Incontinencia fecal
La incontinencia fecal es una condición que afecta la capacidad de una persona para controlar la evacuación de las heces, lo que puede resultar en episodios involuntarios de pérdida de materia fecal. Para entender por qué ocurre esta afección, es fundamental considerar los cinco requisitos generales que permiten la continencia intestinal.
Es esencial que las heces sean sólidas o semisólidas. Este aspecto es crucial, ya que incluso en adultos jóvenes y saludables, puede ser difícil mantener la continencia si el contenido intestinal es líquido. Las heces líquidas presentan un mayor desafío para el control, ya que su consistencia reduce la capacidad del cuerpo para contenerlas hasta el momento adecuado para su expulsión.
El segundo requisito es la existencia de un depósito rectal distensible. El recto, que es el segmento final del intestino grueso, tiene la capacidad de expandirse para acomodar el contenido que se descarga desde el colon sigmoide. Esta distensibilidad es vital para permitir que las heces se acumulen sin causar una presión excesiva que lleve a la necesidad urgente de evacuar. Si esta capacidad de distensión se ve comprometida, puede haber un aumento de la presión intrarrectal, lo que puede desencadenar la necesidad de evacuar de manera más frecuente y urgente.
El tercer requisito es la percepción de la plenitud rectal. La sensación de que el recto está lleno es fundamental para que una persona pueda tomar las medidas adecuadas y dirigirse al inodoro. Cuando hay alteraciones en la percepción sensorial, como en algunas condiciones neurológicas o debido a lesiones, el paciente puede no darse cuenta de que necesita evacuar, lo que puede resultar en episodios de desbordamiento y, en consecuencia, incontinencia fecal.
El cuarto requisito implica la integridad de los nervios y los músculos pélvicos. Los nervios que inervan la región anal y rectal son esenciales para la coordinación y el control de los músculos que participan en la continencia. Si hay daño a estos nervios, como puede ocurrir en situaciones de cirugía, trauma o enfermedades neurológicas, la capacidad de controlar la expulsión de las heces puede verse severamente afectada. Además, los músculos del esfínter anal deben funcionar adecuadamente para mantener el cierre del canal anal. La debilidad o lesión de estos músculos puede dar lugar a incontinencia.
Por último, la capacidad de llegar a un inodoro de manera oportuna es un aspecto logístico fundamental para mantener la continencia. La movilidad y el acceso al baño son factores que, aunque pueden parecer simples, tienen un impacto considerable en la gestión de la incontinencia fecal. En situaciones en las que el individuo presenta limitaciones físicas, enfermedades o discapacidades que afectan su movilidad, la posibilidad de llegar a un inodoro a tiempo se convierte en un reto que puede contribuir a la aparición de episodios de incontinencia.
Incontinencia menor
La incontinencia fecal se manifiesta de diversas formas, incluyendo la incapacidad de controlar la expulsión de flatos o la presencia de pequeñas cantidades de materia fecal en la ropa interior, lo que comúnmente ocurre después de la defecación, o en situaciones de esfuerzo o tos. Este fenómeno puede ser el resultado de varios problemas locales en la región anal, tales como hemorroides prolapsadas, que dificultan la formación de un sello anal hermético, o debilidad aislada del esfínter anal interno, particularmente en el contexto de heces que presentan una consistencia más blanda.
La formación de un sello anal adecuado es esencial para el control de la continencia. Cuando las heces son más líquidas, la capacidad del esfínter anal para contenerlas se ve comprometida, lo que puede llevar a episodios involuntarios de fuga. En este contexto, es fundamental considerar intervenciones que ayuden a mejorar la consistencia de las heces. Los suplementos de fibra son una opción terapéutica recomendada, ya que incrementan el volumen de las heces, facilitando su formación en una consistencia más sólida que contribuye a una mejor continencia.
Adicionalmente, se sugiere la eliminación de bebidas con cafeína, como el café, debido a que estas pueden tener un efecto laxante y estimular la motilidad intestinal, lo que a su vez podría agravar la situación de incontinencia. La higiene perianal también es un aspecto clave en el manejo de esta condición; se recomienda el uso de toallitas húmedas con lanolina para limpiar suavemente la zona, lo que ayuda a reducir la irritación y el riesgo de infecciones en la piel circundante.
