La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una condición extremadamente común que afecta a un gran número de hombres, y su prevalencia aumenta considerablemente con la edad. La HPB es una afección caracterizada por el agrandamiento no canceroso de la glándula prostática, lo que puede generar una serie de síntomas urinarios molestos. Los estudios post-mortem han demostrado que la HPB está histológicamente presente en un 60% de los hombres de 60 años y en un 80% de los hombres de 80 años, lo que refleja su alta prevalencia en la población masculina envejecida. A pesar de este alto porcentaje, es fundamental señalar que los síntomas urinarios molestos relacionados con la HPB también se incrementan con la edad, aunque en muchos casos estos síntomas pueden presentarse sin un agrandamiento significativo detectable mediante examen físico.
Los síntomas obstructivos relacionados con la micción son reportados por aproximadamente el 25% de los hombres de 55 años y por el 50% de los hombres de 75 años. Estos síntomas incluyen dificultad para iniciar la micción, flujo urinario débil o interrumpido, sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga y necesidad de esfuerzo al orinar. Aunque la relación entre el agrandamiento prostático y los síntomas urinarios es evidente en muchos casos, no siempre existe una correspondencia directa entre el grado de hipertrofia prostática y la severidad de los síntomas experimentados. De hecho, es posible que los hombres experimenten síntomas obstructivos sin una expansión prostática significativa en el examen clínico.
Es esencial que el clínico sea capaz de diferenciar entre los síntomas «obstructivos» e «irritativos» al evaluar a los pacientes, ya que esto influye directamente en la elección del tratamiento adecuado. Los síntomas obstructivos se caracterizan por una dificultad para la micción debido a la obstrucción física del tracto urinario inferior, mientras que los síntomas irritativos incluyen urgencia, frecuencia y nocturia, los cuales no están necesariamente asociados con la obstrucción, sino con la irritación de la vejiga o la uretra. Identificar correctamente el tipo de síntoma puede ayudar a dirigir el tratamiento hacia la causa subyacente del malestar del paciente, que puede involucrar una variedad de mecanismos patológicos.
El agrandamiento prostático en sí mismo puede ser una causa de obstrucción, pero también es posible que se asocien otros factores, como un tono muscular elevado en el cuello de la vejiga o la uretra prostática, o la presencia de una sobreactividad del detrusor (el músculo responsable de la contracción de la vejiga). Cada una de estas condiciones subyacentes requiere un enfoque terapéutico específico, ya que los tratamientos para la HPB pueden incluir medicamentos que actúan sobre la reducción del tamaño prostático, relajantes musculares para aliviar la tensión en el cuello de la vejiga, o fármacos que modulan la actividad del detrusor para mejorar la función de la vejiga.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna (HPB) no se comprenden completamente, y la investigación en este campo continúa en evolución. Si bien se ha sugerido una predisposición genética en algunos estudios, así como la existencia de diferencias raciales, la relación exacta entre estos factores y el desarrollo de la enfermedad no se ha establecido de manera concluyente. Sin embargo, algunos hallazgos han proporcionado pistas sobre su posible origen hereditario. Por ejemplo, se ha observado que aproximadamente el 50% de los hombres menores de 60 años que se someten a cirugía por HPB pueden tener una forma hereditaria de la enfermedad. Este tipo de HPB parece seguir un patrón autosómico dominante, lo que significa que el riesgo de desarrollar la afección es mayor en aquellos con antecedentes familiares cercanos de la enfermedad. Los familiares de primer grado masculinos de estos pacientes presentan un riesgo relativo aumentado en aproximadamente cuatro veces en comparación con la población general.
Es importante señalar que los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), que son característicos de la HPB, resultan de una interacción compleja entre diversos factores en un sistema dinámico. Estos síntomas son frecuentemente multifactoriales, lo que significa que pueden ser el resultado de una combinación de causas, y no únicamente del agrandamiento prostático. Factores adicionales, como el tono muscular en el cuello de la vejiga, la hiperactividad del detrusor o incluso condiciones metabólicas asociadas al envejecimiento, pueden contribuir significativamente a la aparición de estos síntomas.
Además, aunque la genética juega un papel importante, otros factores como el envejecimiento, los niveles hormonales, la obesidad, el síndrome metabólico, y las diferencias raciales también parecen influir en la prevalencia y la severidad de la enfermedad. Se ha demostrado que los hombres de ciertos grupos raciales, como los afroamericanos, pueden tener una mayor prevalencia y presentación más severa de HPB, aunque los mecanismos subyacentes de estas diferencias raciales aún no están completamente comprendidos.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna pueden clasificarse en quejas obstructivas e irritativas, reflejando dos mecanismos patológicos subyacentes diferentes. Los síntomas obstructivos están relacionados con una obstrucción del flujo urinario debido al agrandamiento prostático, y incluyen una serie de molestias que afectan la capacidad del paciente para orinar con normalidad. Estos síntomas incluyen la dificultad para iniciar la micción (hesitación), la disminución de la fuerza y el calibre del chorro urinario, la sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, la necesidad de orinar nuevamente poco tiempo después de haberlo hecho (micción doble), el esfuerzo excesivo al orinar y el goteo postmiccional. Estos síntomas son indicativos de una obstrucción en el tracto urinario inferior, que puede ser causada por el agrandamiento de la próstata que ejerce presión sobre la uretra.
Por otro lado, los síntomas irritativos se caracterizan por una alteración en la función de la vejiga, lo que provoca una sensación constante de urgencia para orinar, dolor al orinar (disuria), aumento de la frecuencia urinaria durante el día y la noche (nocturia), y una necesidad imperiosa de orinar, incluso con volúmenes pequeños de orina. Estos síntomas no están necesariamente relacionados con una obstrucción, sino con una irritación o hiperactividad de la vejiga o de la uretra. Ambos tipos de síntomas pueden coexistir en un mismo paciente, lo que refleja la naturaleza multifactorial de la HPB.
