Una controversia surge de una característica fundamental del cáncer de próstata: detectar más cánceres no equivale necesariamente a evitar más muertes. El problema del tamizaje no consiste únicamente en determinar si el antígeno prostático específico permite identificar tumores en una fase más temprana, sino en establecer si esa identificación anticipada modifica suficientemente la historia natural de la enfermedad como para producir una reducción clínicamente importante de la mortalidad que justifique las consecuencias adversas de investigar y tratar los tumores descubiertos.
Por qué el tamizaje del cáncer de próstata continúa siendo controvertido
El antígeno prostático específico es un marcador biológico producido por las células epiteliales prostáticas. Su concentración sanguínea puede aumentar en presencia de cáncer, pero también puede elevarse por hiperplasia prostática benigna, inflamación, infección, manipulación de la próstata y otros procesos no malignos. Por esta razón, una concentración elevada no constituye por sí misma un diagnóstico de cáncer. El resultado anormal conduce habitualmente a nuevas determinaciones, exploración clínica, métodos de imagen y, cuando está indicado, biopsia prostática. Cada etapa adicional introduce posibilidades de resultados falsamente positivos, complicaciones, ansiedad y diagnóstico de lesiones cuya evolución probablemente nunca habría amenazado la vida del individuo. La evidencia procedente de los grandes ensayos aleatorizados demuestra que entre 10.4 % y 17.8 % de los hombres sometidos a programas de tamizaje experimentaron al menos un resultado falso positivo, mientras que una proporción importante de las biopsias realizadas después de una prueba alterada no demostró cáncer.
El concepto decisivo para comprender esta controversia es el sobrediagnóstico. Se produce cuando el tamizaje identifica un cáncer histológicamente verdadero, pero ese tumor habría permanecido clínicamente silencioso durante toda la vida del hombre. En otras palabras, no se trata de un resultado falso positivo: existe realmente tejido maligno, pero la enfermedad carece de suficiente agresividad o velocidad de progresión para producir síntomas o muerte antes de que intervengan otras causas de fallecimiento. El problema aparece porque, una vez que se establece el diagnóstico de cáncer, resulta extraordinariamente difícil distinguir con certeza entre los tumores que progresarán y los que permanecerán indolentes durante el resto de la vida. Por ello, la detección de un mayor número de cánceres puede incrementar sustancialmente la incidencia registrada sin producir una reducción proporcional de la mortalidad. Los análisis de los ensayos aleatorizados han estimado que aproximadamente 20.7 % de los cánceres detectados mediante tamizaje en el ensayo PLCO y alrededor de 50.4 % de los cánceres detectados mediante tamizaje en el ensayo ERSPC podrían corresponder a sobrediagnóstico.
Este fenómeno explica por qué una comparación superficial de los grupos sometidos y no sometidos a tamizaje puede resultar engañosa. Si se realiza una prueba más sensible y se biopsia sistemáticamente a los hombres con resultados sospechosos, se descubrirán numerosos tumores adicionales. Sin embargo, algunos de esos tumores solamente representan una enfermedad que habría permanecido clínicamente irrelevante. El aumento de diagnósticos, por tanto, no demuestra por sí mismo que el programa de detección haya mejorado la supervivencia.
Qué muestran los grandes ensayos aleatorizados
La evidencia más importante procede de ensayos clínicos aleatorizados porque permiten comparar poblaciones inicialmente semejantes y reducir la influencia de factores de confusión. Tres grandes investigaciones han sido particularmente relevantes: el ensayo estadounidense PLCO, el ensayo europeo ERSPC y el ensayo británico CAP.
El ensayo PLCO incluyó 76,693 hombres y comparó un programa organizado de determinación periódica del antígeno prostático específico con la atención habitual. Después de casi 15 años de seguimiento, la mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 4.8 frente a 4.6 muertes por 1,000 personas-año en los grupos de intervención y control, respectivamente, sin una diferencia estadísticamente significativa. El riesgo relativo fue de 1.04, con un intervalo de confianza de 95 % de 0.87 a 1.24. Por consiguiente, este ensayo no proporcionó evidencia de que la estrategia evaluada redujera la mortalidad por cáncer de próstata.
