El tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico constituye una estrategia destinada a corregir mecánicamente la incompetencia de la barrera antirreflujo en pacientes cuidadosamente seleccionados. Su objetivo no es simplemente suprimir la secreción ácida, como ocurre con los inhibidores de la bomba de protones, sino reducir el paso retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago mediante la restauración de los mecanismos anatómicos y funcionales que normalmente impiden el reflujo. Esta diferencia fisiopatológica explica por qué la cirugía puede ser particularmente útil cuando existe regurgitación persistente, hernia hiatal, esofagitis grave o reflujo objetivamente demostrado que continúa produciendo síntomas a pesar de un tratamiento farmacológico correctamente administrado.
La decisión de realizar un procedimiento invasivo debe fundamentarse en la demostración objetiva de enfermedad por reflujo gastroesofágico. La persistencia de pirosis durante el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no demuestra, por sí sola, que el síntoma sea consecuencia de reflujo persistente. La pirosis puede relacionarse con hipersensibilidad al reflujo, pirosis funcional, acalasia, trastornos motores, rumiación u otras enfermedades. Por esta razón, la evaluación preoperatoria tiene una importancia decisiva, ya que el éxito de la cirugía depende, en gran medida, de tratar un mecanismo fisiopatológico verdaderamente susceptible de corrección mecánica.
Fundamentos fisiopatológicos del tratamiento quirúrgico
La barrera antirreflujo se forma por la interacción del esfínter esofágico inferior, el diafragma crural, la unión gastroesofágica y la anatomía del cardias. Cuando estos componentes pierden su integridad funcional o anatómica, especialmente en presencia de hernia hiatal, aumenta la probabilidad de que el contenido gástrico alcance el esófago. La cirugía antirreflujo pretende aumentar la competencia de esta barrera y reducir los episodios de reflujo, en contraste con los inhibidores de la bomba de protones, que disminuyen la acidez del contenido refluido sin impedir necesariamente que continúe produciéndose el reflujo.
Esta distinción adquiere especial importancia en la regurgitación. Un paciente puede presentar una disminución importante de la acidez esofágica durante el tratamiento farmacológico y, sin embargo, continuar experimentando ascenso de material gástrico hacia el esófago. Por ello, la regurgitación persistente puede responder mejor a un procedimiento que refuerce la barrera antirreflujo que a la intensificación indefinida de la supresión ácida.
Funduplicatura
Principio quirúrgico
La funduplicatura es el procedimiento quirúrgico antirreflujo más establecido. Consiste en movilizar el fundus gástrico y utilizarlo para rodear parcial o completamente el esófago distal, creando una zona de alta presión alrededor de la unión gastroesofágica. Esta reconstrucción pretende aumentar la resistencia al flujo retrógrado y restaurar una barrera funcional frente al reflujo.
En la práctica contemporánea, la funduplicatura suele realizarse por laparoscopia. El acceso mínimamente invasivo ha permitido reducir la agresión quirúrgica en comparación con la cirugía abierta y se ha convertido en la vía habitual para la mayoría de los pacientes candidatos. Sin embargo, la elección del procedimiento y de la técnica debe individualizarse de acuerdo con la anatomía de la unión gastroesofágica, el tamaño de la hernia hiatal, la función motora del esófago, los síntomas predominantes y la experiencia del equipo quirúrgico.
La funduplicatura puede ser completa o parcial. Una envoltura completa pretende proporcionar una mayor resistencia mecánica al reflujo, mientras que las técnicas parciales intentan equilibrar el control del reflujo con una menor alteración de la deglución y de la capacidad para expulsar gas gástrico. La manometría esofágica preoperatoria es fundamental para identificar trastornos como la acalasia o la ausencia de contractilidad y para valorar la función peristáltica antes de decidir una intervención antirreflujo.
Eficacia de la funduplicatura
En pacientes adecuadamente seleccionados, la cirugía antirreflujo puede proporcionar un control satisfactorio de los síntomas y una cicatrización eficaz de la lesión esofágica. Las recomendaciones contemporáneas consideran la cirugía antirreflujo una opción terapéutica de largo plazo en pacientes con evidencia objetiva de enfermedad por reflujo gastroesofágico, especialmente cuando existe esofagitis grave, hernia hiatal grande o síntomas persistentes y clínicamente importantes.