Para evaluar la severidad de estos síntomas y tomar decisiones terapéuticas adecuadas, se utiliza el índice de síntomas de la Asociación Urológica Americana (AUA), una herramienta de evaluación ampliamente reconocida. El índice AUA se basa en las respuestas a siete preguntas, que cuantifican la gravedad de los síntomas obstructivos o irritativos en una escala de 0 a 5. Así, el puntaje puede variar entre 0 y 35, donde un puntaje más alto refleja una mayor gravedad de los síntomas. Esta evaluación proporciona un punto de partida crucial para la toma de decisiones terapéuticas, permitiendo a los profesionales de la salud determinar el tratamiento más adecuado en función de la intensidad de los síntomas del paciente.
Además, es importante realizar una estimación del residuo postmiccional, que mide la cantidad de orina que permanece en la vejiga después de la micción. Esta medición proporciona información valiosa sobre la capacidad de vaciamiento de la vejiga, lo que puede ayudar a identificar pacientes que requieren una intervención más urgente o agresiva.
La historia clínica detallada también es esencial para excluir otras posibles causas de los síntomas urinarios, ya que varios trastornos pueden presentar síntomas similares a los de la HPB. Entre estas condiciones se incluyen el cáncer de próstata, las infecciones del tracto urinario, la vejiga neurogénica o la estenosis uretral. Es fundamental que el clínico realice una evaluación completa de los antecedentes médicos, ya que comorbilidades como el síndrome metabólico, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad de Parkinson y la apnea obstructiva del sueño también pueden influir directamente en los síntomas urinarios. Por lo tanto, una comprensión integral de la salud general del paciente es crucial para un diagnóstico y tratamiento efectivos.
El examen físico debe incluir una exploración rectal digital (ERD), que permite al clínico palpar la próstata y evaluar su tamaño, consistencia y cualquier irregularidad que pueda sugerir un proceso patológico más grave, como el cáncer. Aunque el tamaño de la próstata no se correlaciona de manera perfecta con la severidad de los síntomas o el grado de obstrucción, sí puede proporcionar información relevante para la toma de decisiones terapéuticas. En condiciones normales, la HPB provoca un agrandamiento suave, firme y elástico de la próstata. Sin embargo, si se detecta induración o áreas de dureza en la próstata, esto debe alertar al clínico sobre la posibilidad de cáncer, lo que requeriría una evaluación más profunda mediante pruebas adicionales como el antígeno prostático específico (PSA), ecografía transrectal o biopsia. Además, la exploración del abdomen inferior puede revelar una vejiga distendida, lo que sugiere que la obstrucción está afectando gravemente la capacidad de vaciamiento vesical y que se requiere una intervención terapéutica urgente.
Exámenes diagnósticos
Los hallazgos de laboratorio son fundamentales en la evaluación de la hiperplasia prostática benigna (HPB) para excluir otras condiciones subyacentes que puedan estar contribuyendo a los síntomas urinarios. Un análisis de orina (UA, por sus siglas en inglés) debe realizarse de manera rutinaria para descartar la presencia de infecciones urinarias o hematuria, condiciones que pueden simular los síntomas de la HPB o coexistir con esta afección. La hematuria, en particular, es un hallazgo preocupante que podría indicar problemas más graves, como cáncer de próstata, por lo que es crucial su exclusión. Además, los clínicos deben considerar la obtención de un análisis de antígeno prostático específico (PSA) en pacientes que se encuentren dentro del rango de edad para el tamizaje. Este marcador es útil en la detección temprana de cáncer de próstata, una enfermedad que debe ser considerada en pacientes con síntomas prostáticos persistentes o sospechosos, aunque también se debe tener en cuenta que los niveles elevados de PSA no son exclusivos del cáncer y pueden observarse en la HPB.
En cuanto a la evaluación imagenológica, los urólogos son aconsejados a considerar una medición del volumen prostático antes de proceder con cualquier intervención quirúrgica. Esta medición es esencial para determinar el enfoque terapéutico más adecuado. Por ejemplo, las terapias menos invasivas, como la terapia con vapor de agua, pueden ser apropiadas para glándulas prostáticas más pequeñas, mientras que para glándulas prostáticas muy grandes, se puede optar por una prostatectomía simple. La evaluación del volumen prostático se puede realizar mediante diferentes métodos, como la cistoscopia, la ecografía transrectal o abdominal, o imágenes de corte transversal de la pelvis, si están disponibles en el entorno clínico. Estas técnicas permiten al clínico obtener una visión detallada del tamaño de la próstata, lo que puede influir en la elección del tratamiento y mejorar la eficacia de la intervención.
La cistoscopia, por otro lado, no es necesaria para determinar la necesidad de tratamiento en la mayoría de los pacientes, pero puede ser útil en aquellos que optan por una terapia quirúrgica. A través de este procedimiento, los médicos pueden observar directamente la uretra y el cuello de la vejiga, lo que proporciona información adicional sobre la anatomía del tracto urinario inferior. Esto puede ayudar a decidir cuál es el enfoque quirúrgico más adecuado, especialmente si existen complicaciones adicionales o variaciones anatómicas que puedan influir en el resultado de la cirugía.
