Hiperplasia prostática benigna
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un trastorno que afecta la glándula prostática en los hombres. Esta condición se caracteriza por un aumento no canceroso en el tamaño de la próstata, lo que puede generar síntomas relacionados con las vías urinarias inferiores. Estos síntomas pueden tener un impacto significativo y negativo en la calidad de vida de los individuos afectados.
Los síntomas asociados con la hiperplasia prostática benigna se dividen en dos categorías principales: dificultades de vaciado y dificultades para controlar el almacenamiento urinario. Las dificultades de vaciado incluyen problemas como el retardo miccional (dificultad para comenzar a orinar), chorro débil, esfuerzo abdominal durante la micción y micción prolongada. Por otro lado, las dificultades para controlar el almacenamiento urinario involucran síntomas como urgencia miccional (necesidad súbita e intensa de orinar) y nicturia (necesidad de orinar frecuentemente durante la noche).
El diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna se realiza a través de un análisis histológico, que implica el examen microscópico de tejido prostático. En este caso, la hiperplasia prostática benigna se define por la proliferación anormal de células, tanto del músculo liso como de las células epiteliales, en la zona transicional de la próstata. Esta proliferación no es cancerosa, pero puede resultar en un agrandamiento de la próstata que comprime la uretra y afecta el flujo normal de la orina.
Es importante destacar que la HBP no está relacionada con el cáncer de próstata, aunque ambos problemas pueden coexistir en algunos casos. Los síntomas de la HBP pueden variar en gravedad y, en algunos casos, pueden requerir intervenciones médicas o quirúrgicas para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del individuo afectado. El tratamiento puede incluir medicamentos para reducir el tamaño de la próstata o procedimientos para aliviar la obstrucción de las vías urinarias.
Datos epidemiológicos
El envejecimiento es el factor de riesgo primario asociado con la hiperplasia benigna de próstata (HBP), un trastorno que afecta la glándula prostática en los hombres. La edad desempeña un papel crucial en el desarrollo de esta condición, y hay una correlación directa entre el aumento de la edad y la probabilidad de desarrollar HBP.
Según la información proporcionada, alrededor del 50% de los hombres mayores de 50 años y hasta el 90% de los octogenarios presentan datos histológicos de HBP. El término “datos histológicos” se refiere a la evidencia microscópica de la proliferación anormal de células en la próstata, que es la base para el diagnóstico de la HBP. Es importante destacar que tener datos histológicos de HBP no siempre se traduce en la presencia de síntomas notables.
La prevalencia de síntomas apreciables del tracto urinario inferior relacionados con la hiperplasia prostática benigna también está fuertemente ligada a la edad. A medida que los hombres envejecen, la probabilidad de experimentar síntomas como dificultades en el vaciado de la vejiga o problemas en el control del almacenamiento urinario aumenta de manera significativa. Se menciona que alrededor del 50% de aquellos con datos histológicos de hiperplasia prostática benigna desarrollarán síntomas notorios del tracto urinario inferior.
Además, se destaca que la prevalencia de estos síntomas aumenta de manera lineal entre los 40 y los 80 años. Esto implica que a medida que los hombres atraviesan estas décadas de vida, la posibilidad de experimentar síntomas asociados con la hiperplasia prostática benigna se incrementa de manera constante.
Fisiopatología
Durante el proceso de llenado de la vejiga con orina, se espera que la presión intravesical se mantenga baja, lo cual es regulado mediante la estimulación nerviosa simpática, a pesar del aumento de volumen. Sin embargo, la presencia de una próstata agrandada puede desencadenar síntomas en el tracto urinario inferior, ya sea por obstrucción directa del flujo urinario o por un aumento en el tono muscular prostático. En individuos con obstrucción infravesical debido a la hiperplasia benigna de próstata (HBP), es común observar la coexistencia de un detrusor hiperactivo, lo que puede resultar en retención urinaria y urgencia miccional.
La influencia de la vascularización en la próstata y la vejiga también se evidencia como un factor contribuyente a la presentación de síntomas relacionados con la hiperplasia prostática benigna. Cambios en la irrigación sanguínea de estos órganos pueden tener implicaciones en su funcionamiento normal, afectando así la dinámica del tracto urinario.
