La esclerosis múltiple es un trastorno neurológico común, con una patogenia que probablemente tiene un origen autoinmune. Esta condición se caracteriza por un ataque del sistema inmunológico hacia las estructuras del sistema nervioso central, en particular la mielina, una sustancia que recubre y protege las fibras nerviosas, facilitando la transmisión eficiente de los impulsos eléctricos. La esclerosis múltiple afecta principalmente a adultos jóvenes, con su mayor incidencia observada en personas entre los 20 y 40 años. Esta enfermedad es más prevalente en individuos que residen en zonas templadas, lo que ha llevado a los investigadores a explorar una serie de factores ambientales y genéticos que podrían aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Entre los factores ambientales que se han propuesto como posibles contribuyentes al riesgo de esclerosis múltiple se incluyen una exposición insuficiente a la luz solar y bajos niveles de vitamina D, dado que la vitamina D juega un papel crucial en la regulación del sistema inmunológico. La falta de exposición a la luz solar, particularmente en regiones de mayor latitud, podría inducir deficiencias en esta vitamina, lo que a su vez podría influir en el desarrollo de la enfermedad. Además, la infección previa con el virus de Epstein-Barr, que es un miembro de la familia de los herpesvirus, también ha sido identificada como un factor de riesgo. Se ha observado que las personas que han tenido contacto con este virus, particularmente aquellas que se infectan en la adolescencia o adultez temprana, tienen un mayor riesgo de desarrollar esclerosis múltiple.
En cuanto a la predisposición genética, diversos estudios han identificado una susceptibilidad hereditaria a la enfermedad. La presencia de ciertos alelos en el sistema principal de histocompatibilidad (MHC), especialmente el gen HLA-DRB1, está asociada con un mayor riesgo de desarrollar esclerosis múltiple. Sin embargo, la predisposición genética por sí sola no es suficiente para causar la enfermedad, lo que sugiere que la interacción entre factores genéticos y ambientales juega un papel fundamental en la aparición de la enfermedad.
Desde el punto de vista patológico, la esclerosis múltiple se caracteriza por áreas focales de desmielinización, que es la pérdida de mielina en las fibras nerviosas. Estas áreas se localizan principalmente en la sustancia blanca del cerebro, la médula espinal y los nervios ópticos, aunque también pueden encontrarse en otras regiones del sistema nervioso central. La desmielinización en la esclerosis múltiple ocurre en áreas perivenulares, es decir, en las cercanías de los vasos sanguíneos, y está acompañada de gliosis reactiva. La gliosis es una respuesta de las células gliales, que son las células de soporte en el cerebro y la médula espinal, a la lesión del tejido nervioso. La gliosis implica una proliferación fibrosa de estas células, lo que puede contribuir a la formación de placas que interfieren con la conducción normal de los impulsos nerviosos.
Además de la desmielinización, la esclerosis múltiple también se caracteriza por daño axonal. Los axones, que son las prolongaciones de las neuronas encargadas de transmitir los impulsos eléctricos, pueden sufrir daños tanto por el proceso inflamatorio que acompaña a la desmielinización como por los efectos directos de las lesiones. Este daño axonal contribuye a la discapacidad neurológica progresiva observada en muchos pacientes con esclerosis múltiple.
Manifestaciones clínicas
La presentación inicial de la esclerosis múltiple es comúnmente caracterizada por una serie de síntomas neurológicos diversos, los cuales pueden incluir debilidad, entumecimiento, hormigueo o falta de estabilidad en una extremidad; paraparesia espástica; neuritis óptica retrobulbar; diplopía (visión doble); desequilibrio; o alteraciones en los esfínteres, como urgencia urinaria o dificultad para iniciar la micción. Estos síntomas suelen desaparecer después de algunos días o semanas, aunque, con frecuencia, el examen neurológico revela un déficit residual, indicando que no se ha logrado una recuperación total. Esta fase inicial de la enfermedad puede ser transitoria, pero el curso de la esclerosis múltiple tiende a ser crónico y progresivo.