Además, antes de considerar cualquier tratamiento quirúrgico, se recomienda realizar pruebas adicionales como la uroflujometría y la medición del residuo postmiccional. Estas pruebas son útiles para evaluar la función urinaria y el vaciamiento de la vejiga, lo que puede ser indicativo de la severidad de la obstrucción urinaria y ayudar a monitorear la respuesta a los tratamientos. La medición del residuo postmiccional, en particular, es valiosa para determinar si existe una obstrucción significativa que impida el vaciamiento completo de la vejiga, lo que podría justificar una intervención quirúrgica más invasiva.
Los estudios más complejos, como el cistometrograma y los perfiles urodinámicos, deben reservarse para pacientes cuya causa de los síntomas no esté clara, aquellos con sospecha de enfermedad neurológica o en aquellos que no han respondido a cirugías previas de la próstata. Estas pruebas permiten evaluar la función de la vejiga y la dinámica del tracto urinario inferior, proporcionando información valiosa sobre la causa subyacente de los síntomas y ayudando a guiar el tratamiento en casos complejos. Sin embargo, dado su carácter más invasivo y costoso, no se recomiendan como parte de la evaluación inicial en la mayoría de los pacientes.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la hiperplasia prostática benigna es fundamental para asegurar un enfoque adecuado y evitar la confusión con otras condiciones que pueden presentar síntomas similares. La historia clínica detallada juega un papel crucial en la identificación de causas alternativas de los síntomas urinarios. En primer lugar, es importante esclarecer si el paciente tiene antecedentes de instrumentación uretral previa, uretritis, infecciones de transmisión sexual o trauma en el área genital, ya que estas condiciones pueden inducir o estar asociadas con estenosis uretral o contractura del cuello vesical, que pueden causar obstrucción urinaria similar a la observada en la HPB. La estenosis uretral, por ejemplo, puede producir síntomas obstructivos como dificultad para iniciar la micción o flujo urinario débil, lo que puede confundirse con los síntomas típicos de la HPB.
La hematuria y el dolor también son síntomas comúnmente asociados con los cálculos vesicales. Estos pueden presentar síntomas irritativos y obstructivos que se asemejan a los de la HPB, pero a menudo la hematuria es un signo distintivo de la presencia de piedras en la vejiga. En estos casos, un examen físico y pruebas de imagen como la ecografía o la cistoscopia pueden ayudar a identificar los cálculos y diferenciar esta afección de la HPB.
El carcinoma de próstata es otra causa que debe ser considerada en el diagnóstico diferencial, ya que puede presentar síntomas urinarios similares a los de la HPB, tales como dificultad para orinar, frecuencia urinaria o nocturia. Este tipo de cáncer puede ser detectado mediante la exploración rectal digital (ERD), que puede revelar una próstata endurecida o irregular, o mediante la medición de niveles elevados de antígeno prostático específico (PSA), un marcador utilizado para la detección del cáncer de próstata. Si se sospecha de un carcinoma prostático, se deben realizar estudios adicionales como biopsias o imágenes para confirmar el diagnóstico y diferenciarlo de la HPB.
Una infección del tracto urinario (ITU) también puede imitar los síntomas irritativos de la HPB, como la urgencia, la disuria y la frecuencia urinaria. La ITU se puede identificar fácilmente mediante un análisis de orina y cultivo bacteriano, lo que permitirá diferenciarla de la HPB. Sin embargo, es importante tener en cuenta que una ITU también puede ser una complicación de la HPB, especialmente si existe una obstrucción significativa que impide el vaciamiento adecuado de la vejiga, favoreciendo el desarrollo de infecciones urinarias recurrentes.
El carcinoma de vejiga, especialmente el carcinoma in situ, también puede presentarse con síntomas irritativos de vaciamiento, similares a los de la HPB. Sin embargo, en estos casos, el análisis de orina generalmente mostrará evidencia de hematuria, lo que puede ayudar a diferenciar esta condición del agrandamiento prostático. La presencia de hematuria en un paciente con síntomas irritativos urinarios debe generar sospechas de un carcinoma de vejiga, lo que justifica la realización de estudios adicionales como cistoscopia o biopsia para confirmar el diagnóstico.
Los pacientes con vejiga neurogénica pueden presentar muchos de los mismos síntomas y signos que aquellos con HPB. Sin embargo, la historia clínica de enfermedad neurológica, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus o lesión en la espalda puede proporcionar pistas valiosas para diferenciar entre ambas condiciones. Además, durante el examen físico, se pueden observar alteraciones en la sensación perineal o en las extremidades inferiores, o cambios en el tono del esfínter rectal o en el reflejo bulbocavernoso, lo que sugiere un trastorno neurológico subyacente. Estos hallazgos son importantes para orientar el diagnóstico hacia una vejiga neurogénica en lugar de una HPB, ya que el tratamiento y manejo de estas dos afecciones pueden ser significativamente diferentes.
Tratamiento
Existen directrices de práctica clínica establecidas para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB). Estas pautas proporcionan un enfoque sistemático que guía a los clínicos en la toma de decisiones, basándose en la severidad de los síntomas, la presencia de comorbilidades y la calidad de vida del paciente. Tras la evaluación inicial, que incluye un examen clínico detallado y pruebas diagnósticas, los pacientes pueden ser sometidos a diversas opciones terapéuticas para tratar la HPB, dependiendo de la intensidad de los síntomas y el impacto que estos tengan en su bienestar. Los pacientes deben consultar con sus médicos de atención primaria o urólogos para tomar una decisión informada, considerando la eficacia relativa y los efectos secundarios de las diferentes opciones de tratamiento.
