Úlceras gástricas refractarias
Las úlceras que realmente son refractarias a la terapia médica han llegado a ser poco comunes en la práctica clínica actual. En la mayoría de los casos, menos del 5% de las úlceras no se curan después de un tratamiento de ocho semanas con un inhibidor de la bomba de protones administrado una vez al día. Además, casi todas las úlceras benignas se curan eficazmente con terapias que implican la administración de estos medicamentos dos veces al día. Por lo tanto, la principal causa de úlceras que no cicatrizan es la falta de adherencia al tratamiento, lo que refleja la importancia de un cumplimiento adecuado por parte del paciente en el proceso de curación.
El uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y aspirina, a menudo de manera encubierta, es una causa frecuente de úlceras refractarias, ya que estos fármacos son conocidos por su capacidad de dañar la mucosa gástrica y promover la formación de úlceras. Por esta razón, el cese de estos medicamentos es una medida crucial en el tratamiento de las úlceras que no cicatrizan adecuadamente.
Además de estos factores, se ha observado que las úlceras gástricas lineales, ya sea únicas o múltiples, pueden desarrollarse en hernias hiatales grandes, donde el estómago se desliza hacia adelante y hacia atrás a través del hiato diafragmático. Estos casos son conocidos como «lesiones de Cameron» y pueden ser una causa importante de anemia por deficiencia de hierro. Las lesiones de Cameron pueden pasar desapercibidas si no se consideran en el diagnóstico diferencial de úlceras difíciles de tratar.
Existen también otras causas menos comunes de úlceras que no cicatrizan. Entre ellas se incluye la hipersecreción ácida provocada por un gastrinoma, lo que lleva a una condición conocida como síndrome de Zollinger-Ellison. Este trastorno se caracteriza por la producción excesiva de ácido gástrico, lo que favorece la aparición de úlceras. Para descartar este diagnóstico, es fundamental obtener niveles séricos de gastrina en ayunas, ya que esta hormona se encuentra elevada en los pacientes con gastrinoma.
Además de los trastornos endocrinos, las úlceras refractarias pueden ser provocadas por malignidades no diagnosticadas, como el adenocarcinoma gástrico o el linfoma, así como por efectos secundarios de medicamentos que causan ulceración gastrointestinal, como el hierro o los bifosfonatos. Las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, como la enfermedad de Crohn, también pueden estar asociadas con la presencia de úlceras persistentes. En algunos casos raros, infecciones poco comunes como Helicobacter heilmannii, el citomegalovirus (CMV) o la mucormicosis pueden ser responsables de la falta de cicatrización de las úlceras.
Debido a estas diversas causas, es esencial realizar biopsias repetidas de las úlceras después de 2 a 3 meses de tratamiento, especialmente si las úlceras persisten, para descartar la presencia de malignidad o infecciones subyacentes. El diagnóstico adecuado de estas condiciones es crucial para asegurar el tratamiento correcto y la resolución de la úlcera.
Por último, en casos de úlceras que no sanan a pesar de excluir el uso de AINEs y la infección persistente por Helicobacter pylori, es recomendable que los pacientes sean derivados a cirugía. La intervención quirúrgica se considera después de haber descartado otras posibles causas de la úlcera no curada y puede ser necesaria para evitar complicaciones graves o potencialmente mortales, como el sangrado o la perforación gástrica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