No obstante, la interpretación del PLCO es particularmente compleja. Una proporción considerable de los hombres asignados al grupo control ya había sido sometida a determinaciones del antígeno prostático específico fuera del protocolo. Esto se denomina contaminación del grupo control. Como consecuencia, la diferencia real entre los dos grupos respecto de la exposición al tamizaje fue mucho menor de lo que habría sido en un ensayo ideal en el que un grupo hubiera recibido sistemáticamente tamizaje y el otro no hubiera recibido prácticamente ninguna determinación. Por ello, el PLCO puede interpretarse más exactamente como una comparación entre un programa organizado de tamizaje y una práctica clínica con una elevada utilización oportunista del antígeno prostático específico, y no como una comparación completamente pura entre tamizaje y ausencia de tamizaje.
El ensayo ERSPC aportó un resultado diferente. Incluyó más de 160,000 hombres en el grupo etario fundamental de 55 a 69 años y comparó la determinación periódica del antígeno prostático específico con la atención habitual. Después de una mediana de 13 años, la mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 4.3 frente a 5.4 muertes por 10,000 personas-año. El riesgo relativo fue de 0.79, con un intervalo de confianza de 95 % de 0.69 a 0.91. Esto corresponde a una reducción relativa de aproximadamente 21 % en la mortalidad específica por cáncer de próstata.
Sin embargo, la magnitud absoluta del beneficio fue considerablemente menor que la reducción relativa. El análisis estimó aproximadamente 1.3 muertes menos por cáncer de próstata por cada 1,000 hombres sometidos al programa durante el período analizado. Para prevenir una muerte por cáncer de próstata fue necesario invitar aproximadamente a 781 hombres al tamizaje, con un intervalo de confianza de 95 % de 490 a 1,929. Además, los resultados no fueron homogéneos entre los diferentes centros participantes: la reducción estadísticamente significativa de la mortalidad se observó fundamentalmente en los centros de los Países Bajos y Suecia.
Esta diferencia entre riesgo relativo y beneficio absoluto es esencial. Una reducción relativa de 21 % puede parecer muy importante, pero cuando el riesgo absoluto de morir por cáncer de próstata durante el período susceptible de modificación por el tamizaje es relativamente pequeño, la reducción absoluta obtenida por cada individuo también es pequeña. Por cada muerte evitada es necesario someter a cientos de hombres a un proceso de detección que puede conducir a biopsias, diagnósticos adicionales y tratamientos innecesarios.
El ensayo CAP, realizado en el Reino Unido, evaluó una estrategia de menor intensidad basada en una única invitación para realizar una determinación del antígeno prostático específico en hombres de 50 a 69 años. En el análisis inicial, con una mediana de seguimiento de 10 años, no se observó una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de próstata. La intervención sí produjo un aumento de la detección de cánceres de bajo riesgo, precisamente el patrón que plantea preocupación por sobrediagnóstico.
Sin embargo, los resultados publicados posteriormente con 15 años de seguimiento modificaron parcialmente esta interpretación. En 415,357 hombres elegibles, la mortalidad acumulada por cáncer de próstata fue de 0.69 % en el grupo invitado al tamizaje frente a 0.78 % en el grupo control. El riesgo relativo fue de 0.92, con un intervalo de confianza de 95 % de 0.85 a 0.99. La diferencia absoluta fue, por tanto, de aproximadamente 0.09 puntos porcentuales. No se observó una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por todas las causas. Estos datos indican que incluso una intervención de baja intensidad puede producir algún beneficio sobre la mortalidad específica cuando se dispone de seguimiento suficientemente prolongado, pero también muestran que la magnitud absoluta del beneficio es pequeña.