Sin embargo, el éxito quirúrgico no debe interpretarse como una garantía de eliminación permanente y absoluta de cualquier síntoma. Los síntomas pueden reaparecer por recurrencia anatómica de la hernia, migración o alteración de la funduplicatura, progresión de otros trastornos gastrointestinales o porque el síntoma atribuido inicialmente al reflujo no se debía exclusivamente a este mecanismo. Por ello, la información preoperatoria debe incluir la posibilidad de recurrencia sintomática y, en algunos pacientes, la necesidad posterior de medicamentos, estudios adicionales o reintervención.
Efectos adversos y limitaciones
El principal inconveniente de la funduplicatura es que el mismo aumento de resistencia mecánica que protege frente al reflujo puede producir dificultades funcionales. La disfagia puede aparecer en el período postoperatorio por edema, alteración transitoria de la motilidad o resistencia excesiva al paso del bolo alimenticio. Cuando persiste, debe investigarse la posibilidad de una funduplicatura demasiado ajustada, una alteración de la motilidad o una complicación anatómica.
También puede aparecer el denominado síndrome de distensión por gas. La modificación de la anatomía de la unión gastroesofágica puede dificultar la expulsión de gas mediante eructos y, en algunos pacientes, limitar el vómito. Como consecuencia, pueden presentarse plenitud, distensión abdominal, flatulencia y malestar posprandial. Estos efectos adversos explican por qué el éxito de la cirugía no debe evaluarse exclusivamente por la desaparición de la pirosis, sino también por la función deglutoria, la tolerancia alimentaria y la calidad de vida global.
Otros síntomas, como dispepsia, diarrea o cambios en la función intestinal, pueden aparecer después de la intervención. La importancia clínica de estos efectos es variable. Algunos son transitorios, mientras que otros pueden persistir y modificar de manera importante la percepción del resultado quirúrgico. Por esta razón, la selección adecuada del paciente y una discusión preoperatoria detallada sobre los posibles beneficios y efectos adversos constituyen componentes esenciales del tratamiento.
Cirugía en la enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria
La expresión enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria no debe utilizarse de manera automática para cualquier paciente que continúe con síntomas durante el tratamiento farmacológico. Antes de considerar la cirugía es necesario comprobar que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones ha sido optimizado y que el paciente los ha administrado de manera correcta. Posteriormente, la demostración objetiva de reflujo patológico puede requerir endoscopia, monitorización ambulatoria del pH o monitorización combinada de impedancia y pH.
La importancia de esta evaluación quedó demostrada en un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2019. De 366 pacientes inicialmente considerados como portadores de pirosis refractaria a inhibidores de la bomba de protones, una proporción importante no tenía finalmente enfermedad por reflujo gastroesofágico verdaderamente refractaria como causa de sus síntomas. Tras una evaluación sistemática, solo 78 pacientes reunieron los criterios necesarios para la asignación aleatoria.
En ese grupo altamente seleccionado, la funduplicatura de Nissen realizada por laparoscopia produjo éxito terapéutico al año en 18 de 27 pacientes, equivalentes al 67%. En comparación, el éxito se observó en 7 de 25 pacientes, equivalentes al 28%, que recibieron tratamiento médico activo, y en 3 de 26 pacientes, equivalentes al 12%, que recibieron tratamiento médico de control. El estudio demostró, por tanto, una superioridad significativa de la cirugía sobre las estrategias médicas evaluadas, pero también mostró que incluso entre pacientes cuidadosamente seleccionados la cirugía no logra el éxito en todos los casos.
Este resultado tiene una consecuencia clínica fundamental: la cirugía antirreflujo no debe indicarse porque un paciente simplemente continúe refiriendo pirosis durante el tratamiento farmacológico. La indicación debe apoyarse en una correlación razonable entre los síntomas y el reflujo objetivamente demostrado.