Para aquellos pacientes con síntomas leves (con puntuaciones en el índice de síntomas de la Asociación Urológica Americana entre 0 y 7) y una puntuación baja en cuanto al nivel de molestia que los síntomas les ocasionan, la opción más indicada es la espera vigilante. En estos casos, no es necesario iniciar un tratamiento inmediato, y se prefiere monitorear la evolución de los síntomas con revisiones periódicas. Este enfoque es adecuado para pacientes cuya calidad de vida no se ve significativamente afectada por los síntomas de la HPB, dado que la progresión de la enfermedad no siempre es predecible y muchos pacientes pueden experimentar una estabilización o incluso una mejora espontánea de los síntomas a lo largo del tiempo.
Para los pacientes que experimentan molestias significativas debido a sus síntomas, pero que no requieren una intervención quirúrgica inmediata, la terapia médica es la opción más adecuada. Existen varios fármacos disponibles para el tratamiento de la HPB, que incluyen inhibidores de la 5-alfa reductasa, bloqueadores alfa-adrenérgicos y terapias combinadas, que ayudan a aliviar los síntomas obstructivos e irritativos. Sin embargo, en ciertos casos, los tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos pueden ser considerados como una opción de primera línea, particularmente si el paciente ha sido adecuadamente informado sobre los beneficios y riesgos asociados con dichos procedimientos. Estos tratamientos incluyen técnicas como la terapia con vapor de agua o la resección transuretral de la próstata, que ofrecen un alivio de los síntomas con menos riesgo y tiempo de recuperación en comparación con la cirugía más invasiva.
Existen indicaciones quirúrgicas absolutas para los pacientes con HPB, que incluyen complicaciones graves relacionadas con la enfermedad. Estas indicaciones son: infecciones urinarias recurrentes, hematuria macroscópica problemática (sangrado visible en la orina), presencia de cálculos vesicales, retención urinaria refractaria (que no responde a intentos de retirada de sonda) u obstrucción del tracto urinario superior con riesgo de daño renal. En estos casos, la cirugía se convierte en una necesidad para evitar consecuencias más graves y potencialmente irreversibles para la función urinaria y renal del paciente.
Observación
En la espera vigilante, la probabilidad de progresión o complicaciones futuras no es completamente predecible. Sin embargo, se ha observado que los hombres con síntomas progresivos y una próstata grande tienen una mayor probabilidad de desarrollar retención urinaria o de requerir intervención quirúrgica en el futuro. Los estudios retrospectivos sobre la historia natural de la HPB están sujetos a sesgos inherentes, debido a la selección de pacientes y al tipo y extensión del seguimiento. En comparación, los estudios prospectivos sobre la historia natural de la enfermedad son muy limitados. En una serie pequeña, se demostró que aproximadamente el 10% de los hombres sintomáticos podrían progresar a retención urinaria, mientras que el 50% de los pacientes experimentaron mejoría o incluso resolución de los síntomas. Además, un estudio aleatorizado y grande comparó el tratamiento con finasterida frente al placebo en hombres con enfermedad moderada a severa y próstata agrandada en el examen rectal digital. En este estudio, los pacientes del grupo placebo presentaron un 7% de riesgo de desarrollar retención urinaria a lo largo de cuatro años.
Los hombres con síntomas moderados o graves también pueden optar por la espera vigilante si así lo desean, especialmente si prefieren evitar los efectos secundarios potenciales de la medicación o la cirugía. En este contexto, el seguimiento debe ser personalizado, basándose en la severidad de los síntomas y el impacto en la calidad de vida del paciente. La frecuencia del seguimiento varía según las preferencias y necesidades del paciente, pero generalmente se recomienda una revisión periódica para evaluar la evolución de los síntomas y la necesidad de un tratamiento más agresivo.
Terapia médica
Los bloqueadores alfa son una clase de medicamentos ampliamente utilizados en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, ya que actúan sobre los receptores alfa-1-adrenérgicos presentes en la próstata y la base de la vejiga, estructuras clave en el sistema urinario masculino. Estos receptores son responsables de la contracción del músculo liso en estas áreas, lo que genera una resistencia al flujo urinario. Al bloquear estos receptores, los bloqueadores alfa inducen una relajación del músculo liso, reduciendo la resistencia en la salida de la vejiga y, por ende, mejorando tanto los síntomas obstructivos como irritativos de la HPB.
Los bloqueadores alfa se pueden clasificar según su selectividad hacia los receptores alfa-1, y su perfil de efectos secundarios está estrechamente relacionado con esta selectividad y la duración de su acción. El prazosín es un bloqueador alfa no selectivo de corta duración que, aunque actúa sobre los receptores alfa-1 de la próstata y la vejiga, tiene un perfil de efectos secundarios elevado. Entre estos efectos se incluyen hipotensión ortostática, mareos, fatiga, eyaculación retrógrada, rinitis y cefalea, lo que limita su uso en el tratamiento de la HPB. Debido a su corta vida media, no es habitual su administración para el manejo de esta condición.
Por otro lado, los bloqueadores alfa no selectivos de acción prolongada permiten una dosificación una vez al día, lo que mejora la adherencia al tratamiento, pero aún así se requiere un ajuste gradual de la dosis, ya que pueden presentar efectos secundarios similares a los de prazosín. Un ejemplo de estos fármacos es el terazosín, que ha demostrado mejorar los síntomas de la HPB de manera más eficaz que el placebo o el finasteride, un medicamento que actúa reduciendo el tamaño de la próstata. El tratamiento con terazosín comienza con una dosis baja de 1 mg al día durante tres días, la cual se incrementa a 2 mg al día durante 11 días, para luego llegar a 5 mg al día. Si es necesario, se puede aumentar la dosis hasta 10 mg al día. De manera similar, el doxazosín, otro bloqueador alfa no selectivo, se inicia con una dosis de 1 mg al día durante siete días, y luego se ajusta a 2 mg al día durante una semana más, alcanzando una dosis de mantenimiento de 4 mg al día, que también puede aumentarse hasta 8 mg al día si se considera necesario.
