La acupuntura es una intervención terapéutica invasiva en la que se introducen agujas muy finas en determinados puntos corporales y, dependiendo de la modalidad empleada, estas pueden manipularse manualmente o recibir estimulación eléctrica. Aunque históricamente forma parte de la medicina tradicional china, la investigación contemporánea la ha estudiado mediante ensayos clínicos aleatorizados, estudios neurofisiológicos y revisiones sistemáticas, especialmente para el tratamiento del dolor. La evidencia disponible no permite considerar que todos sus usos tradicionales tengan eficacia clínica demostrada; sus efectos mejor establecidos corresponden a determinados cuadros dolorosos, mientras que para otras enfermedades los resultados son variables o insuficientes.
Fundamento fisiológico de la acupuntura
Desde la perspectiva de la fisiología moderna, la acupuntura no necesita interpretarse mediante los conceptos tradicionales de energía vital o de circulación por meridianos para estudiar sus efectos biológicos. La inserción y manipulación de una aguja constituye un estímulo mecánico que activa terminaciones nerviosas periféricas y produce modificaciones locales y centrales en el procesamiento de los estímulos nociceptivos. Los estudios experimentales han identificado la participación de fibras aferentes periféricas, mecanismos inhibitorios descendentes del sistema nervioso central, neurotransmisores, neuropéptidos y sistemas opioides endógenos. La magnitud y naturaleza de estas respuestas dependen de variables como la localización de la estimulación, su intensidad, su duración y la frecuencia cuando se utiliza estimulación eléctrica.
Uno de los mecanismos mejor caracterizados experimentalmente corresponde al sistema de opioides endógenos. La estimulación mediante acupuntura, especialmente cuando se utiliza electroacupuntura, puede modificar la actividad de sistemas que utilizan β-endorfina, encefalinas, endomorfinas y dinorfinas. Estos péptidos pueden activar diferentes receptores opioides y participar en la inhibición de la transmisión nociceptiva. La frecuencia de la estimulación eléctrica también puede modificar qué sistemas opioides predominan, lo que explica por qué diferentes parámetros de electroacupuntura pueden generar respuestas fisiológicas distintas.
Otro mecanismo particularmente interesante es la participación de la adenosina. Los experimentos realizados en modelos animales demostraron que la estimulación mediante acupuntura incrementa localmente la concentración extracelular de adenosina y que el efecto antinociceptivo depende de los receptores de adenosina A1. La administración de un agonista de estos receptores reproduce parte del efecto analgésico observado con la acupuntura, mientras que la inhibición del metabolismo de la adenosina puede potenciar y prolongar dicho efecto. Este hallazgo proporciona una explicación bioquímica concreta para una parte de la respuesta analgésica local, aunque no significa que la adenosina constituya el mecanismo único mediante el cual actúa la acupuntura.
La estimulación periférica también puede influir sobre sistemas inhibitorios descendentes del dolor. Estos circuitos incluyen estructuras del tronco encefálico y de la médula espinal capaces de reducir la transmisión de señales nociceptivas hacia centros superiores. La investigación experimental ha relacionado la analgesia producida por acupuntura con sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos y opioides, además de mecanismos relacionados con la modulación de la actividad neuronal central. Por ello, el efecto de la acupuntura debe comprenderse como una interacción entre mecanismos periféricos y centrales, y no como un único fenómeno localizado exclusivamente en el sitio donde se introduce la aguja.
¿Por qué puede disminuir el dolor?
El dolor no depende únicamente de la intensidad del estímulo procedente de un tejido lesionado. Constituye una experiencia producida por la interacción entre señales nociceptivas periféricas, procesamiento medular, actividad cerebral, mecanismos inhibitorios y facilitadores, expectativas y contexto. Por esta razón, una intervención que modifique simultáneamente la actividad periférica y el procesamiento central puede producir una reducción de la intensidad dolorosa aunque la causa estructural del dolor permanezca presente.
La evidencia clínica muestra que la magnitud del beneficio de la acupuntura suele ser mayor cuando se compara con la ausencia de tratamiento que cuando se compara con procedimientos de acupuntura simulada. Esta diferencia es científicamente importante porque indica que una parte de la respuesta terapéutica puede proceder de mecanismos específicos relacionados con la estimulación mediante agujas, mientras que otra parte procede de mecanismos no específicos asociados con las expectativas del paciente, la interacción terapéutica, el contexto clínico y otros componentes de la experiencia de tratamiento.
Esto no significa que la mejoría observada con acupuntura sea simplemente un efecto placebo. Diversos metaanálisis han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre la acupuntura y determinados procedimientos simulados, aunque dichas diferencias suelen ser menores que las observadas frente a la ausencia de tratamiento. Además, el procedimiento utilizado como control simulado puede producir por sí mismo efectos fisiológicos, particularmente cuando implica penetración de la piel o estimulación de regiones corporales capaces de activar aferencias sensoriales. Por este motivo, determinar qué magnitud del beneficio corresponde al componente específico de la punción constituye uno de los problemas metodológicos centrales de la investigación sobre acupuntura.