Por consiguiente, la evidencia contemporánea no permite afirmar simplemente que el tamizaje sea inútil. Tampoco permite afirmar que sus beneficios sean suficientemente grandes como para justificar su aplicación indiscriminada a todos los hombres. La interpretación científicamente más precisa es que existe evidencia de un posible beneficio sobre la mortalidad específica por cáncer de próstata, pero su magnitud absoluta es pequeña y debe ponderarse frente a los daños derivados del proceso diagnóstico y terapéutico. Esta distinción es precisamente la razón por la que la decisión debe individualizarse.
Por qué detectar el cáncer antes no garantiza automáticamente una reducción de la mortalidad
La lógica intuitiva del tamizaje es sencilla: si un cáncer se detecta antes, parece razonable suponer que tendrá más probabilidades de curarse. Esta premisa es válida para determinadas neoplasias, pero en el cáncer de próstata requiere importantes matices.
El cáncer de próstata comprende un espectro biológico extraordinariamente heterogéneo. Algunas lesiones son agresivas y capaces de producir metástasis y muerte; otras presentan una evolución extremadamente lenta. El intervalo entre la aparición microscópica del tumor y la aparición de manifestaciones clínicas puede ser muy prolongado. Por consiguiente, cuando el tamizaje adelanta el momento del diagnóstico, puede identificar una enfermedad que ya estaba destinada a permanecer asintomática.
Esto produce el denominado sesgo de tiempo de anticipación diagnóstica. Supóngase que un tumor habría producido síntomas a los 75 años y ocasionado la muerte a los 82 años. Si el tamizaje lo detecta a los 60 años, el paciente aparentemente ha sobrevivido 22 años desde el diagnóstico en lugar de 7 años, aunque la fecha de muerte no haya cambiado. La supervivencia desde el momento del diagnóstico aumenta artificialmente porque el reloj diagnóstico se inició antes. Por esta razón, los ensayos de tamizaje deben evaluar principalmente mortalidad y otros desenlaces clínicos importantes, y no simplemente supervivencia desde el diagnóstico.
También interviene el sesgo de longitud. Los programas de tamizaje tienen mayor probabilidad de detectar tumores que permanecen durante mucho tiempo en una fase detectable antes de progresar clínicamente. Los tumores particularmente agresivos pueden atravesar rápidamente esta fase y manifestarse entre dos rondas de tamizaje. El programa puede, por tanto, detectar desproporcionadamente los tumores indolentes y aparentar una mejor supervivencia de los hombres diagnosticados mediante tamizaje sin que esto represente necesariamente un beneficio causal.
Por qué el tratamiento posterior al diagnóstico forma parte del problema
El tamizaje no constituye una intervención aislada. Su verdadera cadena causal es:
tamizaje → resultado sospechoso → investigación diagnóstica → biopsia → diagnóstico → decisión terapéutica → posibles efectos adversos.
Por esta razón, no es correcto comparar exclusivamente el beneficio de detectar tumores con el riesgo físico de extraer sangre para determinar el antígeno prostático específico. El balance real debe incorporar todos los acontecimientos posteriores.
Una concentración elevada del antígeno prostático específico puede conducir a biopsia prostática. La biopsia puede producir dolor, sangrado, fiebre e infección, y en determinadas series entre 0.5 % y 1.6 % de los hombres requirieron hospitalización después del procedimiento. Entre los hombres sometidos a biopsia en estudios de evaluación de daños, también se han documentado síntomas como dolor moderado o intenso, fiebre y hematospermia.
Pero la consecuencia más importante no es necesariamente la biopsia. Es el tratamiento de un cáncer que quizá nunca habría producido síntomas.