Para aquellos pacientes que presentan hemorroides prolapsadas, existen tratamientos específicos como la ligadura con bandas o la hemorroidectomía quirúrgica, que pueden aliviar los síntomas y mejorar la función anal. Además, los ejercicios de Kegel, que fortalecen los músculos del suelo pélvico, pueden ser efectivos para mejorar el control sobre la expulsión de flatos y pequeñas fugas fecales.
Existen condiciones clínicas, como la proctitis ulcerativa, que provocan tenesmo y urgencia, así como trastornos como la diarrea crónica y el síndrome del intestino irritable, que complican aún más el mantenimiento de la continencia completa, especialmente en situaciones en las que el acceso a un inodoro no es inmediato. En estos casos, el medicamento loperamida puede ser útil, ya que actúa reduciendo la urgencia en pacientes con heces sueltas, y puede ser administrado anticipadamente en situaciones donde el acceso al baño no esté garantizado.
Por otra parte, en pacientes mayores, el tiempo necesario para llegar a un inodoro puede ser un factor que contribuya a la incontinencia. La implementación de un horario de aseo programado y la disponibilidad de un inodoro portátil junto a la cama son estrategias que pueden resultar efectivas para mitigar este problema. Asimismo, los adultos mayores con estreñimiento crónico pueden desarrollar impactación fecal, lo que puede llevar a un tipo de incontinencia conocida como incontinencia de desbordamiento, en la que la materia fecal se escapa debido a la acumulación excesiva en el recto.
Incontinencia mayor
La pérdida incontrolada completa de heces es un síntoma que refleja problemas significativos en la percepción central o en la función neuromuscular del sistema digestivo y de los músculos que controlan la evacuación. Este fenómeno puede clasificarse según la conciencia del individuo al momento de la pérdida.
Cuando la incontinencia fecal ocurre sin que la persona tenga conciencia de la necesidad de evacuar, esto sugiere una pérdida de la percepción central. Condiciones médicas como la demencia, accidentes cerebrovasculares o esclerosis múltiple pueden afectar las áreas del cerebro responsables de la conciencia y el control de la función intestinal. La disfunción en estas regiones puede resultar en una incapacidad para reconocer la plenitud rectal o para responder adecuadamente a la urgencia de evacuar. Además, lesiones en los nervios periféricos, como aquellas que pueden ocurrir en el contexto de un daño medular o en el síndrome de cauda equina, también pueden comprometer el control neuromuscular, llevando a episodios involuntarios de incontinencia.
El daño al nervio pudendal, que puede ser consecuencia de traumas obstétricos durante el parto, así como condiciones asociadas al envejecimiento o a la diabetes mellitus, también juega un papel crítico en la pérdida del control fecal. La función del nervio pudendal es fundamental para el control de los esfínteres anales; cualquier alteración en su integridad puede resultar en debilidad de los músculos que cierran el ano, lo que conlleva a una incontinencia fecal.
Por otro lado, la incontinencia que se presenta a pesar de que el individuo sea consciente de la necesidad de retener las heces indica un daño en los mecanismos esfinterianos. Este tipo de daño puede surgir de varios factores, siendo uno de los más comunes el parto traumático, especialmente en casos de partos asistidos con fórceps. La episiotomía, que es una incisión quirúrgica realizada en el perineo durante el parto, puede también contribuir a la debilidad esfinteriana si no se realiza adecuadamente o si no se sana correctamente. Además, antecedentes de cirugía anal previa y traumatismos físicos en la región pueden llevar a la alteración de la funcionalidad del esfínter anal, exacerbando la incontinencia.
La evaluación física de un paciente con incontinencia fecal es fundamental para identificar las causas subyacentes de esta condición. Este examen debe incluir una inspección cuidadosa de la zona perianal para detectar la presencia de hemorroides, prolapsos rectales, fisuras anales, fístulas y cualquier defecto en el esfínter anal, como un desgarro o una abertura en forma de llave, que podrían indicar una lesión severa en el esfínter o un trastorno neurológico.
