La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta tanto a las articulaciones como a la piel. Aunque, por lo general, la psoriasis aparece antes del inicio de la artritis, en algunos casos, la artritis puede manifestarse hasta dos años antes que la afectación dérmica, o incluso puede desarrollarse de manera simultánea con la psoriasis en aproximadamente el 20% de los casos. Esto refleja la complejidad y variabilidad de la enfermedad, ya que no sigue un patrón uniforme en todos los individuos.
La psoriasis es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la proliferación anormal de las células de la piel, lo que da lugar a la formación de escamas gruesas y rojas en la epidermis. Esta afección se origina en una disfunción del sistema inmunológico, que provoca una respuesta inflamatoria exagerada. En su forma más común, la psoriasis afecta la piel, pero en una proporción significativa de los pacientes, también se observa la manifestación de artritis psoriásica, un tipo de artritis inflamatoria.
Por su parte, la artritis psoriásica es una afección que involucra la inflamación de las articulaciones. Se caracteriza por la aparición de dolor, hinchazón, rigidez y limitación del movimiento en diversas articulaciones, principalmente en las manos, los pies, las rodillas y la columna vertebral. Esta enfermedad también tiene un componente autoinmune, en el que el sistema inmunológico ataca erróneamente los tejidos sanos, en este caso, las articulaciones.
La relación entre la psoriasis y la artritis psoriásica es compleja y no completamente comprendida, pero se sabe que comparten mecanismos patológicos comunes, como la disfunción en el sistema inmunológico, la producción de citocinas inflamatorias y una predisposición genética. Sin embargo, el hecho de que en una parte de los pacientes la artritis aparezca antes de las manifestaciones dérmicas sugiere que los factores subyacentes involucrados en la patogénesis de ambas enfermedades pueden ser independientes o actuar de manera diferente en cada individuo.
Manifestaciones clínicas
La artritis psoriásica presenta una amplia variedad de patrones o subgrupos de afectación articular que varían considerablemente entre los individuos. Estos patrones incluyen diferentes formas de afectación de las articulaciones, lo que contribuye a la complejidad y heterogeneidad de la enfermedad. A continuación, se describen los principales tipos de presentación de la artritis psoriásica:
-
Poliartritis simétrica: Esta forma de la enfermedad se parece a la artritis reumatoide, ya que afecta a múltiples articulaciones de forma simétrica, es decir, de manera similar en ambos lados del cuerpo. Sin embargo, en la artritis psoriásica, la afectación articular suele ser más limitada, ya que generalmente involucra un menor número de articulaciones que en la artritis reumatoide.
-
Oligoartritis: En este tipo de artritis psoriásica, se ven involucradas pocas articulaciones, generalmente de forma asimétrica. A pesar de que puede haber una menor cantidad de articulaciones afectadas, esta forma de artritis puede causar una destrucción considerable de las articulaciones involucradas, con el potencial de generar un daño articular significativo si no se trata adecuadamente.
-
Afectación de las articulaciones interfalángicas distales (articulaciones DIP): En algunos casos, las articulaciones de los dedos, especialmente las articulaciones interfalángicas distales, son predominantemente afectadas. En las etapas iniciales, esta forma de artritis puede presentarse de manera monoarticular, es decir, afectando solo una articulación. Frecuentemente, la afectación de las articulaciones DIP es asimétrica, lo que significa que afecta un solo lado del cuerpo. Además, esta forma de artritis psoriásica suele ir acompañada de manifestaciones en las uñas, como picaduras en las uñas y oniquólisis, que se refieren al desprendimiento de la uña del lecho ungueal.
-
Artritis mutilante severa: Este es un tipo grave de artritis psoriásica que se caracteriza por la destrucción extrema de las articulaciones y la osteólisis, es decir, la resorción ósea que puede llevar a deformidades articulares severas y una pérdida funcional significativa. Es una manifestación rara pero muy debilitante de la enfermedad.
-
Forma espondilítica: En esta forma, la inflamación afecta principalmente la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, lo que resulta en dolor y rigidez en la región lumbar y las caderas. Aproximadamente el 50% de los pacientes con esta forma de artritis psoriásica son positivos para el antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27), lo que sugiere una predisposición genética relacionada con la manifestación de la enfermedad.
Además de estas formas de presentación, se ha observado que la artritis es al menos cinco veces más frecuente en los pacientes con una enfermedad psoriásica cutánea grave que en aquellos con psoriasis de manifestación leve. Sin embargo, en algunos casos, los pacientes pueden tener una sola lesión cutánea de psoriasis, que generalmente se encuentra en áreas difíciles de visualizar, como el cuero cabelludo, el pliegue glúteo o el ombligo, y pueden no ser conscientes de su presencia. Esto subraya la importancia de realizar una búsqueda detallada de lesiones cutáneas en los pacientes con artritis de aparición reciente, ya que, en algunos casos, los signos cutáneos de psoriasis pueden haber desaparecido cuando se presenta la artritis. En estos casos, la historia clínica del paciente resulta fundamental para diagnosticar casos de monoartritis o oligoartritis previamente inexplicables.
La dactilitis, que se caracteriza por la hinchazón en forma de «salchicha» de uno o más dedos, es otra manifestación común de la artritis psoriásica, y se asocia con la afectación de los sitios de inserción tendinosa, conocidos como entesopatías. Además, algunas personas con artritis psoriásica pueden desarrollar uveítis, una inflamación del ojo, o enfermedad inflamatoria intestinal (o ambas), lo cual puede influir en las opciones de tratamiento para los pacientes afectados.