Cuando un cáncer localizado es identificado, las opciones pueden incluir vigilancia activa o monitorización, cirugía, radioterapia y, dependiendo de las características de la enfermedad, otras intervenciones. La cirugía radical puede producir incontinencia urinaria y disfunción sexual; la radioterapia también puede producir deterioro sexual y síntomas intestinales persistentes. El seguimiento de ensayos aleatorizados de tratamiento demuestra que estas consecuencias no son meramente teóricas. En el ensayo PIVOT, por ejemplo, la cirugía no produjo una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad global ni de la mortalidad específica por cáncer de próstata en la población completa, aunque determinados subgrupos con características de mayor riesgo parecieron obtener mayor beneficio. La cirugía, al mismo tiempo, produjo más acontecimientos adversos que la observación.
Los resultados de seguimiento a largo plazo muestran además que el beneficio del tratamiento depende considerablemente del riesgo biológico de la enfermedad. En un seguimiento de 19.5 años del ensayo PIVOT, la cirugía no redujo significativamente la mortalidad global frente a la observación, aunque existieron indicios de mayor beneficio en hombres con enfermedad de riesgo intermedio. En los hombres con enfermedad de bajo riesgo, la diferencia fue mucho menor. La cirugía también produjo más incontinencia urinaria y disfunción sexual durante el seguimiento inicial.
El ensayo ProtecT proporciona otra pieza fundamental. Después de 15 años de seguimiento de hombres con cáncer de próstata localizado detectado en el contexto de pruebas de antígeno prostático específico, la mortalidad específica por cáncer de próstata fue muy baja y no mostró una diferencia importante entre monitorización activa, prostatectomía y radioterapia. Sin embargo, la cirugía y la radioterapia redujeron determinados desenlaces relacionados con progresión y metástasis a costa de efectos adversos diferentes, mientras que la monitorización evitó inicialmente parte de la toxicidad terapéutica.
Esto demuestra por qué el debate sobre el tamizaje no puede separarse del debate sobre el tratamiento. Un programa de detección solamente puede producir un beneficio neto si los cánceres adicionales que identifica son tratados de una manera capaz de evitar una cantidad suficiente de muertes o enfermedad metastásica sin generar daños comparables o superiores.
Por qué la edad de 55 a 69 años modifica el balance entre beneficio y daño
La recomendación de individualizar la decisión entre los 55 y los 69 años no significa que el tamizaje carezca de valor en este intervalo. Significa que existe una zona en la que el beneficio potencial es suficientemente plausible para justificar una decisión individual, pero no suficientemente grande y uniforme como para imponer la prueba a todos los hombres.
La edad modifica simultáneamente el riesgo de desarrollar cáncer clínicamente relevante, la probabilidad de que exista un tumor latente y la expectativa de vida restante. Un hombre más joven con buena salud tiene más años durante los cuales un cáncer agresivo podría progresar y más tiempo para beneficiarse de su detección y tratamiento. Por el contrario, cuanto menor sea la expectativa de vida, menor será la probabilidad de que una enfermedad de progresión lenta llegue a convertirse en la causa principal de muerte.
El ERSPC proporciona la evidencia más importante para el grupo de 55 a 69 años. Precisamente en este intervalo se observó la reducción de mortalidad específica más consistente, aunque acompañada por una elevada carga de sobrediagnóstico y por un número necesario para invitar al tamizaje considerablemente alto.
Por ello, la recomendación de una decisión individual intenta transformar una decisión poblacional en una decisión basada en el riesgo individual. Un hombre puede atribuir mucho valor a una pequeña reducción absoluta de su probabilidad de morir por cáncer de próstata y aceptar biopsias, posibles diagnósticos adicionales y los riesgos del tratamiento. Otro hombre puede considerar que esos daños potenciales son inaceptables ante una probabilidad absoluta relativamente pequeña de beneficio. Ninguna de las dos preferencias puede determinarse exclusivamente a partir de la concentración del antígeno prostático específico.
