La COVID-19 constituye uno de los acontecimientos sanitarios de mayor magnitud del siglo XXI. La enfermedad, causada por el coronavirus SARS-CoV-2, produjo una crisis sanitaria mundial caracterizada por una transmisión sostenida entre poblaciones, una elevada demanda de atención médica y una mortalidad considerable, particularmente entre personas de edad avanzada y personas con determinadas enfermedades subyacentes. Hasta noviembre de 2024 se habían comunicado a nivel mundial aproximadamente 7,1 millones de muertes atribuidas a la COVID-19, cifra correspondiente a las defunciones notificadas oficialmente a los sistemas internacionales de vigilancia. Este número debe interpretarse como un recuento de mortalidad reportada y no como una medición completa del impacto demográfico de la pandemia, debido a las diferencias internacionales en las capacidades diagnósticas, los sistemas de registro de defunciones, los criterios de certificación de la causa de muerte y la intensidad de la vigilancia epidemiológica. Un informe de evaluación mundial publicado por la Organización Mundial de la Salud señaló que, al 27 de octubre de 2024, se habían comunicado más de 7 millones de muertes y que, hacia septiembre de ese año, la cifra acumulada se aproximaba a 7,1 millones.
La magnitud real de la mortalidad asociada con la pandemia es considerablemente más difícil de determinar que el número de defunciones oficialmente atribuidas a la COVID-19. Para abordar esta limitación se utiliza el concepto de mortalidad excesiva, definido como la diferencia entre el número de muertes observadas durante un periodo determinado y el número de muertes que se habría esperado en ausencia de la pandemia, considerando las tendencias históricas de mortalidad. Este indicador incluye tanto las defunciones directamente ocasionadas por la infección por SARS-CoV-2 que no fueron identificadas o registradas como tales, como las muertes indirectamente relacionadas con la pandemia. Entre estas últimas se encuentran aquellas producidas por retrasos o interrupciones en la atención de enfermedades no transmisibles, dificultades para acceder a servicios sanitarios, interrupciones de programas preventivos y otros efectos derivados de la sobrecarga de los sistemas de salud y de las alteraciones sociales y económicas.
La estimación mundial más sólida de mortalidad excesiva realizada por la Organización Mundial de la Salud para el periodo comprendido entre enero de 2020 y diciembre de 2021 calculó aproximadamente 14,9 millones de muertes excesivas, con un intervalo de incertidumbre de 13,3 a 16,6 millones. El análisis científico que sustentó esta estimación calculó 14,83 millones de muertes excesivas, frente a 5,42 millones de muertes notificadas como causadas por COVID-19 durante ese mismo periodo, lo que representa aproximadamente 2,74 veces el número de defunciones oficialmente notificadas. Por tanto, la afirmación de que la mortalidad excesiva podría alcanzar aproximadamente el doble de las muertes notificadas expresa correctamente la idea fundamental de que el recuento oficial subestimó sustancialmente el impacto de la pandemia, aunque debe aclararse que la estimación de 14,9 millones corresponde específicamente a 2020 y 2021 y no constituye una estimación completa de toda la mortalidad excesiva acumulada hasta noviembre de 2024.
La diferencia entre mortalidad reportada y mortalidad excesiva tiene una explicación epidemiológica importante. Durante las primeras fases de la pandemia, numerosos países carecían de capacidad suficiente para realizar pruebas diagnósticas, certificar adecuadamente las defunciones o registrar oportunamente todos los fallecimientos. En determinados lugares, además, las personas murieron fuera de los establecimientos sanitarios y no fueron sometidas a pruebas para confirmar la infección. En otros contextos, las restricciones de movilidad, la saturación hospitalaria y la interrupción de servicios médicos provocaron que pacientes con enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes, enfermedades respiratorias, tuberculosis y otras afecciones no recibieran atención en el momento necesario. Por esta razón, la mortalidad excesiva constituye una medida más amplia del efecto global de la pandemia que el simple recuento de certificados de defunción con COVID-19 como causa principal.
La distribución de estas muertes tampoco fue homogénea. La estimación de la Organización Mundial de la Salud para 2020 y 2021 mostró que aproximadamente 84 % de las muertes excesivas se concentraron en las regiones de Asia Sudoriental, Europa y las Américas. Los países de ingresos medianos concentraron aproximadamente 81 % de las muertes excesivas estimadas, mientras que los países de ingresos altos representaron alrededor de 15 % y los países de ingresos bajos aproximadamente 4 %. También se observó un predominio de la mortalidad masculina, con aproximadamente 57 % de las muertes excesivas en hombres y 43 % en mujeres, además de una marcada concentración de la mortalidad entre las personas de mayor edad. Estas diferencias reflejan la interacción entre estructura demográfica, prevalencia de enfermedades crónicas, exposición al virus, condiciones sociales, capacidad de respuesta sanitaria y disponibilidad de recursos diagnósticos y terapéuticos.