Evidencia para el dolor musculoesquelético
La evidencia más consistente se encuentra en determinados trastornos musculoesqueléticos. Un metaanálisis de 22 ensayos clínicos aleatorizados que incluyó 2,588 participantes con dolor vertebral crónico encontró una reducción del dolor con acupuntura frente a acupuntura simulada, tratamiento convencional, atención habitual y ausencia de tratamiento. También se observaron mejoras en la función física durante los períodos de seguimiento inmediato, corto y prolongado. Estos resultados indican que el efecto no se limita necesariamente a una reducción momentánea de la percepción dolorosa y que puede acompañarse de modificaciones funcionales.
En el dolor lumbar inespecífico, una revisión sistemática que reunió 14 ensayos clínicos aleatorizados y 2,110 participantes encontró una reducción estadísticamente significativa del dolor inmediatamente después del tratamiento cuando la acupuntura se comparó con procedimientos simulados. También se observó una diferencia favorable durante el seguimiento. Sin embargo, la misma investigación no encontró una mejoría consistente de la función física, lo que demuestra que una disminución estadísticamente significativa del dolor no necesariamente implica una recuperación funcional de igual magnitud.
La osteoartritis, particularmente la que afecta la rodilla, constituye otra de las indicaciones en las que existe evidencia clínica. Las revisiones disponibles han encontrado que la acupuntura puede producir una reducción del dolor superior a la ausencia de tratamiento y una diferencia menor, pero todavía detectable, frente a procedimientos simulados. La evidencia para la osteoartritis de cadera es menos uniforme, por lo que no resulta apropiado extrapolar automáticamente los resultados obtenidos en la rodilla a todas las articulaciones.
Acupuntura y cefalea
La migraña constituye otra área ampliamente investigada. Los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas indican que la acupuntura puede disminuir la frecuencia de los episodios migrañosos y que puede presentar una ventaja pequeña frente a determinadas intervenciones simuladas. También existen resultados favorables para la cefalea tensional, aunque la calidad y magnitud de la evidencia no son idénticas a las disponibles para todos los tipos de cefalea. La interpretación más prudente es que la acupuntura puede constituir una alternativa no farmacológica razonable para algunas personas con migraña o cefalea tensional, pero no debe considerarse universalmente superior a los tratamientos preventivos convencionales.
¿Qué ocurre con el llamado efecto placebo?
El denominado efecto placebo debe interpretarse con cierta precisión. En investigación clínica, una respuesta placebo no equivale necesariamente a una respuesta imaginaria. Las expectativas, el aprendizaje, el condicionamiento, la atención proporcionada durante el tratamiento y la relación terapéutica pueden modificar procesos neurobiológicos relacionados con la percepción del dolor. En la acupuntura, estos factores son particularmente relevantes porque el tratamiento implica una interacción terapéutica relativamente intensa y un procedimiento físico fácilmente perceptible por el paciente.
Además, la elección de la acupuntura simulada modifica considerablemente los resultados de los ensayos. Algunos procedimientos simulados penetran superficialmente la piel; otros no penetran; algunos se realizan sobre los mismos puntos empleados por la intervención experimental y otros utilizan localizaciones diferentes. Estos procedimientos no son fisiológicamente equivalentes. Una revisión sistemática y metaanálisis en red de 42 ensayos clínicos y 6,876 participantes encontró que diferentes modalidades de acupuntura simulada producían respuestas de magnitud diferente, circunstancia que puede reducir artificialmente la diferencia entre acupuntura verdadera y control cuando el procedimiento simulado posee actividad fisiológica.
Este problema es todavía más evidente en el dolor lumbar crónico. Una revisión sistemática y metaanálisis en red que examinó 10 ensayos y 4,379 participantes encontró que la elección del lugar utilizado para la punción simulada modificaba las estimaciones del efecto. La acupuntura mostró mejores resultados frente a determinadas formas de estimulación simulada que frente a otras, lo que demuestra que el denominado placebo de acupuntura no constituye una entidad fisiológicamente homogénea.
Seguridad
La acupuntura suele presentar una frecuencia relativamente baja de acontecimientos adversos graves cuando es realizada correctamente por profesionales capacitados y mediante material estéril. Los acontecimientos menores más frecuentes comprenden dolor localizado, pequeño sangrado, hematoma, sensación transitoria de malestar y exacerbación temporal de los síntomas. Un metaanálisis de estudios prospectivos estimó que aproximadamente 9.31 % de los pacientes experimentaron al menos un acontecimiento adverso durante una serie de tratamientos, mientras que los acontecimientos graves fueron extraordinariamente infrecuentes. Cerca de la mitad de los acontecimientos registrados correspondieron a sangrado, dolor o exacerbación localizada en el lugar de la aguja.
