El carcinoma cervical es uno de los tipos de cáncer más prevalentes entre las mujeres a nivel global, constituyendo el cuarto cáncer más común en este grupo. Esta enfermedad también se presenta como la principal causa de muerte por cáncer ginecológico en mujeres de países en desarrollo, un fenómeno que refleja la escasa disponibilidad de sistemas de salud adecuados y la falta de acceso a métodos de diagnóstico y tratamiento preventivo. A pesar de que en los países desarrollados las tasas de mortalidad han disminuido gracias a los programas de detección precoz, como las pruebas de Papanicolaou y la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH), en los países en desarrollo persisten altos índices de incidencia debido a limitaciones en las infraestructuras de salud pública y la falta de recursos para la prevención.
El cáncer cervical está estrechamente relacionado con una infección persistente por el VPH, un virus de transmisión sexual que tiene un papel crucial en el desarrollo de la enfermedad. Este virus se encuentra en más del 99% de los casos de cáncer cervical, especialmente en los tipos 16 y 18, los cuales están considerados de alto riesgo. El VPH infecta las células del cuello uterino, y cuando la infección persiste sin resolverse, puede llevar al desarrollo de lesiones precoces que, con el tiempo, pueden evolucionar hacia un cáncer invasivo. Este proceso puede durar varios años, lo que ofrece una ventana de oportunidad para la detección temprana y la intervención médica.
El impacto del VPH es más significativo en mujeres que presentan condiciones de inmunosupresión, como aquellas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las mujeres VIH positivas tienen un riesgo aumentado de adquirir infecciones por cepas de VPH de alto riesgo, lo que incrementa su susceptibilidad a desarrollar lesiones precoces en el cuello uterino. Esta población es especialmente vulnerable debido a la reducción en la capacidad del sistema inmunológico para controlar la replicación viral, lo que facilita la persistencia del VPH y la progresión hacia la neoplasia intraepitelial cervical, una condición precursora del cáncer.
El tabaquismo también se ha identificado como un factor de riesgo significativo para el cáncer cervical, particularmente en su forma más común, el carcinoma de células escamosas. El humo del tabaco contiene sustancias carcinogénicas que pueden dañar el ADN de las células cervicales, favoreciendo la aparición de alteraciones genéticas que facilitan el desarrollo de cáncer. La interacción entre el VPH y el tabaquismo parece ser particularmente peligrosa, ya que el tabaco no solo debilita el sistema inmunológico, sino que también promueve la persistencia del VPH en el cuello uterino, aumentando así el riesgo de progresión a cáncer invasivo.
El carcinoma de células escamosas (CCE) representa alrededor del 80% de los casos de cáncer cervical. Este tipo de carcinoma se origina en las células escamosas que recubren la parte externa del cuello uterino y puede desarrollarse en diversas etapas. En su fase temprana, el CCE se presenta como una lesión intraepitelial (carcinoma in situ), lo que significa que el cáncer aún no ha invadido las capas más profundas del tejido cervical. En esta fase, se pueden identificar cambios celulares precoces que, si se detectan a tiempo, pueden ser tratados de manera efectiva, evitando la progresión hacia un cáncer invasivo. La neoplasia intraepitelial cervical de grado III (NIC III), que corresponde a la etapa preinvasiva más avanzada, es diagnosticada comúnmente en mujeres entre los 25 y los 35 años de edad, un grupo etario en el que la intervención temprana tiene mayores probabilidades de éxito.
El proceso de progresión del CCE desde una lesión precursora a un carcinoma invasivo puede llevar entre dos y diez años. Durante este período, las células tumorales penetran gradualmente la membrana basal, invadiendo los tejidos adyacentes y, eventualmente, diseminándose a otras partes del cuerpo si no se interviene a tiempo. Esta lentitud en la evolución del cáncer cervical proporciona una oportunidad única para la detección temprana y la prevención, a través de programas de cribado y vacunación.
En términos de otros tipos histológicos, el adenocarcinoma cervical constituye aproximadamente el 15% de los casos de cáncer cervical. Este subtipo se origina en las células glandulares del cuello uterino y tiene un patrón de desarrollo distinto al del carcinoma de células escamosas. Aunque es menos frecuente, el adenocarcinoma cervical ha mostrado una tendencia creciente en algunas poblaciones, lo que plantea desafíos adicionales para el diagnóstico y tratamiento, ya que puede ser más difícil de detectar en etapas tempranas debido a su localización y características clínicas.
