Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con Inhibidores del sistema renina–angiotensina–aldosterona

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con Inhibidores del sistema renina–angiotensina–aldosterona
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con Inhibidores del sistema renina–angiotensina–aldosterona

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca es un área crucial de la medicina cardiovascular, y la inhibición del sistema renina–angiotensina–aldosterona mediante inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) se ha establecido como un componente fundamental de la terapia inicial para este síndrome. Esta estrategia se basa en una amplia evidencia científica que demuestra sus efectos positivos sobre la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca.

El sistema renina–angiotensina–aldosterona es un complejo sistema hormonal que juega un papel clave en la regulación de la presión arterial y el equilibrio de líquidos en el organismo. En condiciones normales, la renina, una enzima secretada por los riñones, convierte el angiotensinógeno, producido en el hígado, en angiotensina I. Posteriormente, la angiotensina I es transformada en angiotensina II por la acción de la enzima convertidora de angiotensina. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor que no solo eleva la presión arterial, sino que también estimula la liberación de aldosterona, una hormona que promueve la retención de sodio y agua, lo que puede llevar a un aumento del volumen sanguíneo y, por ende, a una mayor carga sobre el corazón.

En la insuficiencia cardíaca, este sistema se encuentra hiperactivado, lo que contribuye a la progresión de la enfermedad. La sobrecarga de volumen resultante de la retención de líquidos y el aumento de la resistencia vascular periférica pueden empeorar la función cardíaca y llevar a una mayor incidencia de hospitalizaciones y mortalidad. Los inhibidores de la ACE actúan bloqueando la conversión de angiotensina I a angiotensina II, lo que reduce los niveles de esta última y, por lo tanto, atenúa los efectos adversos de su acción.


Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son una clase de medicamentos que han demostrado ser altamente eficaces en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y en la indicación relacionada de disfunción del ventrículo izquierdo tras un infarto de miocardio. En al menos siete estudios clínicos bien diseñados, se ha evidenciado que estos fármacos no solo mejoran la supervivencia, sino que también tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes.

El mecanismo de acción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se basa en la inhibición de la conversión de angiotensina I a angiotensina II. Esta última es un potente vasoconstrictor que provoca un aumento de la presión arterial y promueve la retención de sodio y agua a través de la estimulación de la aldosterona. En la insuficiencia cardíaca, la activación excesiva de este sistema puede conducir a un aumento del volumen intravascular y a una mayor carga sobre el corazón, lo que a su vez agrava la disfunción cardíaca. Al inhibir la formación de angiotensina II, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen la resistencia vascular y el volumen circulante, aliviando así la carga sobre el corazón y mejorando su función.

Los estudios han demostrado que el uso de estos inhibidores en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática puede reducir la mortalidad en aproximadamente un 20 por ciento. Esta reducción es particularmente relevante dado el alto riesgo de mortalidad asociado con esta condición. Además, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han mostrado eficacia en la prevención de hospitalizaciones, un aspecto crítico en la gestión de la insuficiencia cardíaca, ya que estas hospitalizaciones suelen estar asociadas con un deterioro significativo en la calidad de vida y un aumento de los costos de atención médica.

Además de sus efectos sobre la mortalidad y la morbilidad, estos medicamentos contribuyen a la mejora de la tolerancia al ejercicio. Esto es esencial, ya que muchos pacientes con insuficiencia cardíaca experimentan limitaciones significativas en su capacidad funcional. La reducción de los síntomas, como la disnea y la fatiga, permite a los pacientes llevar una vida más activa y mejorar su calidad de vida general.

Por lo tanto, se recomienda que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina formen parte del tratamiento de primera línea para los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo sintomática, es decir, aquellos con una fracción de eyección inferior al 40 por ciento. Este tratamiento se suele combinar con diuréticos, que ayudan a manejar la sobrecarga de líquidos, un problema común en la insuficiencia cardíaca.

Asimismo, estos medicamentos también están indicados para el manejo de pacientes con fracción de eyección reducida que no presentan síntomas. En estos casos, su uso tiene el objetivo de prevenir la progresión hacia una insuficiencia cardíaca clínica, lo que resalta la importancia de su administración temprana en poblaciones de riesgo.

El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, aunque fundamental y eficaz, requiere un enfoque cuidadoso debido a su potencial para inducir hipotensión significativa, especialmente al inicio del tratamiento. Esta reacción adversa puede ser más pronunciada en ciertos grupos de pacientes, lo que justifica la necesidad de un inicio cauteloso con dosis adecuadas y un monitoreo atento.

