad. La bradicinesia, o lentitud de los movimientos, es menos susceptible de beneficiarse de estos tratamientos, lo que limita su utilidad en algunos pacientes.
Las formulaciones más comúnmente utilizadas de medicamentos anticolinérgicos incluyen el trihexifenidilo y el benztropina. Estos medicamentos se inician a una dosis baja, que luego se incrementa gradualmente hasta que se obtiene un beneficio clínico o hasta que los efectos secundarios limitan un aumento adicional de la dosis. Si el tratamiento no muestra mejoras, o si los efectos secundarios se vuelven intolerables, se procede a retirar gradualmente el medicamento y, si es necesario, se intenta con otro fármaco de la misma clase.
Sin embargo, el uso de medicamentos anticolinérgicos en la práctica clínica a menudo se ve limitado debido a su perfil de efectos secundarios, que puede ser especialmente problemático en ciertos grupos de pacientes. Estos efectos adversos incluyen sequedad en la boca, náuseas, estreñimiento, palpitaciones, arritmias cardíacas, retención urinaria, confusión, agitación, inquietud, somnolencia, midriasis (dilatación anormal de la pupila), aumento de la presión intraocular, y dificultades en la acomodación visual. Estos efectos pueden ser especialmente difíciles de manejar en adultos mayores, que son más susceptibles a experimentar reacciones adversas debido a cambios fisiológicos relacionados con la edad, como la disminución de la función renal y hepática, así como una mayor sensibilidad a los efectos secundarios de los fármacos.
El uso de anticolinérgicos está contraindicado en pacientes que padecen ciertas condiciones médicas, como la hiperplasia prostática benigna, el glaucoma de ángulo cerrado o enfermedades obstructivas del tracto gastrointestinal, ya que estos medicamentos pueden exacerbar estos trastornos. Además, se deben evitar en individuos con deterioro cognitivo o una predisposición a desarrollar delirium, ya que pueden agravar los síntomas de confusión y alterar la función cognitiva. En particular, los adultos mayores, que a menudo experimentan una disminución en la función cognitiva o en la capacidad para tolerar medicamentos, tienden a ser los más afectados por los efectos adversos de los anticolinérgicos, lo que restringe aún más su uso.
Antipsicóticos
Los antipsicóticos se utilizan en el tratamiento de los síntomas psicóticos y la confusión que pueden aparecer en pacientes con enfermedad de Parkinson, ya sea como un efecto secundario del tratamiento dopaminérgico o como parte del curso natural de la enfermedad. La psicosis en la enfermedad de Parkinson incluye síntomas como alucinaciones, delirios y agitación, los cuales pueden surgir debido a la alteración de los sistemas dopaminérgicos en el cerebro, ya sea como consecuencia de la propia progresión de la enfermedad o como un efecto secundario de los fármacos utilizados para tratarla.
Uno de los medicamentos aprobados específicamente para tratar la psicosis asociada con la enfermedad de Parkinson es el pimavanserin, un agonista del receptor de serotonina 2A. Este fármaco tiene una acción selectiva sobre el sistema serotoninérgico y no afecta negativamente a los sistemas dopaminérgicos, lo que lo hace particularmente útil en el tratamiento de los trastornos psicóticos en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se administra en una dosis de 34 mg una vez al día y ha demostrado eficacia para aliviar los síntomas psicóticos sin empeorar los síntomas motores, que es una preocupación común con otros antipsicóticos.
Adicionalmente, los antipsicóticos atípicos, como la clozapina y la quetiapina, también se utilizan para tratar los síntomas psicóticos de la enfermedad de Parkinson. Estos fármacos son preferidos en comparación con los antipsicóticos típicos, ya que tienen menos efectos secundarios extrapiramidales, que son los efectos indeseados relacionados con el sistema motor, como la rigidez, el temblor y la acinesia. La clozapina, en particular, se utiliza en dosis bajas y puede comenzar con 6.25 mg a la hora de acostarse, aumentando gradualmente hasta una dosis de entre 25 mg y 100 mg al día según sea necesario. En dosis bajas, la clozapina también ha demostrado tener un efecto positivo sobre las discinesias iatrogénicas, que son movimientos involuntarios causados por el tratamiento con levodopa, lo cual es una ventaja importante en el manejo de los pacientes con Parkinson tratados con dopaminérgicos.