La variabilidad en el crecimiento de la próstata se manifiesta como un aspecto distintivo en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Este crecimiento, caracterizado por la combinación de hipertrofia estromal e hiperplasia glandular, se observa principalmente en la zona central de la próstata. Es relevante señalar que el volumen prostático en la hiperplasia prostática benigna, calculado y utilizado como criterio diagnóstico, tiende a superar los 30 ml.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas del tracto urinario inferior sirven como marcadores clínicos que frecuentemente señalan la presencia de obstrucción infravesical, la cual es secundaria a la hiperplasia benigna de próstata (HBP). Estos síntomas, con impacto sustancial en la calidad de vida relacionada con la salud, se categorizan en síntomas de vaciado, de llenado y posmiccionales.
Entre los síntomas de vaciado, se incluyen manifestaciones como el retardo en el inicio de la micción, chorro débil, esfuerzo abdominal durante la micción y micción prolongada. En cuanto a los síntomas de llenado, abarcan la polaquiuria, caracterizada por micciones frecuentes, urgencia miccional que se manifiesta como la necesidad súbita e intensa de orinar, la nicturia, que implica la necesidad de orinar repetidamente durante la noche, la incontinencia de urgencia y micciones de pequeño volumen. Los síntomas posmiccionales, como el goteo posmiccional y la sensación de vaciamiento incompleto, surgen después del acto de micción.
Cuando los pacientes buscan atención médica, lo hacen generalmente debido a una combinación de estos síntomas, destacando así la complejidad y la variedad de presentaciones clínicas. Es esencial reconocer que la mayoría de los individuos afectados por la hiperplasia prostática benigna experimentan una amalgama de síntomas que afectan tanto la fase de vaciado como la de llenado de la vejiga.
Además, se observa una correlación significativa entre los síntomas de la vejiga hiperactiva y los síntomas del tracto urinario inferior derivados de la hiperplasia prostática benigna. Esta superposición indica que los pacientes con HBP pueden enfrentar tanto los desafíos de la obstrucción como los de la irritabilidad vesical, complicando la evaluación clínica y la gestión terapéutica de la condición.
Hiperplasia prostática benigna
Diagnóstico
La evaluación inicial debe comenzar con una revisión exhaustiva de los antecedentes médicos y las medicaciones del paciente. La anamnesis debe abordar específicamente cualquier causa potencial de disfunción vesical, como enfermedades cerebrovasculares, procedimientos quirúrgicos previos o enfermedades prostáticas anteriores.
Algunos medicamentos, como diuréticos, descongestionantes nasales y antihistamínicos de venta libre, pueden exacerbar los síntomas urinarios del paciente. Es crucial identificar estos factores durante la evaluación para comprender mejor la contribución de los medicamentos a los síntomas urinarios.
Factores dietéticos como el agua, la cafeína, el alcohol y los edulcorantes artificiales pueden tener un impacto significativo en las manifestaciones clínicas al actuar como irritantes vesicales directos o como diuréticos. La evaluación debe considerar estos elementos para comprender mejor su relación con los síntomas urinarios.
Para una evaluación objetiva y comparativa de los síntomas urinarios, se deben utilizar instrumentos validados como la International Prostate Symptom Score (IPSS). Esta herramienta permite una medición estandarizada de los síntomas urinarios y facilita la observación de cambios a lo largo del tiempo.
La exploración física abdominal es esencial, ya que el hallazgo de una vejiga palpable puede indicar la presencia de retención urinaria. Este examen proporciona información valiosa sobre la posible obstrucción del flujo urinario.
La exploración física debe incluir un tacto prostático para evaluar el tamaño y la posible presencia de nódulos en la próstata. Es importante señalar que el tacto rectal proporciona solo una estimación aproximada del tamaño prostático, ya que se palpa solo la mitad posterior de la glándula.
Se debe realizar una exploración neurológica dirigida para evaluar varios aspectos, incluyendo el estado mental del paciente, su capacidad de deambulación, la función neuromuscular de las extremidades inferiores y el tono del esfínter anal. Esta evaluación proporciona información crucial sobre la función neurológica general y su posible relación con los síntomas urinarios. Algunos trastornos neurológicos, entre ellos la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple, pueden influir en la función del tracto urinario inferior en hombres, dando lugar a síntomas específicos. Estos trastornos afectan el sistema nervioso, incluyendo las vías nerviosas que regulan la micción.
Exámenes complementarios
Se recomienda realizar un análisis de orina como parte de la evaluación inicial para descartar la presencia de hematuria (sangre en la orina) e infección del tracto urinario. Estos elementos pueden indicar otras condiciones médicas y son relevantes para determinar el curso del diagnóstico y tratamiento.