La hipotensión inducida por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se produce principalmente por su mecanismo de acción, que implica la reducción de la producción de angiotensina II. Esta hormona juega un papel crucial en la regulación de la presión arterial, ya que provoca vasoconstricción y promueve la retención de sodio y agua. Al inhibir su formación, se produce una disminución de la resistencia vascular y un descenso del volumen circulante, lo que puede llevar a una reducción de la presión arterial, particularmente en individuos que ya presentan una presión arterial baja.

Los pacientes con presión arterial sistólica inferior a 100 milímetros de mercurio, hipovolemia, azotemia prerrenal y hiponatremia son particularmente susceptibles a la hipotensión. La hipovolemia puede ser consecuencia de una ingesta insuficiente de líquidos o de una excesiva eliminación de líquidos, a menudo debido al uso de diuréticos. La azotemia prerrenal, que se caracteriza por un aumento de los niveles de urea y creatinina en sangre, puede ser inducida por una disminución del flujo sanguíneo renal, y es más prevalente en pacientes que reciben tratamiento diurético. Por otro lado, la hiponatremia es un indicador de una activación del sistema renina–angiotensina, lo que sugiere un estado de sobrecarga hemodinámica que podría complicarse con la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Por estas razones, es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas de estos fármacos. Por ejemplo, se pueden considerar dosis iniciales de captopril de 6.25 miligramos por vía oral tres veces al día o enalapril de 2.5 miligramos por vía oral diariamente. Estas dosis permiten al médico evaluar la tolerancia del paciente al medicamento antes de realizar un aumento gradual de la dosis. En ciertos casos, especialmente en pacientes sin riesgo evidente, se puede optar por iniciar con dosis más altas, hasta el doble de las mencionadas.

Además, es crucial establecer un seguimiento cercano después de iniciar el tratamiento. Se recomienda realizar una evaluación de los síntomas de hipotensión, así como un monitoreo de la función renal y los niveles de potasio, en un periodo de varios días, o en un plazo máximo de dos semanas. La hipotensión puede manifestarse con síntomas como mareos, debilidad, fatiga o desmayos, y su detección temprana es fundamental para ajustar la terapia y evitar complicaciones.

La monitorización de la función renal es igualmente importante, ya que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden causar un aumento temporal de los niveles de creatinina en algunos pacientes. Un aumento significativo en estos niveles puede indicar un deterioro de la función renal, lo que requeriría un ajuste en la dosis o, en algunos casos, la suspensión del tratamiento. Asimismo, es esencial vigilar los niveles de potasio, ya que estos fármacos pueden provocar hiperpotasemia, un aumento de potasio en sangre que puede ser peligroso.

La titulación de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina a las dosis que han demostrado ser efectivas en ensayos clínicos es fundamental para maximizar los beneficios terapéuticos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Dosis como 50 miligramos de captopril tres veces al día, 10 miligramos de enalapril dos veces al día, 10 miligramos de ramipril diariamente, y 20 miligramos de lisinopril diariamente han mostrado ser eficaces en la mejora de la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. El proceso de titulación debe llevarse a cabo durante un período de uno a tres meses, tiempo durante el cual la mayoría de los pacientes son capaces de tolerar estas dosis sin problemas significativos.

Es importante destacar que la hipotensión asintomática, que puede ocurrir durante el tratamiento, no debe considerarse una contraindicación para aumentar la dosis o para continuar con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. La respuesta hipotensora puede ser un efecto esperado en algunos pacientes, especialmente al inicio del tratamiento, y su manejo adecuado puede permitir el aumento gradual de la dosis hacia niveles terapéuticamente efectivos. La tolerancia a las dosis más altas se observa en la mayoría de los pacientes, lo que enfatiza la importancia de la titulación cuidadosa y continua.

Además, algunos pacientes pueden presentar un aumento en los niveles de creatinina sérica o potasio durante el tratamiento. Sin embargo, si estos niveles se estabilizan, no es necesario interrumpir el tratamiento, incluso si alcanzan valores relativamente altos, como 3 miligramos por decilitro para la creatinina y 5.5 miliequivalentes por litro para el potasio. Este enfoque es particularmente relevante en contextos clínicos donde la función renal puede verse comprometida.

La disfunción renal es más frecuente en ciertos grupos de pacientes, como aquellos con diabetes mellitus, personas de edad avanzada y pacientes que presentan presiones sistólicas bajas. Estos grupos deben ser monitoreados más de cerca, ya que son más propensos a experimentar efectos adversos relacionados con el tratamiento. Un seguimiento riguroso permite identificar rápidamente cualquier deterioro en la función renal y ajustar el tratamiento según sea necesario, garantizando así una terapia segura y efectiva.