Existen varias formas reconocidas de la enfermedad. En la mayoría de los pacientes, tras el episodio inicial, se presenta un intervalo de meses o incluso años antes de que se desarrollen nuevos síntomas o los síntomas originales recurran. Esta forma de la enfermedad se denomina esclerosis múltiple recidivante-remitente, en la que los episodios agudos (relapsos) son seguidos de periodos de remisión parcial o completa. Sin embargo, con el paso del tiempo, los episodios recurrentes y, por lo general, las remisiones incompletas conducen a una discapacidad progresiva. En estas etapas más avanzadas de la enfermedad, los pacientes pueden experimentar debilidad muscular, espasticidad, ataxia (falta de coordinación) en las extremidades, visión deteriorada y incontinencia urinaria.
A medida que la enfermedad avanza, los hallazgos en el examen físico pueden incluir atrofia óptica, nistagmus (movimientos involuntarios y rápidos de los ojos), disartria (dificultad para articular las palabras) y déficits en las funciones piramidales, sensoriales o cerebelosas en algunos o todos los miembros. La esclerosis múltiple puede cambiar su curso clínico, pasando de una forma recidivante-remitente a una forma progresiva secundaria, en la cual la discapacidad empeora de manera continua sin que esté relacionada con recaídas agudas. En casos menos frecuentes, algunos pacientes pueden experimentar una forma primaria progresiva de la enfermedad, en la que los síntomas siguen una progresión constante desde su inicio, desarrollándose discapacidad en las etapas iniciales de la enfermedad.
El diagnóstico de la esclerosis múltiple no puede realizarse con certeza a menos que el cuadro clínico total indique la afectación de diferentes áreas del sistema nervioso central en momentos distintos. Esto implica que el patrón de aparición de los síntomas debe ser diseminado en el espacio (afectando diversas regiones del sistema nervioso) y en el tiempo (presentándose en diferentes momentos). Además, la fatiga es un síntoma común en todas las formas de la enfermedad, afectando a la mayoría de los pacientes y contribuyendo significativamente a la disminución de su calidad de vida.
Existen diversos factores que pueden precipitar o desencadenar exacerbaciones de la esclerosis múltiple, siendo las infecciones uno de los principales. La actividad de la enfermedad tiende a disminuir durante el embarazo, pero es más probable que las recaídas ocurran durante los dos o tres meses posteriores al parto. Sin embargo, las mujeres que practican la lactancia materna exclusiva tienen un menor riesgo de experimentar nuevas recaídas. Esto sugiere que los factores hormonales y la influencia del sistema inmunológico juegan un papel importante en el curso de la enfermedad.
Exámenes diagnósticos
La resonancia magnética de cerebro y médula espinal cervical desempeña un papel fundamental en la exclusión de otras causas de disfunción neurológica y en la demostración de la presencia de lesiones múltiples en el sistema nervioso central. La imagen por resonancia magnética ponderada en T1 permite visualizar las llamadas «zonas oscuras» o «agujeros negros», que probablemente representan áreas de daño axonal permanente. Estas regiones hipointensas son indicativas de la pérdida irreparable de fibras nerviosas, lo que sugiere una lesión crónica. Por otro lado, las imágenes ponderadas en T1 con contraste de gadolinio son útiles para resaltar las áreas de inflamación activa, donde se produce la descomposición de la barrera hematoencefálica, lo que facilita la identificación de lesiones más recientes o en evolución. Este contraste es clave para detectar lesiones en fases tempranas de la enfermedad, donde aún pueden estar presentes procesos inflamatorios activos.
Las imágenes ponderadas en T2, por su parte, proporcionan información crucial sobre la carga total de la enfermedad, es decir, sobre el número y extensión de las lesiones, que generalmente aparecen como áreas de alta intensidad de señal. Este tipo de imágenes es fundamental para evaluar la progresión de la enfermedad y la acumulación de daños a lo largo del tiempo. A pesar de la utilidad de la resonancia magnética, las tomografías computarizadas son menos eficaces que las resonancias magnéticas en la identificación y evaluación de la esclerosis múltiple, debido a su menor capacidad para detectar lesiones en las estructuras más pequeñas del sistema nervioso central, como las lesiones perivenulares.