Exámenes complementarios
Laboratorio
La velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos (ESR, por sus siglas en inglés) se encuentra elevada en aproximadamente el 50% de los pacientes con artritis psoriásica. Sin embargo, un valor normal de ESR no descarta el diagnóstico de esta enfermedad. Esto se debe a que, aunque la ESR es un marcador de inflamación general, no es específico para la artritis psoriásica, y su elevación puede depender de la intensidad de la inflamación en las articulaciones y en otros tejidos del cuerpo.
En cuanto a los análisis serológicos, el factor reumatoide y los anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico (anti-CCP) no están presentes en la artritis psoriásica, lo que ayuda a diferenciarla de la artritis reumatoide, ya que estas pruebas son comúnmente positivas en pacientes con esta última. La ausencia de estos marcadores serológicos en la artritis psoriásica, junto con los hallazgos clínicos y radiológicos, contribuye a su diagnóstico diferencial.
Además, los niveles de ácido úrico pueden estar elevados en los pacientes con artritis psoriásica, lo cual refleja el aumento en la renovación celular activa de la piel afectada por la psoriasis. Esta renovación celular acelerada genera un mayor recambio de las células de la epidermis y una mayor producción de productos metabólicos como el ácido úrico, que es un subproducto del metabolismo de las purinas.
Imágenes radiográficas
Los hallazgos radiográficos son especialmente útiles para distinguir la artritis psoriásica de otras formas de artritis, ya que presentan características distintivas. Una de las características clave es la presencia de erosiones marginales en los huesos y destrucción irregular de las articulaciones y el hueso, particularmente en las falanges. Este tipo de erosión ósea puede adoptar una forma peculiar que se asemeja a un lápiz afilado, lo que se considera un signo radiográfico característico de la artritis psoriásica.
Otra característica radiológica importante es la aparición de nuevo hueso en el periostio, conocido como periostitis, que es más prominente en áreas donde los músculos y los ligamentos se insertan en los huesos. Esta formación de nuevo hueso puede ser especialmente marcada en las metáfisis de los huesos largos, como los metacarpos, los metatarsos y las falanges. La periostitis es un hallazgo típico en la artritis psoriásica y la presencia de este nuevo hueso periosteal ayuda a diferenciarla de otras formas de artritis inflamatoria.
En el caso de la espondilitis psoriásica, se observa una sacroileítis asimétrica (inflamación de las articulaciones sacroilíacas) y la presencia de sindesmófitos, que son formaciones óseas anormales en los márgenes de las vértebras, que pueden fusionarse y limitar el movimiento en la columna vertebral. Estos hallazgos radiográficos también son distintivos de la artritis psoriásica, particularmente en su forma espondilítica, y permiten diferenciarla de otras afecciones que afectan las articulaciones de la columna vertebral.
Tratamiento
Las directrices para el tratamiento de la artritis psoriásica recomiendan un enfoque basado en «dominios», lo que implica evaluar y tratar de manera específica cada uno de los aspectos de la enfermedad que se manifiestan en un paciente. Esta metodología reconoce que la artritis psoriásica es una enfermedad heterogénea, y un solo paciente puede experimentar actividad en algunos, pero no en todos los dominios. Por lo tanto, el tratamiento debe adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente, considerando los diferentes dominios afectados. Los dominios identificados incluyen la artritis periférica, la enfermedad axial, la entesitis, la dactilitis, la psoriasis, las afecciones ungueales, la enfermedad inflamatoria intestinal y la uveítis.
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), los inhibidores de la interleucina 12/23 (como el ustekinumab), los inhibidores de la interleucina 17 (como el secukinumab y el ixekizumab), los inhibidores de la interleucina 23 (como el guselkumab y el risankizumab), los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (como el apremilast) y los inhibidores de la quinasa Janus (como el tofacitinib y el upadacitinib) son opciones terapéuticas recomendadas para tratar las características musculoesqueléticas y dérmicas de la artritis psoriásica. Estos tratamientos están dirigidos a aliviar la inflamación en las articulaciones y mejorar los síntomas cutáneos, como las lesiones de psoriasis.
Específicamente para la enfermedad axial, que afecta principalmente la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, se recomiendan los inhibidores del factor de necrosis tumoral, los inhibidores de la interleucina 17 y los inhibidores de la quinasa Janus. Estos tratamientos tienen como objetivo reducir la inflamación y prevenir el daño estructural en la columna vertebral, que es una de las complicaciones más debilitantes de la artritis psoriásica.
Para los dominios no axiales de la artritis psoriásica, es decir, aquellos que afectan las articulaciones periféricas, la piel, las uñas y otros órganos, se recomienda el uso de medicamentos convencionales modificadores de la enfermedad (DMARDs), especialmente el metotrexato. El metotrexato ha demostrado ser eficaz para tratar la artritis periférica y las manifestaciones cutáneas de la enfermedad, aunque su efectividad en la enfermedad axial es más limitada.
En cuanto a los corticosteroides, su uso es más controvertido en la artritis psoriásica. Aunque estos medicamentos antiinflamatorios pueden ser útiles en el tratamiento de otras formas de artritis inflamatoria, son menos efectivos en la artritis psoriásica. Además, el uso de corticosteroides puede precipitar la aparición de psoriasis pustulosa durante la reducción de dosis, lo que limita su utilidad en el tratamiento de esta enfermedad. Por esta razón, los corticosteroides deben utilizarse con precaución y de manera controlada en pacientes con artritis psoriásica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