La conversación clínica debe considerar, además de la edad, el estado general de salud, la expectativa de vida, los antecedentes familiares, determinados factores asociados con un mayor riesgo y las preferencias personales. La evidencia disponible es particularmente limitada para establecer con precisión el beneficio del tamizaje en determinados grupos de mayor riesgo, por lo que la incertidumbre debe explicitarse en lugar de ocultarse bajo una recomendación uniforme.
Por qué se recomienda no realizar tamizaje rutinario después de los 70 años
La recomendación de grado D para hombres de 70 años o más deriva fundamentalmente de que el balance entre beneficio y daño se desplaza desfavorablemente con el envejecimiento. No significa que un hombre de 71 años no pueda desarrollar un cáncer de próstata agresivo. Tampoco significa que ningún hombre de edad avanzada pueda beneficiarse de una investigación diagnóstica por síntomas o de una valoración individual de riesgo. La recomendación se refiere al tamizaje rutinario basado en el antígeno prostático específico en hombres asintomáticos.
El problema fundamental es que el sobrediagnóstico aumenta con la edad. La razón biológica es que los hombres mayores acumulan una mayor prevalencia de cánceres prostáticos microscópicos o de crecimiento lento, mientras que disminuye el tiempo disponible para que esos tumores progresen hasta convertirse en una causa importante de morbilidad o mortalidad. Paralelamente, aumenta la probabilidad de morir por enfermedades cardiovasculares, neoplasias distintas del cáncer de próstata, enfermedades respiratorias, trastornos neurodegenerativos y otras causas. Por consiguiente, incluso si el tratamiento de un tumor detectado mediante tamizaje fuera eficaz, el tiempo necesario para obtener el beneficio puede superar la expectativa de vida del paciente.
Los datos de los ensayos aleatorizados son coherentes con esta interpretación. En el ERSPC, los hombres de 70 años o más no mostraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de próstata; el riesgo relativo fue de 1.17, con un intervalo de confianza de 95 % de 0.82 a 1.66. En el PLCO tampoco se observó una reducción significativa entre los hombres de 65 a 74 años, con un riesgo relativo de 1.02 y un intervalo de confianza de 95 % de 0.77 a 1.37. Además, los ensayos no demostraron una reducción de la mortalidad por todas las causas.
Existe, además, una relación particularmente importante entre edad y sobrediagnóstico. Un cáncer que podría necesitar 15 o 20 años para progresar constituye un problema completamente diferente en un hombre de 55 años con una expectativa de vida prolongada que en uno de 80 años con múltiples enfermedades concomitantes. En el segundo caso, existe una probabilidad mucho mayor de que el paciente fallezca por otra causa antes de que el tumor prostático se vuelva clínicamente significativo. Por ello, la misma lesión histológica puede tener implicaciones muy diferentes dependiendo de la edad y del estado de salud del individuo.
Qué significa realmente una recomendación de grado D
Una recomendación de grado D no significa que la prueba sea incapaz de detectar cáncer. Tampoco significa que el cáncer de próstata no sea una enfermedad importante. Significa que, para la población definida por la recomendación, la evidencia indica que los daños esperados del servicio preventivo igualan o superan su beneficio neto, de modo que no se recomienda ofrecerlo como estrategia preventiva rutinaria.
Esta distinción es fundamental porque el tamizaje se realiza en personas que no presentan síntomas. Cuando existe sintomatología compatible con enfermedad prostática, el contexto clínico es diferente: ya no se está realizando una intervención preventiva en una población asintomática, sino una evaluación diagnóstica de una persona que puede presentar una enfermedad clínicamente relevante.
La recomendación de 2018 de la U.S. Preventive Services Task Force estableció, específicamente, que los hombres de 55 a 69 años deben tomar una decisión individual después de conversar con un profesional de la salud sobre los posibles beneficios y daños, mientras que recomendó no realizar tamizaje rutinario mediante antígeno prostático específico en hombres de 70 años o más con grado D.