Existen bloqueadores alfa más selectivos para los receptores alfa-1a, los cuales se encuentran predominantemente en la próstata y el cuello de la vejiga. El bloqueo selectivo de estos receptores tiene la ventaja de generar menos efectos secundarios sistémicos que los bloqueadores alfa no selectivos, lo que elimina la necesidad de ajustes de dosis graduales. Un ejemplo representativo de este tipo de fármacos es el tamsulosín. La dosis típica de tamsulosín es de 0.4 mg al día, administrada 30 minutos después de una comida. Otro bloqueador alfa-1a selectivo es el alfuzosín, un fármaco de acción prolongada cuya dosis estándar es de 10 mg al día con alimentos. Alfuzosín no requiere ajustes de dosis y se administra de manera simple y conveniente.
Diversos ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo han comparado la eficacia y seguridad de estos bloqueadores alfa, incluyendo terazosín, doxazosín, tamsulosín y alfuzosín. Todos estos medicamentos han demostrado ser seguros y eficaces en el tratamiento de la HPB, mejorando los síntomas en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, uno de los efectos adversos más relevantes es el síndrome de iris flácido, una complicación que puede ocurrir durante la cirugía de cataratas en pacientes que han estado tomando bloqueadores alfa, tanto no selectivos como selectivos de alfa-1a, incluso después de haber interrumpido el tratamiento. Este síndrome se caracteriza por una respuesta anómala del iris durante la cirugía, lo que puede complicar el procedimiento y afectar la visión del paciente.
Los inhibidores de la 5-alfa reductasa, como el finasteride y el dutasteride, son medicamentos fundamentales en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB), ya que bloquean la conversión de testosterona a dihidrotestosterona (DHT), una forma más potente de la hormona masculina que juega un papel crucial en el crecimiento de la próstata. Al reducir los niveles de DHT, estos fármacos afectan el componente epitelial de la próstata, lo que resulta en una disminución del tamaño de la glándula y, por ende, en una mejora significativa de los síntomas de la HPB. Sin embargo, se debe destacar que los efectos completos de estos medicamentos, tanto en la reducción del tamaño prostático como en la mejora de los síntomas, no se alcanzan inmediatamente. Es necesario un tratamiento de al menos seis meses para observar una reducción del 20% a 30% en el tamaño de la próstata y una mejora notable en los síntomas.
Numerosos estudios clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo han comparado el finasteride con el placebo, estableciendo su eficacia, seguridad y durabilidad. Estos estudios han demostrado que el finasteride mejora los síntomas de la HPB en hombres con próstata agrandada (generalmente más de 40 mililitros según la ecografía), pero no es eficaz en aquellos con una próstata de tamaño normal. En cuanto a los efectos secundarios, se han reportado disminución de la libido, reducción en el volumen del eyaculado y disfunción eréctil, que son efectos adversos relacionados con la inhibición de la DHT en otros tejidos, como los órganos sexuales masculinos. Además, el tratamiento con finasteride reduce el antígeno prostático específico (PSA) en aproximadamente un 50%. Este descenso puede ser útil para controlar los niveles de PSA durante el tratamiento, pero es importante tener en cuenta que para comparar los niveles de PSA de un paciente en tratamiento con finasteride con los niveles previos al tratamiento, se debe duplicar el valor del PSA en suero. Este ajuste es esencial, ya que un PSA bajo en pacientes tratados con finasteride podría enmascarar la presencia de cáncer prostático.
El tratamiento con finasteride también ha demostrado reducir la incidencia de retención urinaria y la necesidad de intervención quirúrgica en hombres con próstata agrandada y síntomas moderados a graves. Los estudios han mostrado que cuanto mayor es el tamaño de la próstata (más de 40 mililitros), mayor es la reducción del riesgo relativo de complicaciones asociadas con la HPB, lo que resalta la importancia del finasteride en estos casos. Por otro lado, el dutasteride es un inhibidor de la 5-alfa reductasa no selectivo, lo que significa que actúa sobre los dos isoenzimas de la 5-alfa reductasa (tipo 1 y tipo 2), a diferencia del finasteride, que actúa solo sobre el tipo 2. El dutasteride tiene una eficacia similar a la del finasteride y se administra en una dosis de 0.5 mg al día. Ambos medicamentos han sido investigados como agentes quimiopreventivos para el cáncer de próstata en estudios clínicos aleatorizados a gran escala, mostrando una reducción del 25% en el riesgo de desarrollar cáncer prostático en hombres tanto con bajo como con alto riesgo de esta enfermedad.
En cuanto al tratamiento de la HPB con inhibidores de la 5-alfa reductasa, otro fármaco relevante es el tadalafil, un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), aprobado por la FDA para tratar los síntomas de la HPB. Este medicamento también está indicado como tratamiento de primera línea en hombres que presentan tanto síntomas urinarios como disfunción eréctil. En estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, se demostró que el tadalafil mejora significativamente las mediciones estandarizadas de la función urinaria entre 2 y 4 semanas después de iniciar el tratamiento a una dosis de 5 mg una vez al día, con efectos secundarios mínimos.
Por último, la terapia combinada ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la HPB. El estudio de Terapia Médica para los Síntomas Prostáticos (MTOPS) fue un ensayo clínico aleatorizado a gran escala que comparó finasteride, doxazosin, la combinación de ambos y placebo en 3047 hombres durante un promedio de 4.5 años. Los resultados mostraron que la terapia combinada con doxazosin y finasteride fue segura y redujo significativamente el riesgo de progresión clínica de la HPB en comparación con el tratamiento con cualquiera de los medicamentos por separado. La combinación también redujo el riesgo a largo plazo de retención urinaria aguda y la necesidad de terapias invasivas, aunque implicó un riesgo adicional de efectos secundarios y el costo asociado con el uso de dos medicamentos.