Por último, el carcinoma adenoescamoso y los carcinomas neuroendocrinos o de células pequeñas son tipos raros de cáncer cervical, representando un porcentaje aún menor de los casos. Estos tipos de cáncer tienen un comportamiento biológico y una respuesta al tratamiento diferentes, lo que requiere enfoques terapéuticos específicos.
Manifestaciones clínicas
El cáncer cervical en sus etapas iniciales es, a menudo, asintomático, lo que complica su detección temprana. En muchas ocasiones, las mujeres afectadas no experimentan síntomas evidentes, lo que hace que el diagnóstico se retrase hasta que la enfermedad avanza a una etapa más avanzada. Esta característica subraya la importancia de las pruebas de detección rutinarias, como la citología cervical, que permiten identificar cambios precoces en las células del cuello uterino antes de que los síntomas se manifiesten de manera significativa.
Uno de los signos más comunes que se presentan en el cáncer cervical temprano es el sangrado irregular. Este puede manifestarse como sangrados entre los períodos menstruales, sangrado poscoital (después de las relaciones sexuales) o, en casos más avanzados, sangrado abundante. Estos síntomas surgen debido a la afectación de los vasos sanguíneos del cuello uterino por las células cancerosas. Las manchas postcoitales, por su parte, son un síntoma frecuente asociado con lesiones cervicales y pueden ser el primer indicio de que se requiere una evaluación médica más profunda. Es fundamental que cualquier sangrado irregular sea evaluado adecuadamente, ya que es uno de los principales síntomas que puede señalar la presencia de cáncer cervical.
A medida que la enfermedad progresa y las células cancerosas invaden tejidos circundantes, pueden aparecer complicaciones adicionales. La disfunción vesical, caracterizada por dificultad para orinar o la presencia de dolor al hacerlo, y la disfunción rectal, que puede implicar dolor al defecar o la presencia de sangre en las heces, son síntomas más tardíos que se observan cuando el cáncer se ha diseminado a estructuras cercanas. En los casos más avanzados, el desarrollo de fístulas (conexiones anormales entre órganos, como el cuello uterino y la vejiga o el recto) y el dolor pélvico severo se convierten en manifestaciones clínicas significativas de la enfermedad invasiva.
Exámenes diagnósticos
La biopsia cervical y el curetaje endocervical o la conización del cuello uterino son pasos fundamentales cuando una prueba de Papanicolaou resulta positiva. La prueba de Papanicolaou es una herramienta de detección que permite identificar alteraciones celulares en el cuello uterino, que podrían ser indicativas de la presencia de cáncer o de lesiones precancerosas. Sin embargo, aunque esta prueba puede sugerir la presencia de células anormales, el diagnóstico definitivo de cáncer cervical solo se puede realizar mediante la biopsia. En una biopsia, se toma una muestra del tejido cervical para ser analizada microscopicamente y determinar la extensión y profundidad de la invasión tumoral. La conización, un procedimiento que implica la extracción de una porción cónica del cuello uterino, puede ser necesaria en ciertos casos para obtener una muestra más amplia y precisa. Estos procedimientos son esenciales no solo para confirmar el diagnóstico de cáncer, sino también para evaluar el grado de diseminación y las características del tumor, lo cual es crucial para la planificación del tratamiento.
La estadificación del cáncer cervical, es decir, la evaluación de la extensión de la enfermedad, es otro paso fundamental en el manejo de esta patología. La estadificación se realiza mediante una evaluación clínica completa, que generalmente incluye un examen físico exhaustivo bajo anestesia. Esto permite al médico valorar la extensión del cáncer en el cuello uterino y su diseminación a otros órganos cercanos. Además del examen clínico, se utilizan diversas pruebas de imagen para obtener información más detallada sobre la extensión y localización del cáncer. La ultrasonografía es una herramienta inicial que permite visualizar el útero y las estructuras circundantes, mientras que la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) proporcionan imágenes más detalladas de las posibles extensiones del tumor, permitiendo identificar la afectación de los ganglios linfáticos o la invasión a órganos cercanos, como la vejiga o el recto.
La linfangiografía, una prueba que permite estudiar los vasos linfáticos, es útil para evaluar la propagación del cáncer a los ganglios linfáticos regionales, que son una de las primeras áreas donde el cáncer cervical tiende a diseminarse. La laparoscopia, una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite observar el interior de la cavidad abdominal, puede ser útil para obtener información sobre la diseminación a órganos abdominales, como los ovarios. La aspiración con aguja fina es otro procedimiento valioso en la estadificación, ya que permite obtener muestras de ganglios linfáticos o de otras áreas sospechosas de contener células cancerosas.