La pandemia también expuso desigualdades sanitarias que ya existían antes de la aparición del SARS-CoV-2 y, en numerosos contextos, las profundizó. Las desigualdades sanitarias no dependen exclusivamente de diferencias individuales en el riesgo biológico, sino también de factores estructurales como ingresos, condiciones laborales, densidad habitacional, acceso a servicios sanitarios, posibilidad de realizar trabajo a distancia, disponibilidad de transporte, condiciones de vivienda y distribución territorial de los recursos médicos. Durante la pandemia, estos determinantes condicionaron tanto la probabilidad de exposición al virus como la posibilidad de recibir atención oportuna una vez desarrollada la enfermedad. Estudios epidemiológicos realizados en diferentes poblaciones demostraron que los grupos socioeconómicamente desfavorecidos presentaron una carga desproporcionada de infección y mortalidad.
Una de las razones fundamentales de esta desigualdad fue la distribución diferencial de la exposición. Las personas que desempeñaban trabajos que exigían presencia física, especialmente en actividades esenciales, transporte, atención sanitaria, comercio y servicios, tenían menos posibilidades de reducir su exposición mediante el trabajo remoto. Las viviendas con mayor densidad de ocupación también dificultaban el aislamiento de una persona infectada y favorecían la transmisión intradomiciliaria. Un análisis epidemiológico realizado en Bogotá mostró que las desigualdades en la capacidad para trabajar a distancia y las diferencias en la transmisión secundaria dentro de los hogares explicaban una parte importante de las diferencias socioeconómicas observadas en las infecciones.
Las desigualdades también se manifestaron durante la distribución de las vacunas. La disponibilidad de vacunas no fue uniforme entre países y comunidades, particularmente durante las primeras etapas de la vacunación. A finales de 2021 existían países que habían alcanzado coberturas superiores a 90 % en adultos, mientras que otros habían administrado vacunas a menos de 2 % de su población adulta. La disponibilidad de dosis estuvo estrechamente relacionada con la capacidad económica de los países para adquirir vacunas y con la distribución mundial de la producción. Esta desigualdad tuvo consecuencias epidemiológicas porque las poblaciones con menor acceso a la vacunación permanecieron durante más tiempo expuestas al riesgo de enfermedad grave y muerte.
La desigualdad en vacunación debe entenderse, además, como un fenómeno que puede interactuar con otras desigualdades preexistentes. Los grupos que presentaban mayor riesgo de exposición podían ser simultáneamente los que tenían menor acceso a la vacunación. Un estudio basado en serología realizado en San Francisco mostró que las personas residentes en zonas socioeconómicamente desfavorecidas presentaban mayores probabilidades de infección y menores niveles de cobertura de vacunación. También identificó diferencias importantes en la probabilidad de vacunación entre grupos raciales y étnicos y entre personas pertenecientes a distintos estratos socioeconómicos. Este patrón constituye una denominada doble carga: una mayor exposición al virus coexistiendo con una menor protección mediante vacunación.
La vacunación contra la COVID-19 adquirió una importancia fundamental precisamente porque modificó de manera sustancial la relación entre infección y enfermedad grave. Las vacunas no proporcionaron una protección absoluta frente a la infección, particularmente después de la aparición de variantes con mayor capacidad de evasión inmunitaria, pero conservaron una protección considerable frente a hospitalización, enfermedad grave y muerte. Una revisión sistemática de la evidencia sobre las vacunas utilizadas antes de la aparición de Omicron encontró que la protección contra infección disminuía con mayor rapidez frente a esta variante, mientras que la protección contra hospitalización, enfermedad grave y muerte permanecía considerablemente más robusta.
La disminución de la protección con el transcurso del tiempo constituye uno de los fundamentos científicos para la utilización de dosis posteriores a la serie inicial. Una revisión sistemática y metarregresión publicada en The Lancet encontró que la eficacia o efectividad frente a infección y enfermedad sintomática disminuía aproximadamente 20 a 30 puntos porcentuales durante los primeros 6 meses después de la vacunación completa. En contraste, la disminución de la protección frente a enfermedad grave fue mucho menor, aproximadamente 10 puntos porcentuales, y la mayoría de las estimaciones de eficacia o efectividad contra enfermedad grave permanecieron por encima de 70 % durante ese periodo. Estos resultados muestran que la inmunidad inducida por la vacunación no desaparece de manera abrupta, sino que experimenta una disminución progresiva cuya magnitud depende del desenlace clínico considerado.