Es importante tener en cuenta que la clozapina, aunque eficaz, puede causar supresión de la médula ósea en algunos casos, lo que conlleva un riesgo de agranulocitosis, una condición en la que los niveles de glóbulos blancos disminuyen significativamente, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones graves. Por esta razón, los pacientes que reciben tratamiento con clozapina deben someterse a análisis de sangre semanales para monitorear la función de la médula ósea durante los primeros seis meses de tratamiento, y menos frecuentemente después de ese período. A pesar de este riesgo, la clozapina sigue siendo una opción terapéutica valiosa en pacientes con psicosis resistente al tratamiento, debido a su eficacia y su capacidad para mejorar los síntomas sin interferir con los efectos dopaminérgicos.
Por otro lado, los antipsicóticos típicos y algunos antipsicóticos de segunda generación, como el risperidona y el olanzapina, deben evitarse en pacientes con enfermedad de Parkinson. Estos fármacos tienden a bloquear los efectos de la dopamina, lo que puede empeorar los síntomas motores de la enfermedad, como la rigidez, la bradicinesia y los temblores. La alteración del sistema dopaminérgico por estos antipsicóticos puede agravar la discapacidad motora en los pacientes con Parkinson, lo que los hace inapropiados para su uso en este contexto.
Medidas generales
Las medidas generales, que incluyen terapias físicas, ocupacionales y del habla, son fundamentales en el tratamiento integral de la enfermedad de Parkinson, ya que ayudan a mejorar la calidad de vida de los pacientes al abordar diversos aspectos de la funcionalidad que se ven afectados por la progresión de la enfermedad. Estas intervenciones están orientadas a optimizar la movilidad, la capacidad de realizar actividades diarias y la comunicación, aspectos que a menudo se ven comprometidos debido a los síntomas motores y no motores del trastorno.
La fisioterapia es crucial para mejorar la movilidad y la fuerza muscular, al tiempo que ayuda a reducir el riesgo de caídas, una complicación frecuente en pacientes con Parkinson debido a la rigidez muscular y la bradicinesia. La terapia ocupacional, por su parte, se centra en maximizar la independencia del paciente en las actividades cotidianas, como vestirse, alimentarse o bañarse, mediante el uso de técnicas específicas y dispositivos de asistencia. Por último, la terapia del habla es esencial para tratar problemas relacionados con la deglución y la comunicación verbal, que son comunes en las etapas avanzadas de la enfermedad, cuando los pacientes experimentan dificultades para hablar con claridad o tragar alimentos de manera segura.
Además de las terapias tradicionales, los ejercicios de tai chi han demostrado ser efectivos para mejorar el funcionamiento motor, la depresión, el equilibrio y la movilidad funcional en pacientes con enfermedad de Parkinson. Un metaanálisis que incluyó 15 ensayos clínicos aleatorizados y seis ensayos controlados no aleatorizados concluyó que la práctica de tai chi tiene efectos beneficiosos en la mejora de estos aspectos, lo que sugiere que el ejercicio de bajo impacto y el enfoque en el equilibrio y la coordinación pueden ser útiles para los pacientes.
Los síntomas cognitivos y psiquiátricos asociados con la enfermedad de Parkinson, como la pérdida de memoria y las alteraciones del estado de ánimo, también pueden ser manejados con intervenciones farmacológicas. Los inhibidores de la colinesterasa, como la rivastigmina, pueden ser útiles en el tratamiento del deterioro cognitivo, ya que ayudan a mejorar la función cognitiva al inhibir la descomposición de la acetilcolina, un neurotransmisor que está comprometido en la enfermedad de Parkinson. La rivastigmina puede administrarse en forma oral, con una dosis diaria que oscila entre 3 y 12 mg, o en parches transdérmicos que liberan 4.6 o 9.5 mg por 24 horas. Esta opción terapéutica ha mostrado mejorar la cognición y los síntomas psiquiátricos en algunos pacientes.
Por otro lado, los trastornos afectivos, como la depresión y la ansiedad, son frecuentes durante los períodos «off» de la enfermedad, cuando los efectos de la medicación dopaminérgica disminuyen. Estos trastornos deben ser tratados de manera adecuada, generalmente con el uso de antidepresivos o ansiolíticos según sea necesario. El tratamiento farmacológico adecuado para los trastornos emocionales puede mejorar significativamente el bienestar general del paciente y su capacidad para afrontar los desafíos cotidianos de la enfermedad.