La piel perianal debe ser estimulada para confirmar la integridad del reflejo anocutáneo, que es un indicador de la función neurológica en esta región. Este reflejo se produce cuando se estimula la piel alrededor del ano, y su respuesta es esencial para evaluar la salud de los nervios que controlan el esfínter anal. Durante el examen digital, se evalúa el tono de reposo del esfínter anal, que está principalmente influenciado por la contracción del esfínter interno, así como la contracción del esfínter externo y del suelo pélvico cuando el paciente realiza un esfuerzo. Este examen también permite excluir la posibilidad de impactación fecal, que puede contribuir a episodios de incontinencia.
La anoscopia es una herramienta diagnóstica clave en este contexto, ya que permite la visualización directa del canal anal y el recto inferior, facilitando la identificación de hemorroides, fisuras y fístulas. Asimismo, la proctosigmoidoscopia es útil para descartar condiciones más serias como el carcinoma rectal o la proctitis, que pueden presentar síntomas similares a los de la incontinencia fecal.
Además, la ultrasonografía anal o la resonancia magnética pélvica son pruebas de gran relevancia para definir defectos anatómicos en los esfínteres anal interno y externo. Estas técnicas de imagen permiten una evaluación detallada de la estructura y funcionalidad de los esfínteres, identificando posibles lesiones o debilidades que pueden contribuir a la incontinencia.
La manometría anal es otra herramienta diagnóstica que puede ser utilizada para determinar la gravedad de la debilidad del esfínter, evaluar la sensibilidad de la región anal y predecir la respuesta a tratamientos como la terapia de retroalimentación biológica. Esta prueba mide la presión de los esfínteres y puede proporcionar información valiosa sobre la dinámica de la función anal.
El manejo de la incontinencia fecal se adapta según la consistencia de las heces y la gravedad de la condición del paciente. Para aquellos que experimentan incontinencia exclusivamente de heces sueltas o líquidas, el tratamiento suele incluir agentes formadores de bolo y medicamentos antidiarreicos, como la loperamida. Esta última se administra en dosis de dos miligramos antes de las comidas y de manera profiláctica antes de situaciones sociales o actividades como ir de compras. Este enfoque tiene como objetivo reducir la frecuencia y la urgencia de las evacuaciones, proporcionando a los pacientes un mayor control sobre su función intestinal.
Por otro lado, los pacientes con incontinencia de heces sólidas pueden beneficiarse de un uso programado del inodoro, especialmente después de la administración de supositorios de glicerina o enemas de agua tibia. Estas intervenciones ayudan a facilitar la evacuación y a establecer una rutina que puede mejorar la continencia.
Una estrategia adicional que ha demostrado ser efectiva en ciertos pacientes es el entrenamiento de retroalimentación, combinado con ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico, comúnmente conocidos como ejercicios de Kegel. Estos ejercicios implican la contracción alternada de los músculos del suelo pélvico durante cinco segundos, seguidos de un período de descanso de diez segundos, y deben realizarse durante diez minutos, dos veces al día. El objetivo de estos ejercicios es disminuir el umbral de conciencia de la plenitud rectal, fortalecer los músculos del suelo pélvico y, en última instancia, mejorar la continencia.
Aunque la mayoría de los casos de incontinencia fecal pueden ser manejados con enfoques no quirúrgicos, existen situaciones en las que se considera la intervención quirúrgica. Esto es especialmente relevante en pacientes que presentan incontinencia severa debido a lesiones previas del esfínter anal y que no han respondido a tratamientos médicos. En tales casos, la cirugía puede ser una opción para restaurar la función anal y mejorar la calidad de vida del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Mazor Y et al. Factors associated with response to anorectal biofeedback therapy in patients with fecal incontinence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19:492. [PMID: 32251788]
- Pasricha T et al. Fecal incontinence in the elderly. Clin Geriatr Med. 2021;37:71. [PMID: 33213775]
- Rao SS et al. Optimizing the utility of anorectal manometry for diagnosis and therapy: a roundtable review and recommendations. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2727. [PMID: 37302444]