Indicaciones para considerar cirugía antirreflujo
La cirugía puede considerarse en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico objetivamente demostrada que presentan esofagitis grave, hernia hiatal importante o síntomas persistentes y problemáticos. También puede resultar apropiada cuando un paciente desea evitar el tratamiento farmacológico de largo plazo después de una discusión realista sobre los beneficios, riesgos y alternativas.
La regurgitación persistente constituye una indicación especialmente relevante. Cuando este síntoma continúa a pesar de un tratamiento médico correctamente optimizado y se documenta reflujo patológico, un procedimiento antirreflujo puede proporcionar un beneficio significativo porque actúa directamente sobre la barrera mecánica que permite el ascenso del contenido gástrico.
En cambio, la cirugía no debe realizarse de manera rutinaria en pacientes cuyos síntomas están adecuadamente controlados mediante tratamiento médico y que no presentan una razón anatómica o clínica clara para una intervención. Tampoco debe utilizarse como tratamiento empírico de síntomas inespecíficos sin demostración objetiva de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Evaluación preoperatoria
Antes de una intervención invasiva debe confirmarse la presencia de reflujo patológico y determinarse, en la medida de lo posible, si el reflujo explica los síntomas que se pretende tratar. La endoscopia permite identificar esofagitis, estenosis, hernia hiatal y otras lesiones. La monitorización del reflujo permite cuantificar la exposición esofágica y analizar la asociación temporal entre los episodios de reflujo y los síntomas.
La manometría esofágica de alta resolución tiene una importancia particular antes de la cirugía. Permite excluir acalasia y ausencia de contractilidad, enfermedades que pueden producir síntomas similares y en las que una cirugía antirreflujo convencional puede ser inadecuada o perjudicial. Además, proporciona información sobre la peristalsis y sobre la capacidad funcional del esófago para superar la resistencia creada por la reconstrucción antirreflujo.
La evaluación preoperatoria también debe diferenciar la verdadera regurgitación del síndrome de rumiación y de otros fenómenos funcionales. En la rumiación, la cirugía antirreflujo no corrige el mecanismo fisiopatológico y, por ello, no debe indicarse como tratamiento.
Obesidad y bypass gástrico en Y de Roux
La obesidad modifica de manera importante la estrategia quirúrgica. El aumento de la presión intraabdominal puede favorecer la alteración de la unión gastroesofágica, la herniación y el deterioro de los resultados de una funduplicatura. Además, la obesidad constituye un factor asociado a una mayor frecuencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
En pacientes con obesidad que cumplen criterios para cirugía metabólica y bariátrica, el bypass gástrico en Y de Roux puede constituir una alternativa particularmente importante. Este procedimiento combina la pérdida de peso con mecanismos anatómicos capaces de reducir la exposición esofágica al contenido gástrico. La creación de un reservorio gástrico pequeño disminuye la producción de ácido, mientras que la reconstrucción intestinal contribuye a limitar el reflujo del contenido biliopancreático hacia el esófago.
Por esta razón, las recomendaciones clínicas consideran el bypass gástrico en Y de Roux una opción para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes con obesidad que son candidatos al procedimiento y que aceptan los riesgos y las modificaciones permanentes del estilo de vida que implica. Esta estrategia debe individualizarse, ya que la cirugía bariátrica no debe realizarse exclusivamente como una intervención antirreflujo sin considerar el contexto metabólico, nutricional y quirúrgico completo.
Aumento magnético del esfínter
Principio y mecanismo
El aumento magnético del esfínter es una alternativa a la funduplicatura laparoscópica. El sistema consiste en una serie de elementos de titanio con núcleos magnéticos que rodean el esófago distal. La fuerza magnética mantiene el dispositivo cerrado y aumenta la resistencia de la unión gastroesofágica frente al reflujo, mientras que la presión generada durante la deglución permite la apertura transitoria necesaria para el paso del bolo alimenticio.