Complicaciones
El cáncer cervical avanzado puede dar lugar a una serie de complicaciones graves, las cuales ocurren a medida que la enfermedad progresa y se disemina hacia estructuras adyacentes. En las etapas más avanzadas del cáncer cervical, es común que se produzca metástasis a los ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos, que son componentes clave del sistema inmunológico, actúan como filtros que pueden atrapar células tumorales en su trayecto hacia otras partes del cuerpo. La presencia de células cancerosas en los ganglios linfáticos regionales indica que la enfermedad ha comenzado a diseminarse fuera del cuello uterino, lo que generalmente implica un pronóstico más grave y la necesidad de un tratamiento más agresivo.
La extensión paracervical del cáncer cervical es otro aspecto importante en la progresión de la enfermedad. Esta extensión se refiere a la invasión del tumor en los tejidos circundantes al cuello uterino, y puede ocurrir en todas las direcciones desde su localización original. A medida que el tumor crece y se extiende más allá del cuello uterino, puede comprometer órganos y estructuras adyacentes. En particular, uno de los efectos más graves de esta extensión es la obstrucción de los uréteres, los conductos que transportan la orina desde los riñones hacia la vejiga. Si el cáncer invade lateralmente los uréteres, puede causar una obstrucción parcial o total, lo que interrumpe el flujo normal de orina. Esta obstrucción da lugar a hidroureter, que es la dilatación de los uréteres debido a la acumulación de orina, y a hidronefrosis, una condición en la que los riñones se hinchan debido a la acumulación de orina. Si no se trata adecuadamente, la obstrucción ureteral bilateral (es decir, la obstrucción de ambos uréteres) puede provocar disfunción renal severa. Casi dos tercios de las pacientes con carcinoma cervical avanzado no tratado mueren de uremia, una condición grave resultante de la insuficiencia renal, cuando esta obstrucción es bilateral.
El compromiso neurológico es otra complicación significativa del cáncer cervical en etapas avanzadas. El dolor en la espalda, particularmente en la región que corresponde a la distribución del plexo lumbosacro, puede ser indicativo de invasión del tumor en las estructuras nerviosas cercanas. El plexo lumbosacro es una red de nervios que controla la función de las piernas, la pelvis y la parte inferior de la espalda. La invasión de estas estructuras por el cáncer cervical puede causar dolor intenso y, en algunos casos, debilidad o pérdida de la función motora y sensorial en las extremidades inferiores. Este dolor, que puede ser constante y debilitante, es a menudo uno de los síntomas que señalan una progresión avanzada de la enfermedad.
El edema grueso de las piernas, una hinchazón notable de los miembros inferiores, también puede ser una complicación del cáncer cervical avanzado. Este edema es el resultado de la estasis vascular y linfática, es decir, la acumulación de fluidos debido a la obstrucción del flujo normal de sangre y linfa. El tumor puede comprimir los vasos sanguíneos y linfáticos, lo que dificulta el drenaje adecuado de los líquidos del cuerpo. Esta acumulación de fluidos en las piernas no solo causa hinchazón, sino que también puede provocar dolor, malestar y una mayor vulnerabilidad a infecciones en la piel debido a la congestión del sistema linfático.
Una de las complicaciones más graves y debilitantes del cáncer cervical avanzado son las fístulas, que son conexiones anormales entre el cuello uterino y otras estructuras adyacentes. Las fístulas vaginales hacia el recto y las vías urinarias son particularmente peligrosas y suelen ser complicaciones tardías de la enfermedad. Estas fístulas ocurren cuando el tumor invade tanto el cuello uterino como los órganos cercanos, creando aberturas anormales que permiten la comunicación entre la vagina y el recto, o entre la vagina y la vejiga. Las fístulas rectovaginales y vesicovaginales pueden causar una serie de problemas funcionales, como incontinencia fecal o urinaria, infecciones recurrentes, dolor y malestar constante, así como una considerable reducción en la calidad de vida de las pacientes.
La hemorragia es una de las complicaciones más graves y comunes en las etapas avanzadas del carcinoma cervical. La hemorragia ocurre debido a la invasión de los vasos sanguíneos por el tumor, lo que puede causar sangrados en el cuello uterino o en las estructuras circundantes. En casos avanzados, la hemorragia puede volverse profusa y difícil de controlar, lo que lleva a la desestabilización hemodinámica y, en algunos casos, a la muerte. Se estima que la hemorragia es responsable de la muerte en el 10-20% de las pacientes con carcinoma cervical invasivo extenso, lo que resalta la gravedad de esta complicación.
