La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por un peso corporal significativamente bajo en relación con la edad, el sexo y la estatura del individuo, acompañado de un miedo intenso a ganar peso o a engordar, y una percepción distorsionada de la propia imagen corporal. Las personas que padecen este trastorno tienden a verse a sí mismas con sobrepeso, incluso cuando su peso está peligrosamente por debajo de lo normal. Esta alteración de la autopercepción contribuye al mantenimiento de conductas restrictivas con respecto a la alimentación, así como a otros comportamientos compensatorios extremos.
El inicio de la anorexia nerviosa suele darse en la adolescencia o en la adultez temprana, aunque en muchos casos el trastorno puede persistir hasta la edad adulta mayor. Tradicionalmente se ha considerado que afecta principalmente a mujeres blancas de clase socioeconómica media o alta. Sin embargo, estudios recientes demuestran que esta enfermedad también afecta a hombres, personas racializadas, así como a individuos transgénero y de género no conforme. Por tanto, la prevalencia real de la anorexia nerviosa es mayor de lo que se había estimado anteriormente, lo cual subraya la necesidad de enfoques diagnósticos y terapéuticos más inclusivos y sensibles a la diversidad.
Desde el punto de vista clínico, la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), elaborado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, clasifica la gravedad de la anorexia nerviosaen función del índice de masa corporal (IMC) del paciente, de la siguiente manera:
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Leve: IMC entre 17 y 18.49
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Moderada: IMC entre 16 y 16.99
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Grave: IMC entre 15 y 15.99
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Extrema: IMC inferior a 15
Esta clasificación permite establecer un criterio objetivo para valorar la severidad del trastorno y guiar las decisiones clínicas en relación con el tratamiento y el pronóstico.
Existen dos subtipos clínicos bien definidos de anorexia nerviosa. El subtipo restrictivo se caracteriza por una pérdida de peso significativa que se logra mediante una restricción estricta de la ingesta calórica, ayuno prolongado o ejercicio físico excesivo, sin episodios recurrentes de atracones o purgas. Por otro lado, el subtipo con atracones y purgas incluye episodios periódicos de ingesta excesiva de alimentos seguidos de conductas compensatorias inapropiadas como el vómito autoinducido o el abuso de laxantes, diuréticos, enemas o agentes catárticos.
Aunque se han identificado múltiples alteraciones endocrinas en pacientes con anorexia nerviosa —como disfunciones en los ejes hipotálamo-hipófiso-gonadal, tiroideo y adrenal—, la mayoría de los expertos considera que estas alteraciones son secundarias al estado de desnutrición crónica más que una causa primaria del trastorno. En consecuencia, la etiología de la anorexia nerviosa no se comprende completamente, aunque predomina la hipótesis de un origen primariamente psiquiátrico, que incluye factores psicológicos, familiares, socioculturales y biológicos. Aun así, ningún modelo explicativo abarca la totalidad de los casos.
Desde una perspectiva psicopatológica, los pacientes con anorexia nerviosa suelen provenir de entornos familiares altamente orientados al logro y al cumplimiento de metas. En lo individual, presentan rasgos de personalidad obsesivos y perfeccionistas, lo cual se refleja tanto en sus conductas alimentarias como en otros aspectos de su vida. Es común observar una preocupación obsesiva por los alimentos, que puede manifestarse en rituales alrededor de la comida, una atención constante a las calorías, o incluso en la preparación de alimentos para otros sin consumirlos ellos mismos.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes que padecen anorexia nerviosa pueden presentar una emaciación severa, es decir, una pérdida extrema de peso corporal y masa muscular que refleja un estado avanzado de desnutrición. Esta condición compromete múltiples sistemas del organismo y se acompaña de una serie de manifestaciones clínicas características, muchas de las cuales son consecuencia directa de la falta crónica de nutrientes esenciales.
Una de las quejas más comunes entre estos pacientes es la intolerancia al frío, atribuible a la disminución del tejido adiposo subcutáneo, que actúa como aislante térmico, y a la reducción del gasto energético basal. A esto se suma una disminución de la temperatura corporal central (hipotermia), lo que agrava aún más la sensación de frío persistente.