La medición del PSA es crucial para evaluar la salud prostática, ya que puede detectar cánceres de próstata asintomáticos. Es especialmente relevante en hombres que no presentan síntomas, ya que permite identificar casos que podrían necesitar tratamiento a pesar de la ausencia de manifestaciones clínicas.
A pesar de su utilidad, la interpretación de los resultados de PSA debe hacerse con precaución, ya que la cifra puede relacionarse con el volumen prostático incluso en ausencia de cáncer. En situaciones diagnósticas inciertas, es esencial recurrir a parámetros objetivos como el flujo máximo urinario y el volumen residual posmiccional de la vejiga mediante flujometría y ecografía, respectivamente.
Aunque no existe una relación directa entre los síntomas del tracto urinario inferior y parámetros objetivos como el tamaño prostático o la velocidad del flujo, estos factores a menudo predicen la progresión de los síntomas. Esta información es valiosa para la planificación del tratamiento y la gestión de la hiperplasia prostática benigna.
La obstrucción infravesical prolongada puede evolucionar hacia problemas más graves, como el vaciamiento vesical incompleto, ureterohidronefrosis bilateral y, en última instancia, insuficiencia renal aguda y/o crónica. Esto destaca la importancia de la detección temprana y el tratamiento de la obstrucción infravesical.
Al evaluar hombres con síntomas del tracto urinario inferior, se deben considerar otras posibles causas, como el cáncer vesical, la diabetes, las estenosis uretrales y los cálculos vesicales. La identificación precisa de la causa subyacente es esencial para un enfoque terapéutico efectivo.
La ausencia de hematuria disminuye la probabilidad de cáncer vesical, pero si un hombre con síntomas de hiperplasia prostática benigna también presenta hematuria, se recomienda realizar una cistoscopia. Esta prueba visualiza el interior de la vejiga y ayuda a descartar o confirmar la presencia de anomalías, incluido el cáncer vesical.
Objetivo del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) es mejorar los síntomas subjetivos experimentados por los pacientes y, al mismo tiempo, elevar su calidad de vida. Además de aliviar los síntomas, el tratamiento busca frenar la progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo. Esta dualidad en los objetivos terapéuticos refleja la preocupación por mejorar la salud y el bienestar general de los individuos afectados por la HBP.
A lo largo del tiempo, se ha observado un cambio en el enfoque del tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, donde las opciones médicas han ganado terreno frente a las intervenciones quirúrgicas. Esto sugiere una tendencia hacia la utilización de tratamientos no invasivos o menos invasivos como primera línea de abordaje.
En el caso de hombres con síntomas leves, aquellos con una puntuación igual o inferior a 7 en el cuestionario IPSS, la estrategia principal puede ser el seguimiento. Esto implica monitorear la evolución de los síntomas a lo largo del tiempo y ajustar el enfoque terapéutico según sea necesario.
Algunos cambios de hábitos pueden ser beneficiosos para mejorar los síntomas de la hiperplasia prostática benigna. Estos incluyen la restricción de líquidos para reducir la frecuencia de la micción, la micción programada para un mejor control de la vejiga y la doble micción para asegurar un vaciado más completo de la vejiga. Estas medidas no farmacológicas pueden ser parte integral del manejo de la hiperplasia prostática benigna.
Para pacientes con síntomas moderados, aquellos con una puntuación de 8 a 19 en el cuestionario IPSS y que no están muy preocupados por sus síntomas, las revisiones periódicas pueden ser una opción. Durante estas revisiones, se evalúa la progresión de los síntomas y se controlan posibles complicaciones como retención urinaria, hematuria refractaria, infecciones u otras. Este enfoque permite una intervención más activa si se desarrollan problemas adicionales.
Tratamiento médico
- Antiadrenérgicos α: Los antiadrenérgicos α son considerados el tratamiento de primera línea para los síntomas del tracto urinario inferior en hombres. Actúan reduciendo la resistencia infravesical al relajar el músculo liso uretral y, posiblemente, el tono del esfínter estriado. Sin embargo, presentan efectos secundarios como hipotensión ortostática, disfunción sexual y mareos. Es importante suspender estos fármacos antes de la cirugía de cataratas para evitar el síndrome del iris flácido.