Tratamiento
El tratamiento del cáncer cervical depende en gran medida del estadio en el que se encuentre la enfermedad al momento del diagnóstico, así como de las características clínicas de cada paciente. En las fases avanzadas de la enfermedad, las complicaciones graves, como la hemorragia vaginal, requieren intervenciones de emergencia para estabilizar a la paciente y controlar el sangrado. La hemorragia vaginal en estos casos se origina típicamente por úlceras severas y cavitación en el cuello uterino, que son consecuencia de la invasión tumoral. Estas úlceras, al comprometer los vasos sanguíneos del cuello uterino, provocan un sangrado profuso que puede amenazar la vida de la paciente si no se aborda rápidamente.
En situaciones de sangrado masivo, cuando las opciones quirúrgicas, como la ligadura o sutura del cuello uterino, no son factibles debido a la extensión del daño, se emplean medidas de emergencia como el empaquetamiento vaginal. Este procedimiento consiste en introducir compresas o material hemostático en la vagina para aplicar presión directa sobre el área afectada, ayudando a detener el sangrado. También se puede utilizar la cauterización, que implica la aplicación de calor para coagular los vasos sanguíneos y sellarlos, deteniendo temporalmente el sangrado. Además, el ácido tranexámico, un agente antifibrinolítico, puede administrarse para reducir la diseminación de la sangre y prevenir la disolución prematura de los coágulos. En algunos casos, si las medidas anteriores no resultan suficientes, la radioterapia puede ser utilizada de manera emergente para detener el sangrado al irradiar las áreas afectadas, reduciendo la actividad tumoral y la vascularización.
Sin embargo, en situaciones en las que el sangrado no puede controlarse mediante estas intervenciones temporales, la ligadura, resección o embolización de las arterias uterinas o hipogástricas pueden ser consideradas. Estos procedimientos, que implican el bloqueo de los vasos sanguíneos principales que irrigan el cuello uterino y los tejidos circundantes, pueden ser cruciales para salvar la vida de la paciente al reducir el flujo sanguíneo hacia la zona afectada. La embolización es un procedimiento mínimamente invasivo que consiste en la inyección de partículas dentro de las arterias para bloquear el suministro sanguíneo al tumor, lo que puede ser decisivo en el manejo de la hemorragia en casos de carcinoma cervical avanzado.
El tratamiento específico del cáncer cervical varía según el estadio de la enfermedad. En los casos de carcinoma microinvasivo (etapa IA1), donde el tumor está confinado a las capas más superficiales del cuello uterino, el tratamiento de elección es la conización. Este procedimiento quirúrgico implica la extirpación de un cono de tejido del cuello uterino para eliminar las células tumorales. Si los márgenes de la muestra obtenida son negativos (es decir, no se encuentran células cancerosas en los bordes), la conización puede ser suficiente para erradicar la enfermedad. En casos en los que la conización no sea apropiada o no se obtengan márgenes negativos, la histerectomía extrafascial simple, que consiste en la extirpación del útero sin comprometer los tejidos circundantes, es una opción terapéutica eficaz.
Para los cánceres en las etapas IA2 e IB1, donde el tumor está más desarrollado pero aún limitado al cuello uterino, el tratamiento estándar consiste en la histerectomía radical modificada, que implica la extirpación del útero junto con los tejidos circundantes, incluidos los ligamentos, y la linfadenectomía pélvica, que consiste en la extirpación de los ganglios linfáticos de la pelvis para determinar si la enfermedad se ha diseminado a esos nodos. En algunas mujeres jóvenes que presentan cáncer en etapa IB1 y desean conservar su fertilidad, una opción viable es la cirugía conservadora de fertilidad. Esta opción incluye la traquelectomía radical, que implica la extirpación del cuello uterino y tejidos circundantes, mientras se preserva el útero y los ovarios, lo que permite a la paciente la posibilidad de quedar embarazada en el futuro. En este procedimiento, también se realiza la disección de los ganglios linfáticos pélvicos para asegurarse de que no haya diseminación a estos nodos.
Cuando el cáncer se encuentra en una etapa IB2, donde el tumor ha aumentado de tamaño, la histerectomía radical y la linfadenectomía pélvica siguen siendo el tratamiento estándar. La diferencia entre esta etapa y las anteriores radica en la mayor extensión del tumor, lo que puede requerir una intervención quirúrgica más agresiva. En algunos casos, se puede recurrir a la quimioterapia o la radioterapia adyuvante si existen factores de riesgo para la recurrencia, como la afectación de los márgenes quirúrgicos o la invasión de los ganglios linfáticos.