La bradicardia (frecuencia cardíaca anormalmente baja) y la hipotensión arterial (presión sanguínea por debajo de los valores normales) son hallazgos frecuentes, particularmente en casos graves. Estas alteraciones reflejan una adaptación fisiológica al estado hipometabólico inducido por la desnutrición. El organismo, al carecer de reservas energéticas adecuadas, reduce su actividad metabólica basal para conservar energía, lo que afecta negativamente al sistema cardiovascular.
Desde el punto de vista gastrointestinal, el estreñimiento crónico es un síntoma recurrente, asociado tanto a una ingesta reducida de alimentos como a una motilidad intestinal enlentecida, otro mecanismo adaptativo del cuerpo en respuesta a la escasez de nutrientes.
Durante el examen físico, suelen observarse pérdida de grasa corporal generalizada, piel seca y escamosa, y un aumento del vello corporal fino conocido como lanugo, especialmente en brazos, espalda y cara. Este tipo de vello representa un intento del cuerpo de mantener la temperatura corporal ante la falta de grasa subcutánea y la hipotermia persistente.
En algunos casos, puede presentarse hipertrofia de las glándulas parótidas (agrandamiento de las glándulas salivales ubicadas en la región mandibular), especialmente en pacientes con el subtipo de anorexia nerviosa con purgas frecuentes. Esta condición se asocia con la estimulación repetida de las glándulas por el vómito autoinducido. También es posible observar edema periférico, principalmente en extremidades inferiores, lo cual puede ser secundario a hipoalbuminemia, retención de líquidos o disfunción renal, todo como consecuencia del estado nutricional deficiente.
En mujeres en edad reproductiva, es muy común la amenorrea, es decir, la ausencia de menstruación, que se debe a una disfunción del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Este eje regula la producción de hormonas sexuales, y su alteración por la pérdida de peso y la desnutrición conduce a una disminución de los niveles de estrógeno, lo que impide la ovulación y, por ende, la menstruación.
Exámenes diagnósticos
En los pacientes con anorexia nerviosa, los hallazgos de laboratorio son variables y reflejan las múltiples alteraciones fisiopatológicas inducidas por la desnutrición crónica y el estado catabólico prolongado. Estos resultados pueden constituir indicadores importantes de la gravedad del trastorno y son esenciales para la evaluación integral del paciente.
Entre las alteraciones hematológicas más frecuentes se encuentra la anemia, que suele ser normocítica y normocrómica, aunque también puede ser microcítica en casos con deficiencia concomitante de hierro. La anemia en este contexto se debe, en gran medida, a la disminución de la síntesis de eritropoyetina por el riñón, a la carencia de nutrientes esenciales (como hierro, vitamina B12 o ácido fólico) y a la supresión generalizada de la médula ósea. Esta supresión también puede conducir a leucopenia, una reducción del número de leucocitos en sangre, lo cual aumenta el riesgo de infecciones y es comúnmente observada en pacientes con malnutrición severa.
En lo que respecta al equilibrio hidroelectrolítico, pueden presentarse diversas alteraciones de los electrolitos séricos, como hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia e hipofosfatemia. Estas anormalidades pueden derivarse tanto de la ingesta insuficiente de nutrientes como de comportamientos purgativos (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes o diuréticos), que afectan directamente el equilibrio ácido-base y la homeostasis de los electrolitos. La hipopotasemia, en particular, es preocupante debido a su potencial para desencadenar arritmias cardíacas que pueden ser letales.
También se observan con frecuencia elevaciones de los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés) y de creatinina sérica, lo cual puede reflejar una disminución del volumen intravascular efectivo y, por ende, una reducción de la perfusión renal. Además, el catabolismo proteico acelerado en estos pacientes, junto con una baja tasa de filtración glomerular en estados de deshidratación, contribuye a estos aumentos. Aunque estas alteraciones podrían sugerir insuficiencia renal, en muchos casos son funcionales y reversibles con una rehidratación y nutrición adecuadas.