Las dosis de refuerzo pueden recuperar parte de la protección que disminuye con el tiempo y mejorar particularmente la protección frente a las variantes de SARS-CoV-2 que presentan mayor escape inmunitario. Un metaanálisis de estudios realizados durante la circulación de Omicron encontró que una primera dosis de refuerzo proporcionaba una protección considerablemente mayor frente a acontecimientos graves que la obtenida exclusivamente con la serie inicial. Las estimaciones agrupadas de efectividad frente a acontecimientos graves fueron de aproximadamente 82,5 % después de un primer refuerzo, frente a 57,3 % con la vacunación completa sin refuerzo en el análisis considerado. Un segundo refuerzo también mostró una protección elevada frente a acontecimientos graves, aunque la magnitud de la protección frente a infección fue menor y menos persistente.
La evidencia más reciente continúa mostrando una protección elevada de las vacunas frente a los desenlaces clínicos graves. Un metaanálisis publicado en 2024 que incluyó 50 estudios de efectividad en el mundo real encontró estimaciones agrupadas de aproximadamente 84 a 86 % de efectividad frente a hospitalización para los esquemas de vacunación con vacunas de ácido ribonucleico mensajero evaluados, tanto después de la serie de 2 dosis como después de una dosis adicional. El análisis también mostró que la aparición de Omicron redujo la efectividad en comparación con periodos anteriores, lo que respalda la necesidad de actualizar periódicamente las estrategias de vacunación conforme cambia la composición antigénica del virus.
La vacunación también tiene una dimensión poblacional que trasciende la protección individual. Cuando aumenta la proporción de personas protegidas frente a las formas graves de COVID-19, disminuye la carga de hospitalizaciones y muertes y se reduce la presión sobre los sistemas sanitarios. Además, una mayor cobertura puede disminuir el número de infecciones y, con ello, las oportunidades para que el virus continúe replicándose y genere nuevas variantes. Un modelo matemático mundial estimó que la vacunación durante el primer año de disponibilidad de vacunas evitó millones de muertes, con un efecto particularmente importante en los países que consiguieron alcanzar una cobertura elevada. El mismo análisis mostró que una distribución mundial más equitativa habría permitido evitar una cantidad adicional considerable de muertes.
Este último aspecto permite comprender la relación entre vacunación y desigualdad sanitaria. Una estrategia de vacunación no debe evaluarse únicamente por su capacidad de proteger a quienes ya tienen fácil acceso a los servicios de salud. Si las vacunas llegan primero y en mayor proporción a poblaciones con mejores condiciones socioeconómicas, pueden persistir elevadas tasas de enfermedad en comunidades que presentan mayor exposición, mayor prevalencia de factores de riesgo y menor acceso a la atención. Los modelos epidemiológicos han demostrado que priorizar comunidades desfavorecidas puede mejorar simultáneamente la equidad y los resultados sanitarios colectivos, debido a que estas poblaciones pueden presentar un riesgo epidemiológico elevado y una menor protección inicial.
La recomendación de mantener actualizada la vacunación contra la COVID-19 debe interpretarse dentro del contexto temporal en el que fue formulada. Durante 2023 y 2024, las recomendaciones estadounidenses establecieron que las personas de 6 meses de edad o más debían recibir una vacuna contra la COVID-19 actualizada, con esquemas diferentes según la edad, el antecedente de vacunación y la presencia de inmunodepresión. En los niños de 6 meses a 4 años se utilizaron esquemas iniciales de varias dosis, mientras que en personas de mayor edad sin inmunodepresión se simplificó el esquema y se recomendó una dosis actualizada independientemente del antecedente de vacunación. En personas con inmunodepresión moderada o grave se contemplaron esquemas de varias dosis y dosis adicionales debido a la mayor probabilidad de una respuesta inmunitaria insuficiente y al mayor riesgo de enfermedad grave.
Por ello, la expresión «serie primaria y dosis de refuerzo correspondientes» debe entenderse como un concepto dependiente de la edad, el estado inmunitario, las vacunas recibidas previamente y las recomendaciones vigentes. No todas las personas necesitan actualmente el mismo número de dosis ni los mismos intervalos. La evolución de la evidencia científica, la aparición de nuevas variantes, el grado de inmunidad híbrida producido por vacunación e infección previa y la disminución de la protección con el tiempo han conducido a que las recomendaciones se hayan desplazado desde esquemas uniformes para toda la población hacia estrategias más individualizadas y basadas en el riesgo.