El concepto fundamental es proporcionar un refuerzo dinámico y potencialmente reversible del esfínter esofágico inferior sin modificar la anatomía gástrica mediante una envoltura del fundus. Entre sus posibles ventajas se encuentran una disección quirúrgica más limitada y una mayor posibilidad de preservar la capacidad de eructar y vomitar.
Relación con el tamaño de la hernia hiatal
La afirmación de que el aumento magnético del esfínter está restringido exclusivamente a pacientes con hernias hiatales menores de 3 cm requiere una actualización. La documentación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó cambios en las indicaciones y precauciones que establecieron que, cuando existe una hernia hiatal de más de 3 cm, debe repararse durante el procedimiento para reducirla adecuadamente; la cuestión relevante es que los datos iniciales fueron más limitados en pacientes con hernias grandes no reparadas. Por tanto, una hernia hiatal mayor de 3 cm no constituye actualmente una prohibición absoluta para considerar el dispositivo si la anatomía se corrige de manera apropiada y el paciente es seleccionado por un equipo con experiencia.
Eficacia clínica
Las recomendaciones contemporáneas consideran el aumento magnético del esfínter una alternativa a la funduplicatura laparoscópica en pacientes con regurgitación que no obtienen un control adecuado con tratamiento médico. Los estudios disponibles indican una eficacia importante para el control de los síntomas, aunque la selección del paciente continúa siendo esencial.
En un ensayo aleatorizado en pacientes con regurgitación moderada o grave persistente, 72 de 75 pacientes tratados con aumento magnético del esfínter, equivalentes al 96%, lograron control de la regurgitación al año. En comparación, solo 8 de 43 pacientes, equivalentes al 19%, tratados con inhibidores de la bomba de protones alcanzaron ese resultado. Estos datos respaldan de manera particular la utilidad del procedimiento para la regurgitación, un síntoma cuya persistencia puede reflejar un mecanismo mecánico que la supresión ácida no corrige completamente.
Efectos adversos y limitaciones
La disfagia constituye el efecto adverso más importante del aumento magnético del esfínter. Puede ser frecuente inmediatamente después de la intervención y disminuir progresivamente con el tiempo. En una de las series iniciales citadas por las guías clínicas, la disfagia estuvo presente en una proporción elevada de pacientes durante el período postoperatorio temprano, disminuyó hasta aproximadamente el 11% al año y hasta el 4% a los 3 años.
Aunque algunos estudios sugieren que el aumento magnético del esfínter puede asociarse con menor distensión por gas y una mayor capacidad para eructar o vomitar en comparación con la funduplicatura, ambas estrategias presentan ventajas y desventajas específicas. Además, la necesidad de considerar restricciones relacionadas con la resonancia magnética y la posibilidad de retirada del dispositivo forman parte de la valoración individual.
La evidencia disponible respalda su eficacia, pero la elección entre aumento magnético del esfínter y funduplicatura no puede reducirse a una afirmación universal de superioridad de una técnica sobre otra. Las características anatómicas, la presencia y reparación de una hernia hiatal, la función esofágica, el síntoma predominante y la experiencia del equipo deben integrarse en la decisión.
Procedimientos endoscópicos
Las técnicas endoscópicas representan un campo de desarrollo continuo en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Su objetivo es mejorar la competencia de la unión gastroesofágica sin realizar una cirugía abdominal convencional. Entre ellas se encuentra la funduplicatura transoral sin incisión.
La funduplicatura transoral sin incisión puede considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con regurgitación o pirosis problemáticas que no desean someterse a una cirugía antirreflujo convencional y que no presentan esofagitis grave ni hernia hiatal de gran tamaño. La selección anatómica es esencial porque los resultados dependen de que la alteración de la barrera antirreflujo pueda corregirse mediante una intervención exclusivamente endoscópica.
La radiofrecuencia aplicada a la unión gastroesofágica no cuenta con evidencia suficientemente consistente para ser recomendada como sustituto general de las terapias médicas o quirúrgicas establecidas. Por tanto, el desarrollo de procedimientos endoscópicos no implica que todos hayan alcanzado el mismo nivel de evidencia clínica o de aceptación.