Entre los efectos secundarios más comunes de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con insuficiencia cardíaca, se encuentran los mareos y la tos. Es interesante señalar que los mareos pueden presentarse con frecuencia sin estar directamente relacionados con los niveles de presión arterial, lo que sugiere que otros factores, como la congestión pulmonar o la insuficiencia cardíaca misma, pueden contribuir a este síntoma.

La tos, por otro lado, es un efecto adverso bien conocido asociado con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Este síntoma puede ser particularmente molesto para los pacientes y puede confundirse con tos relacionada con condiciones pulmonares intercurrentes o la misma insuficiencia cardíaca. La evidencia sugiere que la tos inducida por estos fármacos es más común en mujeres que en hombres, lo que podría tener implicaciones en la selección de tratamientos alternativos en poblaciones específicas.


Bloqueadores del receptor de angiotensina II

Los bloqueadores del receptor de angiotensina II son una clase de medicamentos que representan un enfoque alternativo para inhibir el sistema renina–angiotensina–aldosterona. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición del receptor tipo 1 de angiotensina II (AT1), lo que reduce los efectos adversos de esta hormona sobre el sistema cardiovascular. Al bloquear este receptor, los antagonistas de los receptores de angiotensina II, conocidos como ARBs, disminuyen la vasoconstricción, la retención de líquidos y la producción de aldosterona, contribuyendo así a mejorar la función cardíaca y a reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Es importante señalar que, a diferencia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los ARBs no producen un aumento en la bradiquinina, las prostaglandinas y el óxido nítrico en los tejidos del corazón y los vasos sanguíneos. Estos componentes tienen efectos vasodilatadores y cardioprotectores que son potencialmente beneficiosos en el contexto de la insuficiencia cardíaca. La bradiquinina, por ejemplo, es un péptido que puede favorecer la vasodilatación y tiene propiedades antiinflamatorias. Por lo tanto, el uso de ARBs, aunque efectivo, no puede replicar completamente los beneficios que se obtienen mediante el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Dentro de los ARBs, el candesartán y el valsartán son dos de los más comúnmente utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. Estos fármacos han demostrado beneficios significativos en la mejora de la calidad de vida y en la reducción de la mortalidad en esta población de pacientes. Sin embargo, es relevante mencionar que un gran ensayo clínico que evaluó el uso de irbesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada no encontró un beneficio significativo, lo que resalta la importancia de seleccionar adecuadamente el tipo de antagonista en función de las características del paciente.

A pesar de que tanto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como los ARBs tienen un nivel de recomendación similar en las guías de tratamiento para la insuficiencia cardíaca, generalmente se prefieren los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes que pueden tolerarlos. Esto se debe a la amplia experiencia clínica y a los beneficios adicionales que estos medicamentos pueden ofrecer, como la mejoría en la función renal y el aumento de los niveles de bradiquinina.

No obstante, en aquellos pacientes que no toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina debido a efectos adversos como la tos o la angioedema, los ARBs se convierten en una opción valiosa. Además, iniciar el tratamiento con un ARB permite evitar la necesidad de un período de lavado al hacer la transición a terapias más avanzadas, como la combinación de sacubitril y valsartán. Esta combinación ha demostrado ser altamente efectiva en la insuficiencia cardíaca, y la posibilidad de iniciar directamente con un ARB facilita la continuidad del tratamiento sin interrupciones.


Espironolactona y eplerenona

La inhibición de la aldosterona se ha consolidado como un componente fundamental en el manejo de la insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. Los antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona y la eplerenona, desempeñan un papel crucial al mitigar los efectos adversos de esta hormona, que se encuentra hiperactivada en situaciones de insuficiencia cardíaca. La aldosterona contribuye a la retención de sodio y agua, a la vasoconstricción y a la remodelación cardíaca, procesos que agravan la disfunción cardíaca.

El ensayo clínico RALES es uno de los estudios más destacados que ha evidenciado la eficacia de la espironolactona en este contexto. En este ensayo, se comparó el tratamiento con espironolactona a una dosis de 25 miligramos diarios con un placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, quienes ya recibían terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos. Los resultados mostraron una reducción del 29 por ciento en la mortalidad de los pacientes tratados con espironolactona, así como disminuciones significativas en otros puntos finales clínicos, lo que establece un sólido respaldo para el uso de este medicamento en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática.

Por otro lado, el ensayo EMPHASIS-HF ha demostrado la eficacia y seguridad de la eplerenona, otro antagonista de la aldosterona, en pacientes con insuficiencia cardíaca leve o moderada. Las dosis recomendadas de eplerenona oscilan entre 25 y 50 miligramos por vía oral diariamente, y este medicamento ha mostrado un perfil favorable en términos de eficacia, contribuyendo a la reducción de la mortalidad y la morbilidad en esta población.