La importancia de expresar el beneficio en términos absolutos
Una de las razones por las que este tema genera interpretaciones contradictorias es que las reducciones relativas pueden magnificar visualmente un beneficio que, desde la perspectiva individual, es pequeño.
En el ERSPC, por ejemplo, una reducción relativa de aproximadamente 21 % de la mortalidad específica parece considerable. Sin embargo, el beneficio absoluto fue de aproximadamente 1.3 muertes evitadas por cada 1,000 hombres, y fue necesario invitar aproximadamente a 781 hombres para evitar una muerte por cáncer de próstata durante el período de seguimiento.
Esto no significa que la muerte evitada carezca de valor. Para un individuo que podría ser precisamente esa persona beneficiada, el valor puede ser extraordinariamente alto. Lo que significa es que, desde la perspectiva poblacional, cientos de hombres deben atravesar el proceso de tamizaje para conseguir una prevención individual que solamente ocurrirá en una pequeña proporción de ellos. Durante ese proceso, muchos recibirán resultados falsamente positivos, algunos serán sometidos a biopsia, algunos serán diagnosticados con tumores que nunca habrían causado problemas y otros recibirán tratamientos que pueden provocar consecuencias permanentes.
Por eso, la decisión clínica debe formularse como una comparación entre beneficio absoluto esperado y daño absoluto esperado, no como una comparación simplificada entre «detección temprana» y «ausencia de detección».
La conclusión científica que se desprende del conjunto de la evidencia
La controversia persiste porque los ensayos clínicos no han producido un resultado uniforme. El PLCO no encontró reducción significativa de la mortalidad específica, aunque su grupo control estuvo considerablemente contaminado por el uso de antígeno prostático específico. El ERSPC encontró una reducción estadísticamente significativa, pero de magnitud absoluta pequeña y acompañada de sobrediagnóstico considerable. El CAP inicialmente no encontró reducción significativa a los 10 años, mientras que su seguimiento a 15 años encontró una reducción absoluta pequeña de la mortalidad específica. Ninguno de estos ensayos ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas.
La interpretación conjunta, por tanto, no debería ser que «el tamizaje funciona» o que «el tamizaje no funciona». Una formulación científicamente más precisa es que el tamizaje mediante antígeno prostático específico puede reducir modestamente la mortalidad específica por cáncer de próstata en determinadas poblaciones, pero el beneficio absoluto es pequeño y se acompaña de una carga sustancial de sobrediagnóstico, resultados falsamente positivos, biopsias y posibles efectos adversos del tratamiento. La incertidumbre sobre la magnitud exacta del beneficio, especialmente en diferentes grupos de edad y riesgo, hace que una política de tamizaje universal resulte difícil de justificar.
En los hombres de 55 a 69 años, esta incertidumbre justifica una decisión compartida porque existe suficiente posibilidad de beneficio para que el tamizaje sea razonable en algunos individuos, pero también suficientes daños potenciales para que no sea apropiado imponerlo sistemáticamente a todos. La decisión debe incorporar la expectativa de vida, el riesgo individual, la tolerancia personal a los posibles daños y el valor que el paciente atribuye a una pequeña reducción absoluta de la mortalidad por cáncer de próstata.
En hombres de 70 años o más, el equilibrio cambia porque aumenta el sobrediagnóstico, disminuye la probabilidad de obtener un beneficio clínicamente relevante antes de la muerte por otras causas y no existe evidencia convincente de un beneficio sobre la mortalidad en los ensayos aleatorizados. Por ello, la recomendación de grado D contra el tamizaje rutinario no constituye una negación de la utilidad clínica del diagnóstico del cáncer de próstata, sino una conclusión acerca de la falta de beneficio neto de buscar sistemáticamente cánceres asintomáticos mediante antígeno prostático específico en esta población.