También es necesario distinguir esta recomendación histórica de las recomendaciones internacionales actualmente vigentes. La Organización Mundial de la Salud actualizó sus recomendaciones en marzo de 2026 y adoptó un enfoque basado principalmente en el riesgo de enfermedad grave. Actualmente recomienda considerar la vacunación periódica para los grupos con mayor riesgo, entre ellos las personas de edad más avanzada, las personas mayores con enfermedades concomitantes importantes u obesidad grave, quienes viven en centros residenciales de atención a largo plazo y las personas de 6 meses o más con inmunodepresión moderada o grave. Para estos grupos, la recomendación es de al menos 1 dosis anual y, preferentemente, 2 dosis separadas por 6 meses, debido a la disminución de la protección contra enfermedad grave después de aproximadamente 6 meses. La Organización Mundial de la Salud también permite que los países consideren la vacunación rutinaria de otros grupos según la situación epidemiológica, la relación entre costos y beneficios y la factibilidad de los programas.
Esta evolución de las recomendaciones no significa que la vacunación haya perdido importancia. Significa que el objetivo de la política de inmunización se ha adaptado a la transformación de la epidemiología de la enfermedad. Durante la fase inicial de la pandemia, la prioridad era alcanzar rápidamente una protección primaria amplia en una población inmunológicamente susceptible. Posteriormente, con la acumulación de inmunidad mediante vacunación e infección previa, la aparición de variantes de Omicron y la disminución progresiva de la protección, el objetivo se desplazó hacia la prevención sostenida de enfermedad grave y muerte, especialmente entre las personas con mayor riesgo. La Organización Mundial de la Salud continúa considerando la vacunación una intervención fundamental para reducir enfermedad grave, hospitalización y muerte, aunque reconoce que su efecto sobre la transmisión es limitado y que una persona vacunada todavía puede infectarse y transmitir el virus.
Las vacunas también han demostrado una evolución tecnológica destinada a mantener la protección frente a la evolución antigénica del SARS-CoV-2. El virus continúa experimentando cambios genéticos, particularmente en la proteína de la espícula, que constituye uno de los principales objetivos de la respuesta inmunitaria inducida por las vacunas. Por este motivo, las autoridades sanitarias han recomendado actualizar periódicamente la composición antigénica de las vacunas para mejorar la respuesta frente a los linajes circulantes. En diciembre de 2024, la Organización Mundial de la Salud recomendaba una formulación monovalente basada en el linaje JN.1 como una de las estrategias para generar una respuesta neutralizante más amplia frente a los linajes derivados de esa variante; posteriormente, en mayo de 2026, recomendó LP.8.1 como antígeno de referencia para la composición de las vacunas.
En consecuencia, la recomendación de vacunación contra la COVID-19 se fundamenta en una relación dinámica entre riesgo individual, evolución viral, duración de la inmunidad y disponibilidad de vacunas actualizadas. La vacunación no elimina completamente la posibilidad de infección, pero reduce de manera importante la probabilidad de desenlaces graves. La protección es especialmente relevante en personas de edad avanzada, personas con enfermedades concomitantes y personas con inmunodepresión, precisamente porque estos grupos concentran una proporción desproporcionada de las hospitalizaciones y muertes. La evidencia también indica que las dosis posteriores pueden restaurar parte de la protección que disminuye con el tiempo, particularmente frente a enfermedad grave causada por variantes inmunológicamente divergentes.
La experiencia de la pandemia demuestra que la vacunación debe considerarse tanto una intervención clínica individual como una estrategia de salud pública orientada a disminuir desigualdades. Una política de inmunización eficaz requiere no solamente disponer de vacunas seguras y eficaces, sino garantizar que las personas con mayor riesgo puedan acceder a ellas oportunamente. La distribución equitativa adquiere especial relevancia porque las comunidades socialmente desfavorecidas pueden experimentar simultáneamente mayor exposición al virus, mayor frecuencia de factores de riesgo y menor acceso a servicios sanitarios. La evidencia disponible indica que ampliar el acceso a la vacunación puede reducir las desigualdades en mortalidad asociadas con las condiciones socioeconómicas. Por ello, el mantenimiento de una cobertura adecuada, la actualización periódica de las vacunas y la priorización de las poblaciones con mayor riesgo constituyen componentes complementarios de una estrategia destinada a disminuir la carga persistente de la COVID-19 y evitar que las desigualdades sociales vuelvan a traducirse en desigualdades evitables de supervivencia y salud.
Fuente y lecturas recomendadas:
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