A pesar de los beneficios que ofrecen estos fármacos, es crucial tener en cuenta el riesgo de hiperpotasemia, que es un efecto adverso asociado con la inhibición de la aldosterona. Aunque la hiperpotasemia fue poco común en los ensayos clínicos de pacientes con insuficiencia cardíaca severa que recibieron altas dosis de diuréticos como tratamiento de mantenimiento, en la práctica clínica general, la hiperpotasemia en pacientes tratados con espironolactona parece ser más frecuente. Esto resalta la necesidad de una monitorización cuidadosa de los niveles de potasio, especialmente durante las fases iniciales de tratamiento.

Se recomienda que los niveles de potasio sean monitoreados de cerca durante la iniciación de la terapia con espironolactona, realizando mediciones después de una y cuatro semanas de haber comenzado el tratamiento. Posteriormente, se debe continuar con la monitorización periódica, particularmente en aquellos pacientes que presentan incluso grados leves de daño renal o que están recibiendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Esta vigilancia es esencial para detectar y manejar de manera oportuna cualquier aumento en los niveles de potasio, lo cual puede ser particularmente peligroso y llevar a complicaciones graves como arritmias.


Combinación de sacubitril y valsartán

La combinación de sacubitril y valsartán, conocida como un inhibidor del cotransportador de sodio y péptido natriurético (ARNI), representa un avance significativo en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, especialmente en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. Este fármaco combina un inhibidor del péptido natriurético con un bloqueador del receptor de angiotensina II, lo que proporciona un enfoque dual para mejorar la función cardíaca y mitigar los efectos adversos del sistema renina–angiotensina–aldosterona.

El ensayo clínico PARADIGM-HF es fundamental para comprender la eficacia de esta combinación. En este gran estudio aleatorizado, se comparó sacubitril/valsartán con enalapril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. Los resultados fueron contundentes, mostrando una reducción del 20 por ciento en la muerte cardiovascular y en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en el grupo tratado con ARNI. Además, la muerte cardiovascular por sí sola también se redujo en un 20 por ciento, lo que resalta la efectividad de esta combinación en un contexto clínico crítico.

Debido a estos resultados, las guías de práctica clínica de la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología han emitido una recomendación de clase I para el uso de sacubitril/valsartán como un sustituto de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Esto es particularmente relevante para aquellos pacientes que continúan presentando síntomas a pesar de recibir tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un betabloqueante y un antagonista de la aldosterona. Este enfoque basado en evidencia subraya la importancia de adaptar el tratamiento a las necesidades del paciente, buscando optimizar su pronóstico.

Sin embargo, es importante considerar las precauciones necesarias al iniciar el tratamiento con sacubitril/valsartán. En el ensayo PARADIGM-HF, los pacientes con una presión arterial sistólica basal inferior a 100 milímetros de mercurio no fueron incluidos, lo que sugiere que el medicamento puede estar asociado con un riesgo más elevado de hipotensión sintomática en estos pacientes. Dada esta consideración, es crucial que el inicio del tratamiento se realice en un entorno controlado, como un hospital, donde se pueda monitorizar de cerca al paciente. Sacubitril/valsartán puede iniciarse de manera segura una vez que el paciente esté estable, con una presión arterial sistólica de al menos 100 milímetros de mercurio, y tras un periodo de lavado de 36 horas desde la última dosis de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Este protocolo ayuda a minimizar el riesgo de complicaciones asociadas con la transición entre estos tratamientos.

Aunque los resultados del ensayo PARADIGM-HF fueron prometedores, el ensayo PARAGON-HF, que investigó el efecto de sacubitril/valsartán en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, no mostró una mejora significativa en el resultado primario de hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. Este hallazgo resalta la complejidad del tratamiento de la insuficiencia cardíaca en esta población y sugiere que, aunque la combinación puede ofrecer beneficios, no es un enfoque universalmente efectivo en todos los grupos de pacientes.

A pesar de esto, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha aprobado sacubitril/valsartán para su uso en pacientes con fracción de eyección «por debajo de lo normal», definiendo esto como una fracción de eyección inferior al 50 por ciento, que incluye a aquellos con una fracción de eyección levemente reducida, en el rango de 41 a 49 por ciento. Esta aprobación indica un reconocimiento de la utilidad potencial de la combinación en una población más amplia, lo que podría cambiar la manera en que se aborda la insuficiencia cardíaca en estos pacientes.

 

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
  1. Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
  2. Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
  3. Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.

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