Un hallazgo bioquímico característico, aunque paradójico, es la hipercolesterolemia, es decir, un aumento de los niveles de colesterol total en sangre. Esto se debe a una alteración en el metabolismo lipídico secundario al estado hipometabólico. En condiciones de desnutrición severa, la tasa de catabolismo del colesterol disminuye, lo que lleva a su acumulación en sangre, a pesar de una ingesta muy baja de grasas.
Desde el punto de vista endocrinológico, se documentan alteraciones hormonales significativas. Es común encontrar niveles suprimidos de hormona luteinizante (LH) y de hormona foliculoestimulante (FSH), como consecuencia de una disfunción hipotalámica que interrumpe la secreción pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Esto lleva a una respuesta disminuida de la LH ante la administración de GnRH, fenómeno que explica clínicamente la amenorrea observada en muchas mujeres con anorexia nerviosa. La supresión del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal es un mecanismo adaptativo del organismo para conservar energía en condiciones de estrés nutricional extremo, pero tiene consecuencias reproductivas importantes, como la anovulación y la infertilidad.
El diagnóstico de la anorexia nerviosa se fundamenta en una combinación de criterios clínicos que reflejan tanto conductas alimentarias disfuncionales como alteraciones significativas en la percepción corporal y en la regulación emocional. Es esencial identificar una restricción persistente de la ingesta energética, que conduce a un peso corporal significativamente bajo en relación con la edad, el sexo, la trayectoria del desarrollo y la salud física general del paciente. Esta restricción no es resultado de una condición médica primaria, sino de una decisión voluntaria y sostenida, motivada por el temor intenso a ganar peso o por la percepción distorsionada de la propia imagen corporal.
Un elemento central en el diagnóstico es la alteración de la autoevaluación corporal: el individuo experimenta una percepción distorsionada de su peso o figura, mostrando una preocupación desproporcionada y persistente por el tamaño o la forma de su cuerpo. Esta distorsión cognitiva se acompaña de una intensa fobia al aumento de peso y, con frecuencia, de una sensación subjetiva de pérdida de control sobre la alimentación, incluso cuando el comportamiento es restrictivo. Como consecuencia, el paciente se niega a mantener un peso corporal mínimo saludable, incluso ante la evidencia médica de los riesgos que ello representa para su salud física y mental.
Diagnóstico diferencial
Para establecer un diagnóstico preciso de anorexia nerviosa, es imprescindible descartar otras enfermedades médicas o psiquiátricas que puedan explicar la pérdida de peso o la inapetencia, ya que múltiples condiciones pueden presentarse con síntomas similares.
El diagnóstico diferencial debe incluir otros trastornos de la conducta alimentaria, como la bulimia nerviosa, en la cual los episodios de ingesta excesiva de alimentos (atracones) van seguidos de conductas purgativas (vómito autoinducido, uso de laxantes, ayuno o ejercicio excesivo), pero los pacientes suelen mantener un peso corporal dentro de los límites normales o ligeramente por debajo. También se debe considerar el trastorno por atracón, caracterizado por episodios recurrentes de ingesta excesiva sin comportamientos compensatorios posteriores y que puede asociarse a sobrepeso u obesidad, lo que lo diferencia claramente de la anorexia nerviosa.
Además, diversas enfermedades endocrinas y metabólicas pueden causar pérdida de peso involuntaria o alteraciones del apetito, entre ellas el panhipopituitarismo, la enfermedad de Addison, el hipertiroidismo y la diabetes mellitus, particularmente en fases no controladas. Estas patologías pueden presentar manifestaciones clínicas que mimetizan los síntomas de la anorexia nerviosa, como debilidad, fatiga, pérdida de peso y cambios en el estado de ánimo.
Desde el punto de vista digestivo, enfermedades como la enfermedad de Crohn o la enteropatía por sensibilidad al gluten (celiaquía) también deben considerarse, dado que ambas pueden generar malabsorción intestinal, pérdida de peso, dolor abdominal y anorexia.
Entre las infecciones crónicas, destaca la tuberculosis, que puede provocar pérdida de peso progresiva, disminución del apetito y fiebre de bajo grado. Asimismo, algunos procesos neoplásicos, como los linfomas, pueden cursar con síntomas constitucionales similares, como pérdida de peso, sudoración nocturna y astenia.