Sin embargo, afirmar que la acupuntura es completamente inocua sería incorrecto. Se han descrito infecciones, lesiones de órganos, neumotórax, síncope y otras complicaciones graves. El riesgo depende considerablemente de la anatomía de la región tratada, de la profundidad de inserción, de la esterilidad del material, de la experiencia del profesional y de las características clínicas de la persona tratada. Las revisiones de acontecimientos adversos muestran que una parte importante de las complicaciones graves está relacionada con errores técnicos, esterilización deficiente o conocimiento anatómico insuficiente.
Por esta razón, el hecho de que una intervención sea considerada complementaria o tradicional no elimina la necesidad de criterios médicos de seguridad. La utilización de agujas estériles de un solo uso, la adecuada identificación de estructuras anatómicas, la evaluación de enfermedades concomitantes y la selección apropiada del paciente son elementos fundamentales para reducir los riesgos. La evidencia contemporánea respalda una consideración de la acupuntura como una intervención generalmente segura cuando se realiza correctamente, pero no como una práctica carente de riesgos.
Limitaciones de la evidencia científica
Una de las principales dificultades consiste en que la acupuntura no es una intervención completamente estandarizada. El número de agujas, su localización, profundidad, manipulación, duración de la sesión, frecuencia de las sesiones y utilización o no de estimulación eléctrica pueden variar considerablemente entre estudios. Por consiguiente, afirmar que existe un único efecto de la acupuntura resulta científicamente impreciso.
Otra limitación es la dificultad para mantener el cegamiento. En muchos ensayos farmacológicos, tanto el paciente como el investigador pueden desconocer fácilmente si se administra el medicamento activo o el placebo. En cambio, cuando se introduce una aguja, es más difícil conseguir que el paciente y el profesional sean incapaces de distinguir completamente la intervención. Esta característica puede introducir sesgos relacionados con las expectativas y el comportamiento durante el tratamiento.
La evidencia también varía considerablemente según la enfermedad. Los resultados relativamente favorables para dolor lumbar, dolor cervical, osteoartritis de rodilla y migraña no pueden utilizarse para afirmar que la acupuntura sea eficaz para cualquier enfermedad. Por ejemplo, en el síndrome de intestino irritable, una revisión de 41 estudios con 3,440 participantes no encontró superioridad clara de la acupuntura frente a la acupuntura simulada para los síntomas principales, aunque existieron indicios de utilidad cuando se utilizó como complemento de otros tratamientos.
La explicación científicamente más sólida de la acupuntura es que la estimulación mediante agujas puede modificar la actividad del sistema nervioso periférico y central, activar mecanismos endógenos de modulación del dolor y producir cambios locales en mediadores como la adenosina. Estos mecanismos específicos interactúan con mecanismos no específicos relacionados con expectativas, contexto terapéutico y relación entre paciente y profesional.
La evidencia clínica respalda principalmente su utilización como intervención complementaria o alternativa no farmacológica para determinados cuadros de dolor, especialmente dolor musculoesquelético crónico y algunas cefaleas. El efecto suele ser mayor frente a la ausencia de tratamiento y más pequeño frente a procedimientos simulados, pero determinados metaanálisis encuentran todavía una ventaja estadísticamente significativa frente a algunas modalidades de simulación. Por tanto, la interpretación adecuada no es que la acupuntura sea simplemente un placebo ni que constituya una terapia universalmente eficaz: su efecto parece resultar de una combinación de mecanismos fisiológicos específicos y componentes contextuales, con una magnitud que depende de la enfermedad y de la modalidad terapéutica utilizada.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Huang, C.-C., et al. (2024). Acupuncture: A review of the safety and adverse events and the strategy of potential risk prevention. The American Journal of Chinese Medicine, 52(6), 1555–1587. https://doi.org/10.1142/S0192415X24500617
- Kawakita, K., Shinbara, H., Imai, K., Fukuda, F., Yano, T., & Kuriyama, K. (2006). How do acupuncture and moxibustion act? Focusing on the progress in Japanese acupuncture research. The Journal of Pharmacological Sciences, 100(5), 443–459. https://doi.org/10.1254/jphs.crj06004x
- Qin, C., Ma, H., Ni, H., Wang, M., Shi, Y., Mandizadza, O. O., Li, L., & Ji, C. (2024). Efficacy and safety of acupuncture for pain relief: A systematic review and meta-analysis. Supportive Care in Cancer, 32(12), 780. https://doi.org/10.1007/s00520-024-08971-9
- Xiang, Y., He, J.-Y., Tian, H.-H., Cao, B.-Y., & Li, R. (2020). Evidence of efficacy of acupuncture in the management of low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomised placebo- or sham-controlled trials. Acupuncture in Medicine, 38(2), 91–102. https://doi.org/10.1136/acupmed-2017-011445
- Yu, C., Zhang, R., Shen, B., Li, X., Fang, Y., Jiang, Y., & Jian, G. (2023). Effects of sham acupuncture for chronic musculoskeletal pain syndrome: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine, 102(46), e35275. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000035275
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