En cuanto a la mejora de la calidad de vida, el uso de ayudas simples para las actividades diarias puede marcar una diferencia significativa. El suministro de dispositivos de asistencia, como barandillas o pasamanos colocados estratégicamente en el hogar, utensilios especiales para la comida con mangos grandes, manteles de mesa antideslizantes y dispositivos para amplificar la voz, puede facilitar la independencia y seguridad del paciente. Estas modificaciones no solo ayudan a reducir los riesgos de caídas y accidentes, sino que también permiten que los pacientes mantengan su autonomía en la medida de lo posible, lo que contribuye a una mejor calidad de vida.
Tratamientos de estimulación y ablación
Los tratamientos de estimulación y ablación son enfoques quirúrgicos utilizados en la enfermedad de Parkinson para aliviar los síntomas motores, particularmente cuando los tratamientos farmacológicos no son suficientes o los efectos secundarios de la medicación, como las discinesias o las fluctuaciones en la respuesta, son problemáticos. Sin embargo, aunque estos tratamientos pueden mejorar considerablemente los síntomas motores, no alteran la progresión natural de la enfermedad, lo que implica que no afectan la causa subyacente de la degeneración neuronal, sino que se centran en el alivio de los síntomas.
La estimulación de alta frecuencia de los núcleos subtálamo o del globo pálido interno es uno de los tratamientos más utilizados. Esta técnica se lleva a cabo mediante un dispositivo denominado marcapasos cerebral, que se implanta en el cerebro y emite impulsos eléctricos de alta frecuencia a las áreas específicas involucradas en la regulación del movimiento. Esta estimulación tiene efectos beneficiosos en diversos síntomas motores de la enfermedad, como el temblor, la rigidez y la bradicinesia, mejorando significativamente la calidad de vida de los pacientes. Un beneficio importante de la estimulación cerebral profunda es que es un tratamiento reversible, lo que permite ajustar la estimulación o incluso descontinuarla si fuera necesario, sin causar daños permanentes al cerebro. Por el contrario, los procedimientos ablativos, como la talamotomía o la palidotomía, implican la destrucción de pequeñas áreas del cerebro y, aunque efectivos, son irreversibles y pueden causar daños permanentes.
La estimulación cerebral profunda es particularmente beneficiosa en pacientes que, a pesar de tener una buena respuesta a la levodopa, experimentan discinesias o fluctuaciones en la respuesta al medicamento. No es adecuada para todos los pacientes; se recomienda especialmente para aquellos sin deterioro cognitivo o trastornos psiquiátricos, ya que la estimulación puede agravar algunos síntomas neuropsiquiátricos en ciertos individuos. La optimización del tratamiento requiere tiempo, ya que puede llevar entre tres y seis meses ajustar la programación del estimulador para obtener los mejores resultados. Durante este período, es común realizar ajustes en los parámetros de estimulación en función de la respuesta del paciente y la aparición de posibles efectos secundarios. Entre estos efectos secundarios, algunos pacientes pueden experimentar depresión, apatía, impulsividad, disfunción ejecutiva (dificultades con las tareas que requieren planificación y toma de decisiones) y disminución de la fluidez verbal. Estos efectos son, sin embargo, relativamente poco frecuentes y pueden manejarse ajustando los parámetros de estimulación o mediante tratamiento adicional.
Por otro lado, los tratamientos ablativos como la talamotomía con ultrasonido focalizado o la radiosurgía estereotáctica son opciones menos invasivas para pacientes con parkinsonismo predominantemente tremoroso que no responden adecuadamente a la medicación y son reacios a someterse a una cirugía más invasiva. Estos procedimientos se dirigen a las áreas específicas del cerebro responsables del temblor y, al igual que la estimulación cerebral, pueden proporcionar alivio de los síntomas motores sin los riesgos asociados con los tratamientos quirúrgicos más invasivos. La talamotomía con ultrasonido focalizado y la radiosurgía estereotáctica son técnicas no invasivas que permiten tratar áreas específicas del cerebro mediante ondas de ultrasonido o radiación dirigida, minimizando los riesgos de daño cerebral generalizado.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