En las mujeres con cáncer cervical en etapas locales avanzadas, que incluyen las etapas IB3 a IVA, el tratamiento de elección generalmente es la quimiorradioterapia primaria. Este enfoque combinado de quimioterapia y radioterapia tiene como objetivo reducir el tamaño del tumor, controlar la enfermedad local y mejorar los resultados a largo plazo. La radioterapia actúa destruyendo las células tumorales mediante radiación dirigida, mientras que la quimioterapia utiliza medicamentos para atacar las células cancerosas en todo el cuerpo. La combinación de ambos tratamientos ha demostrado ser eficaz para controlar la enfermedad en etapas avanzadas, aunque el pronóstico sigue siendo más reservado.
En los casos de enfermedad metastásica, es decir, cuando el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (etapa IVB), el tratamiento principal es la quimioterapia. La quimioterapia tiene como objetivo reducir el tamaño del tumor metastásico y controlar los síntomas, aunque en esta etapa la curación del cáncer es menos probable. El tratamiento de quimioterapia puede incluir diversos medicamentos, como cisplatino, carboplatino, paclitaxel, entre otros, que se administran de manera sistémica para abordar la diseminación del cáncer a otros órganos.
Prevención
La prevención del cáncer cervical es fundamental para reducir la carga de esta enfermedad a nivel mundial, y se puede lograr mediante dos estrategias clave: la detección rutinaria y la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH).
La detección rutinaria del cáncer cervical, principalmente a través de la prueba de Papanicolaou, es una herramienta esencial para identificar lesiones precoces en el cuello uterino. El Papanicolaou permite la detección de células anormales antes de que se desarrollen en cáncer invasivo. De hecho, el diagnóstico temprano de cambios celulares precoces, como la neoplasia intraepitelial cervical, permite la intervención antes de que la enfermedad progrese, aumentando significativamente las tasas de curación y reduciendo la mortalidad. La implementación de programas de cribado sistemático ha demostrado ser efectiva en la reducción de la incidencia y mortalidad del cáncer cervical en países con acceso a atención médica adecuada.
Además de la detección, la vacunación contra el VPH juega un papel crucial en la prevención primaria del cáncer cervical. La vacuna recombinante de VPH de nueve valencias está diseñada para proteger contra los tipos de VPH más oncogénicos, en particular los tipos 16 y 18, que son responsables de aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervical. La vacuna también proporciona protección contra otros tipos de VPH menos frecuentes pero aún peligrosos, incluidos los tipos 6, 11, 31, 33, 45, 52 y 58, que pueden causar lesiones precancerosas y de bajo grado en el cuello uterino.
La vacunación no solo previene el desarrollo de cáncer cervical, sino que también puede reducir la prevalencia de otras lesiones precancerosas, como las verrugas genitales y las displasias cervicales. Al proteger contra la infección por estos tipos de VPH, la vacuna disminuye la probabilidad de que las células cervicales sufran mutaciones y, por lo tanto, reduce el riesgo de progresión a carcinoma cervical invasivo. La aplicación de la vacuna es particularmente efectiva cuando se administra antes del inicio de la actividad sexual, ya que maximiza su capacidad para prevenir la infección por VPH, el cual se transmite principalmente por contacto sexual.
Pronóstico
El pronóstico del cáncer cervical varía significativamente según el estadio en el que se detecte la enfermedad. La tasa de supervivencia relativa a cinco años para el carcinoma cervical en general es del 67%. Sin embargo, este pronóstico cambia considerablemente dependiendo de la extensión del cáncer al momento del diagnóstico. En las etapas más tempranas de la enfermedad, cuando el cáncer se encuentra confinado al cuello uterino (enfermedad localizada), la tasa de supervivencia a cinco años es de aproximadamente el 91%. Esto refleja que cuando el cáncer cervical se detecta y trata en sus primeras fases, las posibilidades de curación son extremadamente altas.
Por otro lado, cuando el cáncer cervical ha alcanzado los ganglios linfáticos cercanos (enfermedad regional), la tasa de supervivencia a cinco años disminuye al 60%. La propagación a los ganglios linfáticos indica que el cáncer ha comenzado a diseminarse fuera del cuello uterino y se vuelve más difícil de tratar, lo que impacta negativamente en las perspectivas de supervivencia.
En los casos más avanzados, cuando la enfermedad ha metastatizado a otras partes del cuerpo (enfermedad a distancia), la tasa de supervivencia a cinco años cae drásticamente a solo el 19%. Este descenso en la tasa de supervivencia refleja la naturaleza agresiva del cáncer cervical avanzado, que se disemina rápidamente y es más resistente al tratamiento, lo que hace que los tratamientos curativos sean menos efectivos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American Cancer Society. Survival rates for cervical cancer, by stage, February 7, 2024. https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/survival.html
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