Selección del procedimiento
La elección del tratamiento invasivo debe responder a una pregunta clínica precisa: ¿qué mecanismo fisiopatológico está produciendo los síntomas y cuál procedimiento corrige mejor ese mecanismo con el menor riesgo razonable para ese paciente?
La funduplicatura puede ser apropiada cuando existe enfermedad por reflujo gastroesofágico objetivamente demostrada, especialmente en presencia de alteraciones anatómicas importantes o síntomas persistentes. El aumento magnético del esfínter constituye una alternativa relevante, particularmente cuando predomina la regurgitación y la anatomía es adecuada para el procedimiento. El bypass gástrico en Y de Roux adquiere especial importancia en pacientes con obesidad que también son candidatos a cirugía metabólica. Los procedimientos endoscópicos pueden ser útiles en grupos seleccionados, pero sus indicaciones dependen estrictamente de la anatomía y del nivel de evidencia disponible.
La experiencia del cirujano y del centro también forma parte del resultado terapéutico. Las guías clínicas recomiendan que la cirugía antirreflujo sea realizada por cirujanos con experiencia, ya que la evaluación preoperatoria, la reparación adecuada del hiato y la ejecución correcta del procedimiento influyen directamente sobre la eficacia y las complicaciones.
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico representa una intervención fisiopatológicamente racional cuando existe una alteración objetivamente demostrada de la barrera antirreflujo y los síntomas corresponden realmente a esa alteración. La funduplicatura continúa siendo una de las estrategias antirreflujo más establecidas y puede proporcionar un control importante de los síntomas en pacientes seleccionados. Sin embargo, su eficacia debe equilibrarse con la posibilidad de disfagia, distensión por gas, alteraciones funcionales y recurrencia sintomática.
La evidencia demuestra que la cirugía puede superar al tratamiento médico en grupos cuidadosamente seleccionados con enfermedad por reflujo gastroesofágico verdaderamente refractaria, pero también demuestra que muchos pacientes inicialmente considerados refractarios no presentan reflujo persistente como causa principal de sus síntomas. Esta observación resume uno de los principios más importantes de la medicina moderna: un procedimiento técnicamente correcto no puede compensar un diagnóstico fisiopatológico incorrecto.
El aumento magnético del esfínter ha ampliado las opciones terapéuticas y ofrece un control particularmente notable de la regurgitación en pacientes seleccionados, mientras que el bypass gástrico en Y de Roux ocupa un lugar fundamental cuando la enfermedad por reflujo gastroesofágico se asocia con obesidad y existe indicación para una intervención metabólica. Los procedimientos endoscópicos, por su parte, pueden beneficiar a grupos específicos, pero requieren una selección anatómica rigurosa.
En definitiva, el objetivo no es operar a todos los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, sino identificar con precisión a aquellos en quienes una intervención invasiva puede corregir el mecanismo responsable de la enfermedad y proporcionar un beneficio duradero superior a sus riesgos. El tratamiento más avanzado no es necesariamente el más complejo, sino aquel que se ajusta con mayor precisión a la fisiopatología y a las características individuales de cada paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Spechler, S. J., Hunter, J. G., Jones, K. M., Lee, R., Smith, B. R., Mashimo, H., Sanchez, V. M., Murthy, U. K., Pham, T. H., Jackson, C. S., Wallen, J. M., von Rosenvinge, E. C., Pearl, J. P., Laine, L., Kim, A. W., Kaz, A. M., Gellad, Z. F., Lagoo-Deenadayalan, S., Rubenstein, J. H., et al. (2019). Randomized trial of medical versus surgical treatment for refractory heartburn. The New England Journal of Medicine, 381(16), 1513–1523. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1811424
- Yadlapati, R., Pandolfino, J. E., Fox, M. R., Bredenoord, A. J., Kahrilas, P. J., & Agrawal, A. (2022). AGA clinical practice update on the personalized approach to the evaluation and management of gastroesophageal reflux disease: Expert review. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 20(5), 984–994.e1. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.025
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Originally posted on 9 de diciembre de 2024 @ 11:58 PM