En los pacientes que presentan solo mielopatía, sin evidencia clínica o de laboratorio de enfermedad más extendida, es necesario realizar una resonancia magnética o una mielografía para excluir lesiones congénitas o adquiridas que puedan ser tratadas quirúrgicamente. En aquellos pacientes que muestran déficits piramidales y cerebelosos mixtos en las extremidades, es crucial visualizar la región del foramen magno para descartar la posibilidad de una malformación de Arnold-Chiari. En esta condición, partes del cerebelo y del tronco encefálico inferior se desplazan hacia el canal cervical, lo que puede causar síntomas neurológicos similares a los de la esclerosis múltiple.
En cuanto a los estudios de laboratorio, el diagnóstico definitivo de la esclerosis múltiple no puede basarse únicamente en los hallazgos de laboratorio. Si existe evidencia clínica de una única lesión en el sistema nervioso central, no se puede realizar un diagnóstico adecuado de esclerosis múltiple a menos que se pueda demostrar la afectación subclínica de otras áreas. Las pruebas de potenciales evocados visuales, auditivos del tronco encefálico y somatosensoriales son útiles para detectar alteraciones funcionales en el sistema nervioso central que puedan reflejar la presencia de múltiples focos de la enfermedad. No obstante, otros trastornos también pueden caracterizarse por anormalidades electrofisiológicas multifocales que afectan la materia blanca central, por lo que se deben excluir otras enfermedades.
Ciertas infecciones, como el virus de la inmunodeficiencia humana, la enfermedad de Lyme, la sífilis, o trastornos autoinmunes y enfermedades del tejido conectivo, como el lupus eritematoso sistémico o el síndrome de Sjögren, pueden presentar manifestaciones neurológicas similares a las de la esclerosis múltiple, por lo que es necesario realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo. Asimismo, condiciones como la sarcoidosis, trastornos metabólicos como la deficiencia de vitamina B12, o ciertos tipos de linfoma, pueden presentar síntomas que se solapan con los de la esclerosis múltiple y, por lo tanto, deben ser descartadas.
En el líquido cefalorraquídeo, puede observarse una ligera linfocitosis o un aumento leve de la concentración de proteínas, especialmente después de un brote agudo de la enfermedad. Además, la presencia de niveles elevados de inmunoglobulina G en el líquido cefalorraquídeo y bandas discretas de inmunoglobulina G (bandas oligoclonales) es común en muchos pacientes con esclerosis múltiple. Sin embargo, estas bandas no son específicas, ya que también se han encontrado en una variedad de trastornos neurológicos inflamatorios, así como en algunos casos de trastornos vasculares o neoplásicos del sistema nervioso.
Por último, la deficiencia de vitamina D ha sido asociada con un aumento del riesgo de desarrollar esclerosis múltiple, aunque los ensayos clínicos aleatorizados no han demostrado que la suplementación con vitamina D reduzca la tasa de ataques o la progresión de la enfermedad en su forma recidivante-remitente. Esto sugiere que, aunque la vitamina D podría tener un papel en la susceptibilidad a la enfermedad, no constituye una estrategia terapéutica efectiva para modificar su curso una vez que se ha diagnosticado.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de esclerosis múltiple no debe realizarse a menos que exista evidencia que demuestre que al menos dos regiones diferentes de la materia blanca central han sido afectadas en momentos distintos, lo que se conoce como diseminación en el espacio y en el tiempo. La versión revisada de los criterios McDonald de 2017 es el algoritmo diagnóstico más ampliamente utilizado para esta enfermedad, ya que proporciona un marco estructurado para evaluar los hallazgos clínicos y de imagen en los pacientes.