- Inhibidores de 5α-reductasa (Finasterida y Dutasterida): Los inhibidores de 5α-reductasa, como finasterida y dutasterida, son eficaces en el tratamiento de la HBP. Reducen el tamaño prostático al inhibir la producción de testosterona y dihidrotestosterona. Esto resulta en la disminución de episodios de retención aguda de orina y la necesidad de tratamientos quirúrgicos, especialmente en pacientes con próstatas de mayor volumen. Sus efectos secundarios incluyen disfunción eréctil, disminución de la libido y reducción del volumen eyaculado.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 (Tadalafilo, Sildenafilo, Vardenafilo): Estos fármacos mejoran los síntomas del tracto urinario inferior y las puntuaciones del cuestionario IPSS en la hiperplasia prostática benigna. Aunque no mejoran en la misma medida el flujo máximo, su eficacia a largo plazo no está tan bien establecida como la de los antagonistas adrenérgicos α. Hasta ahora, solo el tadalafilo ha sido autorizado para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna.
- Fármacos antimuscarínicos (Tolterodina, Solifenacina, Fesoterodina): Los fármacos antimuscarínicos bloquean los receptores colinérgicos muscarínicos de la vejiga, reduciendo la hiperactividad provocada por cambios en la función del detrusor. Tolterodina, solifenacina y fesoterodina son opciones seguras y eficaces para tratar la hiperplasia prostática benigna.
- Agonistas β3 (Mirabegrón): Los agonistas β3, como el mirabegrón, actúan a través de la vía nerviosa simpática y estimulan los receptores β3, provocando la relajación del músculo liso vesical. Este tipo de fármacos se utiliza para tratar los síntomas de vejiga hiperactiva.
- Tratamiento farmacológico combinado: En casos en que un solo fármaco no sea suficiente, se puede recurrir al tratamiento farmacológico combinado. La combinación de un inhibidor de 5α-reductasa con un bloqueante α-adrenérgico ha demostrado ser efectiva. Otra opción es la combinación de un bloqueante α-adrenérgico con un inhibidor de la fosfodiesterasa 5. También, la combinación de tamsulosina, dutasterida y un fármaco antimuscarínico puede mejorar los síntomas de vejiga hiperactiva que no han mejorado completamente con tamsulosina sola.
Tratamiento quirúrgico
- Dispositivos de apertura uretral: Los dispositivos de apertura uretral implican la inserción de implantes transprostáticos mediante un cistoscopio para abrir mecánicamente la uretra prostática. Este enfoque se limita a pacientes con próstatas menores de 80 g y sin una hipertrofia significativa del lóbulo medio. Las ventajas incluyen un menor riesgo de eyaculación retrógrada, estenosis, hematuria y transfusiones sanguíneas, pero se debe sopesar con el riesgo potencial de disuria, retención urinaria, recurrencia de los síntomas y la necesidad de tratamientos adicionales.
- Tratamiento transuretral con vapor de agua inducido por radiofrecuencia: Este tratamiento causa necrosis coagulativa del tejido prostático mediante vapor de agua inducido por radiofrecuencia, lo que resulta en una reducción del volumen prostático. De nuevo, se deben considerar ventajas como un menor riesgo de complicaciones frente a posibles desventajas como disuria, retención urinaria, recurrencia de síntomas y la necesidad de tratamientos adicionales en comparación con la resección transuretral de la próstata.
- Resección transuretral de la próstata (RTUP) con base electroquirúrgica: La RTUP, ya sea monopolar o bipolar, es el tratamiento de referencia endoscópico para la HBP sintomática. Implica la resección del tejido prostático obstructivo mediante un instrumento electroquirúrgico. La versión bipolar utiliza electrocauterio bipolar y solución salina como irrigante, reduciendo complicaciones como hiponatremia o hemorragia perioperatoria.
- Abordaje quirúrgico abierto: En casos de próstatas muy agrandadas (80 g o más), las intervenciones transuretrales pueden ser prolongadas, haciendo que un abordaje quirúrgico abierto sea necesario para eliminar una cantidad suficiente de tejido prostático obstructivo.
- Técnicas de vaporización con láseres (holmio o tulio) y vaporización fotoselectiva de la próstata: Estos métodos quirúrgicos implican el uso de láseres para vaporizar el tejido prostático obstructivo. Aunque se consideran alternativas eficaces a los enfoques electroquirúrgicos, la durabilidad a largo plazo aún no está completamente establecida.
- Embolización de la arteria prostática: La embolización de la arteria prostática es otro enfoque potencial de tratamiento, aunque la información sobre su eficacia y seguridad es limitada en comparación con otros métodos.
Cada opción de tratamiento quirúrgico presenta ventajas y desventajas específicas, y la elección del procedimiento debe basarse en la evaluación individual del paciente, considerando factores como el tamaño de la próstata, la gravedad de los síntomas y la preferencia del paciente.
Anatomía del hígado
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