Resección transureteral
La resección transuretral de la próstata es la técnica quirúrgica más común y considerada el tratamiento de referencia para la HPB. A través de un abordaje endoscópico, se realiza la resección del tejido prostático que está causando obstrucción del flujo urinario. Este procedimiento se lleva a cabo sin necesidad de realizar incisiones externas, lo que facilita la recuperación. La TURP se caracteriza por su alta eficacia, con mejoras significativas en los puntajes de síntomas y la tasa de flujo urinario, superando en muchos casos a otras terapias mínimamente invasivas. La durabilidad de este tratamiento es notable, ya que la mayoría de los pacientes experimentan una resolución de los síntomas durante un periodo de entre 5 y 10 años después de la cirugía.
A pesar de su efectividad, la TURP conlleva ciertos riesgos y efectos secundarios. El más común de estos es la eyaculación retrógrada, que afecta al 75% de los pacientes, seguida por la disfunción eréctil (5–10%) y la incontinencia urinaria (menos del 1%). Además, existen complicaciones potenciales que incluyen hemorragias, estenosis uretral o contractura del cuello vesical, perforación de la cápsula prostática y el síndrome de resección transuretral, que se produce por la absorción de soluciones irrigantes hipotónicas durante el procedimiento. Este síndrome puede manifestarse con náuseas, vómitos, confusión, hipertensión, bradicardia y alteraciones visuales, y su riesgo aumenta si la resección monopolar se prolonga por más de 90 minutos. No obstante, el riesgo de este síndrome ha disminuido considerablemente con la adopción de la resección bipolar, que utiliza irrigación salina, haciendo que el síndrome sea muy raro en la actualidad.
La incisión transuretral de la próstata (TUIP, por sus siglas en inglés) es una opción quirúrgica menos invasiva que la TURP, ideal para hombres con síntomas moderados a graves y próstata pequeña (menos de 30 gramos), que a menudo presentan hiperplasia de la comisura posterior o un cuello vesical elevado. Esta técnica consiste en realizar una o varias incisiones en la próstata para aliviar la obstrucción del flujo urinario. La TUIP tiene la ventaja de ser más rápida y menos morbosa que la TURP, con un menor riesgo de efectos secundarios como la eyaculación retrógrada, que se presenta en aproximadamente el 25% de los pacientes. Los resultados en pacientes seleccionados adecuadamente son comparables a los de la TURP, pero con una menor complejidad y tiempos de recuperación más rápidos.
La electrovaporización transuretral de la próstata es una modificación técnica de la TURP tradicional que utiliza energía eléctrica para vaporizar el tejido prostático obstructor. En este procedimiento, se emplean superficies de entrega de energía como electrodos esféricos, rodillos estriados o electrodos en forma de botón para generar altas densidades de corriente que resultan en la vaporización del tejido prostático. A pesar de que este procedimiento suele requerir más tiempo que una TURP estándar en prostatas más grandes, presenta una eficacia comparable y una menor necesidad de transfusiones. Es una opción eficaz, especialmente cuando el objetivo es evitar el sangrado excesivo.
La aquablation es una técnica novedosa que utiliza un chorro de agua a alta presión, guiado por ultrasonido y ejecutado de manera robótica, para realizar la ablación del tejido prostático. Esta opción tiene la ventaja de ser eficaz en la reducción de la obstrucción prostática con un riesgo limitado de sangrado y un tiempo de operación más corto en comparación con la TURP. Además, se preserva la función sexual, lo que la convierte en una alternativa prometedora para pacientes que buscan un tratamiento mínimamente invasivo. La aquablation es un enfoque que no depende del tamaño de la próstata, por lo que puede ser utilizado en prostatas que van desde los 30 mL hasta los 150 mL, lo que la convierte en una opción versátil. Los resultados clínicos a largo plazo muestran mejoras significativas y sostenidas en la tasa de flujo urinario, el volumen residual postmiccional y la calidad de vida de los pacientes.
El procedimiento se realiza mediante un mapeo previo de la próstata utilizando ecografía transrectal, que permite identificar el adenoma obstructivo que se va a ablacionar, excluyendo los conductos eyaculadores. Durante la intervención, se emplea ecografía transrectal en tiempo real para guiar la resección del tejido prostático. La ablación se realiza sin la necesidad de calor mediante un chorro de agua, lo que minimiza el daño térmico a los tejidos circundantes. Después de la resección, se obtiene hemostasia utilizando electrobisturí o tracción con un catéter de tres vías. Un estudio multicéntrico realizado durante cinco años mostró que la aquablation proporciona resultados comparables a la TURP en cuanto a la mejora del flujo urinario, reducción del volumen residual y mejoría de la calidad de vida, pero con una menor tasa de estricción, incontinencia y disfunción sexual.
Terapia mínima invasiva
La terapia con láser para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB) ha ganado popularidad en la última década debido a sus múltiples ventajas, especialmente en términos de reducción de sangrado y mejor manejo de pacientes con comorbilidades, como aquellos que están en tratamiento anticoagulante. Las tecnologías láser disponibles varían en cuanto a la longitud de onda, la cantidad de energía generada y las técnicas empleadas para la eliminación del tejido prostático. Sin embargo, todas estas técnicas tienen en común que producen la vaporización del tejido prostático y la coagulación de los vasos sanguíneos pequeños, lo que minimiza las complicaciones hemorrágicas. El proceso generalmente se realiza utilizando un sistema de láser acoplado a un cistoscopio, a través del cual se avanza una fibra láser que vaporiza de manera sistemática el tejido prostático obstructor, creando un conducto de salida amplio similar al logrado mediante la resección transuretral de la próstata.