Finalmente, aunque más infrecuentes, ciertas enfermedades del sistema nervioso central, como los tumores hipotalámicos, pueden alterar la regulación del apetito y el metabolismo energético, provocando pérdida de peso significativa y cambios conductuales que podrían confundirse con anorexia nerviosa.
Tratamiento
El tratamiento de la anorexia nerviosa constituye un proceso complejo y multidimensional que requiere la intervención de un equipo interdisciplinario. El objetivo terapéutico principal es la restauración del peso corporal saludable, lo que implica no solo alcanzar un índice de masa corporal adecuado, sino también restablecer el funcionamiento fisiológico general, incluyendo la normalización del estado nutricional, hormonal y metabólico. Igualmente importante es el abordaje de las comorbilidades psicológicas asociadas, tales como la ansiedad, la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y las distorsiones cognitivas relacionadas con la imagen corporal y la alimentación.
En casos moderados o graves, puede ser necesaria la hospitalización, particularmente cuando se anticipan complicaciones médicas serias, como el síndrome de realimentación o alteraciones electrolíticas severas (por ejemplo, hipopotasemia, hipofosfatemia o hipomagnesemia), que pueden comprometer la vida del paciente si no se corrigen de forma controlada. En estos escenarios, el ingreso hospitalario permite una monitorización estrecha del estado hemodinámico, metabólico y nutricional del paciente, así como la implementación de una estrategia de alimentación progresiva y segura.
A pesar de los esfuerzos terapéuticos, muchos pacientes continúan enfrentando dificultades persistentes relacionadas con el bajo peso corporal, los comportamientos alimentarios disfuncionales y los trastornos psiquiátricos coexistentes. Las tasas de recaída son elevadas, y hasta un 6 % de los pacientes fallecen como consecuencia directa de las complicaciones médicas asociadas a la desnutrición o por suicidio, lo que convierte a la anorexia nerviosa en uno de los trastornos psiquiátricos con mayor mortalidad.
Diversas modalidades terapéuticas han sido empleadas en el tratamiento de este trastorno, aunque ninguna ha demostrado una eficacia claramente superior al resto en estudios clínicos controlados. Entre los enfoques más utilizados se encuentran la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia intensiva individual y la terapia familiar, especialmente eficaz en adolescentes y adultos jóvenes, donde el entorno familiar puede desempeñar un papel terapéutico fundamental. En todos los casos, el apoyo empático y continuo por parte del equipo clínico y de la familia representa el pilar esencial del proceso terapéutico, ya que favorece la adherencia al tratamiento y proporciona un entorno de contención emocional durante el proceso de recuperación.
En cuanto al tratamiento farmacológico, se han utilizado distintos tipos de medicamentos, incluidos los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y el litio, con resultados variables. Aunque algunos pacientes pueden beneficiarse sintomáticamente del uso de estos fármacos, especialmente cuando existen comorbilidades psiquiátricas, los ensayos clínicos han sido en general poco concluyentes y no han demostrado beneficios consistentes en la mejora de los síntomas centrales del trastorno alimentario.
En pacientes con desnutrición severa, es prioritaria la estabilización hemodinámica, lo que puede requerir hidratación intravenosa, corrección de los desequilibrios electrolíticos y, en algunos casos, la implementación de nutrición enteral o parenteral, dependiendo del grado de deterioro nutricional y del riesgo de síndrome de realimentación. Las alimentaciones forzadas, aunque éticamente controvertidas, pueden ser necesarias en situaciones donde la vida del paciente está en riesgo inmediato, pero deben considerarse únicamente como una medida extrema y transitoria, ya que el objetivo final del tratamiento es la reconstrucción de una relación saludable y autónoma con la alimentación.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Han R et al. Effectiveness of olanzapine in the treatment of anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis. Brain Behav. 2022;12:e2498. [PMID: 35020271]
- Muratore AF et al. Current therapeutic approaches to anorexia nervosa: state of the art. Clin Ther. 2021;43:85. [PMID: 33293054]
- Muratore AF et al. Psychopharmacologic management of eating disorders. Curr Psychiatry Rep. 2022;24:345. [PMID: 35576089]