La evidencia más reciente tampoco elimina completamente la controversia. El seguimiento de 15 años del ensayo CAP proporciona evidencia de que puede existir un beneficio pequeño sobre la mortalidad que se hace detectable después de un período prolongado, pero simultáneamente confirma que el efecto absoluto es reducido y que la intervención no disminuye significativamente la mortalidad por todas las causas. Por ello, los datos acumulados son más compatibles con un beneficio potencial pequeño, dependiente de la edad y del riesgo, acompañado de daños previsibles y cuantificables, que con la existencia de un beneficio preventivo amplio y universal.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., Buys, S. S., Chia, D., Church, T. R., Fouad, M. N., Isaacs, C., Kvale, P. A., Reding, D. J., Weissfeld, J. L., Yokochi, L. A., O’Brien, B., Ragard, L. R., Rathmell, J. M., Riley, T. L., Hsing, A. W., Izmirlian, G., Pinsky, P. F., … Prorok, P. C. (2012). Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality results after 13 years of follow-up. Journal of the National Cancer Institute, 104(2), 125–132. https://doi.org/10.1093/jnci/djr500
- Bill-Axelson, A., Holmberg, L., Garmo, H., Taari, K., Busch, C., Nordling, S., Häggman, M., Andersson, S. O., Andrén, O., Steineck, G., Adami, H. O., & Johansson, J. E. (2018). Radical prostatectomy or watchful waiting in prostate cancer: 29-year follow-up. New England Journal of Medicine, 379(24), 2319–2329. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1807801
- Hamdy, F. C., Donovan, J. L., Lane, J. A., Metcalfe, C., Davis, M., Turner, E. L., Martin, R. M., Young, G. J., Walsh, E. I., Bryant, R. J., Bollina, P., Doble, A., Doherty, A., Gillatt, D., Gnanapragasam, V., Hughes, O., Kockelbergh, R., Kynaston, H., Paul, A., … Neal, D. E. (2023). Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. New England Journal of Medicine, 388(17), 1547–1558. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2214122
- Schröder, F. H., Hugosson, J., Roobol, M. J., Tammela, T. L. J., Zappa, M., Nelen, V., Kwiatkowski, M., Lujan, M., Määttänen, L., Lilja, H., Denis, L. J., Recker, F., Paez, A., Bangma, C. H., Carlsson, S., Puliti, D., Villers, A., Rebillard, X., Hakama, M., … Auvinen, A. (2014). The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer—Prostate cancer mortality at 13 years of follow-up. The Lancet, 384(9959), 2027–2035. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60525-0
- Wilt, T. J., Jones, K. M., Barry, M. J., Andriole, G. L., Culkin, D., Wheeler, T., Aronson, W. J., & Brawer, M. K. (2017). Follow-up of prostatectomy versus observation for early prostate cancer. New England Journal of Medicine, 377(2), 132–142. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1615869
- Wilt, T. J., Brawer, M. K., Jones, K. M., Barry, M. J., Aronson, W. J., Fox, S., Gingrich, J. R., Wei, J. T., Gilhooly, P., Grob, B. M., Nsouli, I., Iyer, P., Cartagena, R., Snider, G., Roehrborn, C., Sharifi, R., Blank, W., Pandya, P., Andriole, G. L., … PIVOT Study Group. (2012). Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. New England Journal of Medicine, 367(3), 203–213. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1113162
- United States Preventive Services Task Force. (2018). Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA, 319(18), 1901–1913. https://doi.org/10.1001/jama.2018.3710
- United States Preventive Services Task Force. (2018). Prostate-specific antigen-based screening for prostate cancer: Evidence report and systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. JAMA, 319(18), 1914–1931. https://doi.org/10.1001/jama.2018.0144
- Wilt, T. J., Jones, K. M., Barry, M. J., Andriole, G. L., Culkin, D., Wheeler, T., Aronson, W. J., & Brawer, M. K. (2017). Follow-up of prostatectomy versus observation for early prostate cancer. New England Journal of Medicine, 377(2), 132–142. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1615869
Aprende administración paso a paso
ADMINISTRACION DESDE CERO