Las principales ventajas de la terapia láser incluyen una pérdida mínima de sangre, lo que disminuye significativamente los riesgos de transfusiones y otras complicaciones hemorrágicas. Además, el riesgo de desarrollar síndrome de resección transuretral, que puede ocurrir con técnicas más invasivas como la TURP, es muy bajo en la terapia láser. También es una opción viable para pacientes que se encuentran bajo tratamiento anticoagulante, ya que la coagulación de los vasos sanguíneos pequeños durante la vaporización del tejido previene el sangrado excesivo. Otra ventaja importante es que la mayoría de estos procedimientos pueden realizarse de forma ambulatoria, lo que reduce la necesidad de hospitalización y acelera el proceso de recuperación del paciente.
Sin embargo, existen algunas desventajas en el uso de la terapia láser. Una de las principales limitaciones es la falta de tejido para análisis patológicos, lo que puede ser un inconveniente si se sospecha de malignidad. Además, la eficacia de las diferentes técnicas de láser puede ser variable, y algunos tipos de láser están asociados con un mayor número de quejas irritativas en la micción, como la frecuencia urinaria y la urgencia. Además, los costos asociados con la compra y el mantenimiento de las fibras láser y los generadores de energía láser pueden ser significativamente más altos en comparación con otros métodos de tratamiento.
Técnicas específicas de láser
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Enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP): Esta técnica se basa en la enucleación de los lóbulos adenomatosos de la próstata de manera intacta, que luego se morcelan dentro de la vejiga. El HoLEP se distingue de otras técnicas de láser por su capacidad para tratar todas las tamaños de próstata, siendo especialmente útil en prostatas grandes (>100 mL). Además, tiene una tasa baja de necesidad de re-tratamiento y pocos efectos secundarios, lo que hace que esta técnica sea una alternativa atractiva a la prostatectomía simple abierta para glándulas prostáticas grandes. Entre sus ventajas destacan la corta duración de la cateterización vesical postoperatoria y la baja tasa de complicaciones. Sin embargo, debido a la curva de aprendizaje empinada para los operadores, esta técnica no está tan ampliamente disponible como otras modalidades láser.
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Fotovaporización prostática (PVP): La fotovaporización de la próstata es una técnica más adoptada y se puede realizar utilizando varios tipos de láser, dependiendo de la preferencia del cirujano. El láser KTP (potasio-titanato-fosfato), por ejemplo, emplea una longitud de onda de 532 nm, que es absorbida selectivamente por la hemoglobina, lo que favorece la hemostasia. Las principales ventajas de esta técnica incluyen la combinación de vaporizar y coagular el tejido prostático, lo que conduce a una reducción significativa del volumen de la próstata, ideal para pacientes anticoagulados. Sin embargo, una de las desventajas es que esta técnica tiene limitaciones en cuanto al tamaño de la próstata que puede tratarse eficazmente, siendo más efectiva en glándulas de menos de 80 mL, y puede resultar difícil controlar el sangrado proveniente de canales venosos más grandes.
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Enucleación prostática con láser de tulio (ThuLEP): La enucleación con láser de tulio utiliza una energía continua de 2013 nm, que se absorbe en el irrigante sin la naturaleza intermitente del láser de holmio, lo que resulta en incisiones más limpias y una absorción más eficiente del tejido. Este láser ofrece ventajas hemostáticas similares a las del láser de holmio, además de la posibilidad de realizar técnicas de resección con buenos resultados. Al igual que el KTP, el láser de tulio tiene una eficacia limitada en términos del tamaño de la próstata que se puede tratar de manera eficiente. Sin embargo, las incisiones más limpias y la mejora en la eficiencia de la absorción del tejido lo hacen una opción más atractiva para algunos cirujanos en comparación con el láser verde.
La terapia transuretral con microondas (TUMT) se ha consolidado como una opción terapéutica mínimamente invasiva en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB). Esta técnica se basa en el uso de microondas para inducir hipertermia en el tejido prostático, lo que resulta en la destrucción térmica del tejido hiperplásico. La energía de microondas se administra a través de un catéter transuretral, y algunos dispositivos incorporan sistemas de refrigeración para proteger la mucosa uretral de posibles lesiones térmicas. Sin embargo, cuando las temperaturas alcanzan valores inferiores a 45°C, el enfriamiento de la uretra no es necesario, ya que el riesgo de daño es mínimo. A pesar de que se ha demostrado que la TUMT mejora los puntajes de síntomas y las tasas de flujo urinario, existen pocos estudios aleatorizados de gran escala con seguimiento a largo plazo que evalúen la durabilidad de los resultados y la rentabilidad de la intervención. Los estudios disponibles informan tasas de re-tratamiento de entre el 9% y el 21% a los cinco años, lo que sugiere que, aunque efectiva a corto plazo, la TUMT puede no ser una solución permanente para todos los pacientes.