Según estos criterios, el diagnóstico de esclerosis múltiple puede realizarse en un paciente que haya presentado dos o más episodios típicos de la enfermedad, y que muestre evidencia objetiva en el examen clínico de al menos dos lesiones. Un ejemplo de esto sería la atrofia del disco óptico y debilidad piramidal, que son hallazgos clínicos que pueden ser indicativos de lesiones en la vía visual y en la vía motora. Alternativamente, puede diagnosticarse esclerosis múltiple cuando se presenta evidencia objetiva de una sola lesión, pero con un historial claro de que el otro episodio fue típico de la enfermedad y se localizó en una región neuroanatómica distinta, además de que no se haya encontrado ninguna otra explicación alternativa para la presentación clínica del paciente.
Para cumplir con el criterio de diseminación en el espacio en un paciente que ha tenido dos episodios clínicos, pero cuyo examen clínico muestra evidencia objetiva de solo una lesión, la resonancia magnética debe demostrar al menos una lesión en al menos dos de los cuatro sitios típicos: periventricular, cortical o juxtacortical, infratentorial o espinal. Como alternativa, un ataque adicional localizado en una región diferente también sería suficiente para cumplir con este criterio. En cuanto al criterio de diseminación en el tiempo, en un paciente que ha tenido solo un ataque, puede cumplirse mediante la presencia simultánea de lesiones que se han realzado con gadolinio y lesiones no realzadas en cualquier momento, incluyendo en la primera exploración. Otros elementos que pueden ayudar a cumplir este criterio incluyen la presencia de bandas oligoclonales únicas en el líquido cefalorraquídeo, una nueva lesión observada en una resonancia magnética de seguimiento o la aparición de un segundo ataque.
Es importante señalar que las lesiones en el nervio óptico observadas en resonancia magnética en pacientes con neuritis óptica no se pueden utilizar para cumplir con los criterios de diseminación en el espacio o en el tiempo según los criterios de McDonald. Esto se debe a que la neuritis óptica, aunque es un síntoma común de la esclerosis múltiple, puede no ser suficiente para establecer la diseminación de las lesiones en el espacio o en el tiempo de acuerdo con los requisitos específicos de estos criterios.
Cuando se diagnostica esclerosis múltiple en su forma primaria progresiva, se requiere al menos un año de progresión clínica, junto con la presencia de al menos dos de los siguientes tres factores: al menos una lesión típica en el cerebro, al menos dos lesiones espinales, o la presencia de bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo. La progresión en esta forma de la enfermedad suele ser más continua y no está asociada a recaídas y remisiones, lo que la distingue de las formas recidivantes.
En pacientes que han experimentado un único evento clínico que no cumple con los criterios para diagnóstico de esclerosis múltiple, se les asigna el diagnóstico de síndrome clínicamente aislado (CIS, por sus siglas en inglés). Estos pacientes presentan un mayor riesgo de desarrollar esclerosis múltiple en el futuro, y en algunos casos se les ofrece tratamiento con interferón beta o acetato de glatiramer, que pueden retrasar la progresión hacia una enfermedad clínicamente definida. Para estos pacientes, se recomienda realizar un seguimiento con resonancia magnética entre 6 y 12 meses después para evaluar la aparición de nuevas lesiones, lo que podría indicar el inicio de la enfermedad.
Por otro lado, en pacientes que no presentan un ataque clínico típico, pero en los que se observa incidentalmente en una resonancia magnética cerebral la presencia de hallazgos consistentes con esclerosis múltiple, se puede hacer un diagnóstico de síndrome radiológicamente aislado. En estos casos, tratamientos como teriflunomida y dimetilfumarato han mostrado ser eficaces para retrasar el tiempo hasta el primer ataque clínico, en comparación con un placebo, en pacientes que presentan solo hallazgos radiológicos. Esto resalta la importancia de las imágenes por resonancia magnética en el diagnóstico temprano de la esclerosis múltiple, así como en la identificación de pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento preventivo.
Tratamiento
El tratamiento de la esclerosis múltiple tiene como principal objetivo prevenir las recaídas y reducir la discapacidad asociada a la enfermedad, aunque una recuperación parcial de las exacerbaciones agudas puede ser razonablemente esperada en muchos casos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las recaídas pueden ocurrir sin advertencia, lo que hace que la enfermedad siga su curso impredecible. A pesar de ello, aproximadamente la mitad de los pacientes no presentan discapacidad significativa incluso 10 años después del inicio de los síntomas.
En cuanto a la recuperación de las recaídas agudas, los corticosteroides se utilizan con el fin de acelerar la recuperación, aunque no modifican la extensión final de la recuperación. El tratamiento intravenoso es comúnmente el primero en administrarse, utilizando típicamente metilprednisolona en una dosis de 1 gramo al día durante 3 días. Posteriormente, se puede administrar prednisona por vía oral a una dosis de 60–80 mg al día durante una semana, seguido de una reducción progresiva de la dosis durante las siguientes 2 a 3 semanas. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados muestran que la eficacia de este tratamiento es similar independientemente de si la dosis inicial se administra por vía intravenosa o por vía oral. El tratamiento a largo plazo con corticosteroides no ha demostrado beneficios significativos y no previene recaídas adicionales. Es importante señalar que las exacerbaciones transitorias de los síntomas relacionadas con infecciones intercurrentes o el calor no requieren tratamiento adicional, ya que son situaciones temporales que no alteran el curso de la enfermedad.
Para los pacientes con formas recidivantes de esclerosis múltiple, existen numerosos medicamentos con eficacia bien establecida en la reducción de la frecuencia de los ataques. La elección inicial de un agente terapéutico se basa en varios factores, como la tolerancia del paciente al medicamento, los riesgos asociados, la preferencia del paciente y la gravedad de la enfermedad. En general, los medicamentos más efectivos en la reducción de las recaídas tienen efectos inmunomoduladores más fuertes, pero también pueden presentar efectos adversos graves, aunque raros. El tratamiento temprano con medicamentos de alta eficacia, como rituximab, natalizumab o fingolimod, reduce la progresión de la discapacidad a las 24 semanas en comparación con medicamentos más moderadamente efectivos, como teriflunomida, acetato de glatiramer o interferón beta-1a. Un tratamiento temprano y más intensivo podría llevar a un pronóstico más favorable en algunos pacientes. Sin embargo, muchos de estos agentes, especialmente los que depelen o interfieren con las células B, pueden hacer que la vacunación sea ineficaz, lo que requiere una gestión cuidadosa por parte de un especialista en el tratamiento de la esclerosis múltiple.
Ocrelizumab ha demostrado ser efectivo en ralentizar la progresión de la discapacidad en la forma primaria progresiva de la esclerosis múltiple. Para los pacientes con enfermedad secundaria progresiva activa, se pueden utilizar fármacos como cladribina, ocrelizumab, ofatumumab, ozanimod, ponesimod y siponimod. En casos de recaídas graves que no responden a los corticosteroides, la plasmapheresis, o aféresis plasmática, puede ser útil para eliminar los anticuerpos patológicos del plasma.
El tratamiento sintomático es también una parte integral de la gestión de la esclerosis múltiple. Los pacientes pueden requerir terapias para tratar problemas como la espasticidad, la vejiga neurogénica o la fatiga. La fatiga es un síntoma especialmente común en la esclerosis múltiple, y el modafinilo (200 mg administrados oralmente cada mañana) es una terapia eficaz para tratar este síntoma. Además, el dalfampridina, una formulación de liberación prolongada de 4-aminopiridina administrada como 10 mg por vía oral dos veces al día, ha demostrado ser eficaz para mejorar el tiempo de marcha en los pacientes con esclerosis múltiple.
La depresión y los pensamientos suicidas pueden ocurrir en los pacientes con esclerosis múltiple y pueden empeorar con el tratamiento con interferón beta-1a. Por esta razón, es fundamental que los pacientes sean evaluados de manera regular para detectar síntomas depresivos y se les brinde tratamiento convencional en caso de ser necesario. La atención integral de estos aspectos emocionales es esencial para la calidad de vida de los pacientes y para su manejo global de la enfermedad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Freedman MS et al. Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations. Can J Neurol Sci. 2020;47:437. [PMID: 32654681]
- Spelman T et al. Treatment escalation vs immediate initiation of highly effective treatment for patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: data from 2 different national strategies. JAMA Neurol. 2021;78:1197. [PMID: 34398221]