Otra opción de tratamiento mínimamente invasiva es el sistema UroLift, que utiliza implantes permanentes de nitinol y acero inoxidable para retraer los lóbulos laterales de la próstata, abriendo mecánicamente la uretra prostática. Este procedimiento, guiado por cistoscopia, se realiza bajo anestesia local en un entorno ambulatorio y no requiere suspender la medicación anticoagulante, lo que lo hace accesible para una amplia gama de pacientes. El procedimiento es particularmente efectivo en pacientes con hiperplasia de los lóbulos laterales de la próstata y un volumen prostático inferior a 80 mL. Los datos a corto plazo han demostrado mejoras en los síntomas y en las tasas de flujo urinario, sin que se reporte disfunción eréctil ni incontinencia urinaria de novo. Sin embargo, las tasas de re-tratamiento dentro de los 5 años pueden llegar hasta el 13.6%, lo que señala que, aunque eficaz, esta intervención no siempre previene la progresión de la enfermedad a largo plazo.
La terapia térmica con vapor de agua (Rezūm) es una técnica mínimamente invasiva que ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). En este procedimiento, se utiliza un cistoscopio modificado para administrar vapor de agua directamente en el tejido prostático. A medida que el vapor se condensa de nuevo en agua, libera grandes cantidades de energía térmica que inducen necrosis en el tejido prostático, lo que provoca su resorción en un periodo aproximado de tres meses. Este tratamiento, que puede realizarse en un entorno ambulatorio bajo anestesia local, tiene la ventaja de no presentar un riesgo significativo de sangrado, incluso en pacientes anticoagulados. Además, el volumen prostático disminuye alrededor del 30% a los seis meses, lo que contribuye a la mejora de los síntomas del tracto urinario inferior. Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado de seis años han mostrado una mejora significativa y duradera de los síntomas del tracto urinario inferior, que se mantiene durante todo el período de seguimiento. El volumen prostático recomendado para este tratamiento es de entre 30 y 80 mL. Aunque la técnica tiene la ventaja de ser mínimamente invasiva y ambulatoria, se asocia con tiempos de recuperación más lentos y períodos más largos de cateterización vesical en comparación con procedimientos como la TURP o la cirugía láser. La tasa de re-tratamiento a los cuatro años es del 4.4%, lo que es notablemente inferior a la de otras opciones mínimamente invasivas.
El sistema de dilatación con balón Optilume es un dispositivo novedoso que combina un mecanismo de acción mecánico y farmacológico para tratar la hiperplasia prostática benigna. Este sistema se basa en la creación de una comisurotomía anterior mediante la dilatación de la próstata con un balón, mientras que simultáneamente se libera paclitaxel para prevenir el crecimiento o la re-fusión de los lóbulos laterales prostáticos anteriores. En un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, se observó una mejora en la tasa de flujo urinario, el volumen residual post-micción (PVR) y los puntajes de satisfacción de los pacientes, resultados que se mantuvieron durante al menos un año. El tratamiento se ha limitado a prostatas de entre 20 y 80 mL, y aunque los resultados a corto plazo son prometedores, los beneficios a largo plazo aún no se han demostrado de manera concluyente.
Prostatectomía simple
Cuando la próstata es extremadamente grande, la prostatectomía simple a través de un enfoque quirúrgico abierto o por enucleación robótica se considera una opción terapéutica adecuada. El término «prostata muy grande» varía dependiendo de la experiencia del cirujano con técnicas como la resección transuretral de la próstata. Sin embargo, en términos generales, las glándulas prostáticas que superan los 100 gramos suelen ser candidatas para la enucleación, dado que son demasiado grandes para ser tratadas eficazmente mediante técnicas transuretrales convencionales.
Además del tamaño de la próstata, existen indicaciones relativas que pueden justificar la realización de una prostatectomía simple, tales como la presencia de un divertículo vesical concomitante, la existencia de cálculos en la vejiga que no pueden ser tratados de manera efectiva por procedimientos transuretrales, o situaciones en las que la posición dorsal de litotomía no es factible o apropiada para el paciente. En estos casos, la prostatectomía simple se considera una intervención más adecuada que las técnicas mínimamente invasivas, dado que permite un acceso más directo a las zonas afectadas.
La prostatectomía simple puede realizarse a través de dos enfoques principales: uno suprapúbico o uno retropúbico. La prostatectomía suprapúbica, que se lleva a cabo transvesicalmente, es la técnica de elección cuando existe un cálculo vesical concomitante de gran tamaño (por lo general, superior a 3 centímetros) que no puede ser tratado adecuadamente mediante métodos transuretrales. Este enfoque transvesical permite un acceso más directo tanto a la próstata como a los cálculos vesicales, facilitando su extracción simultánea.
Una alternativa moderna es el uso de técnicas laparoscópicas asistidas por robótica, que han demostrado ventajas significativas en términos de recuperación postoperatoria. Este enfoque minimiza el tiempo de estancia hospitalaria, reduce la pérdida de sangre durante la intervención y disminuye la necesidad de un catéter suprapúbico postquirúrgico. La prostatectomía robótica permite una precisión superior en la realización de la enucleación prostática, lo que mejora los resultados clínicos, especialmente en pacientes con próstatas muy grandes o con condiciones complicadas como cálculos o divertículos vesicales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Gao B et al. Office-based procedures for BPH. Curr Urol Rep. 2021;22:63. [PMID: 34913101]
- Kaplan SA et al. The PINNACLE Study: a double-blind, randomized, sham-controlled study evaluating the Optilume BPH Catheter System for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2023;210:500. [PMID: 37555604]
- McVary KT et al. Final 5-year outcomes of the multicenter randomized sham-controlled trial of a water vapor thermal therapy for treatment of moderate to severe lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2021;206:715. [PMID: 33872051]
- Parsons JK et al. Surgical management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline Amendment 2020. J Urol. 2020;204:799. [PMID: 32698710]
- Zorn KC et al. Aquablation therapy in large prostates (80–150 cc) for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: WATER II 3-year trial results. BJUI Compass. 2021;3:130. [PMID: 35474721]
