La visión cercana constituye una función neurooftalmológica compleja que permite enfocar, discriminar y procesar detalles finos localizados a distancias cortas, generalmente entre 25 y 40 cm. Esta capacidad depende de la integridad anatómica y funcional de múltiples estructuras del sistema visual, particularmente de la mácula, la fóvea, las vías ópticas centrales, el sistema acomodativo y los mecanismos corticales de procesamiento visual. La visión próxima resulta indispensable para actividades cotidianas de alta demanda visual, como la lectura, la escritura, el uso de dispositivos electrónicos, el reconocimiento facial y las tareas de precisión manual. Alteraciones mínimas en cualquiera de estos componentes pueden traducirse en deterioros significativos de la calidad visual funcional y de la autonomía del paciente.
La mácula representa la región central especializada de la retina encargada de la visión de máxima resolución espacial. Anatómicamente, posee una elevada concentración de conos, especialmente en la fóvea central, donde prácticamente desaparecen las capas internas retinianas para permitir una captación luminosa más directa y precisa. Esta organización anatómica confiere a la mácula la capacidad de percibir detalles extremadamente finos, discriminar contrastes y reconocer patrones complejos. Debido a esta especialización funcional, las enfermedades maculares producen alteraciones particularmente importantes en la visión cercana, aun cuando la visión periférica permanezca relativamente conservada.
La evaluación de la visión cercana posee gran relevancia clínica porque constituye un marcador funcional sensible de alteraciones maculares tempranas. En numerosas enfermedades retinianas, especialmente en la degeneración macular relacionada con la edad, el edema macular diabético y las atrofias maculares, la disminución de la capacidad lectora y de discriminación de detalles próximos puede preceder incluso a deterioros notorios en la agudeza visual lejana. Diversos estudios han demostrado que la velocidad lectora, la agudeza visual cercana y el tamaño crítico de impresión guardan una estrecha correlación con la integridad funcional macular y con biomarcadores estructurales obtenidos mediante tomografía de coherencia óptica.
La degeneración macular relacionada con la edad constituye una de las principales causas de pérdida visual irreversible en personas mayores. En esta enfermedad se produce una alteración progresiva del epitelio pigmentario de la retina, acumulación de drusas, disfunción de los fotorreceptores y eventual atrofia geográfica o neovascularización coroidea. Debido a que la lesión afecta predominantemente la región macular central, la visión cercana resulta especialmente vulnerable. Los pacientes suelen presentar dificultad para leer textos pequeños, necesidad de aumentar la iluminación, reducción de la velocidad lectora, percepción distorsionada de líneas rectas y dificultad para reconocer rostros. Estudios clínicos han demostrado que la presencia de atrofia macular central se asocia significativamente con disminución de la agudeza lectora y reducción de la velocidad máxima de lectura.
La afectación de la lectura en las enfermedades maculares no depende exclusivamente de la agudeza visual convencional. De hecho, numerosos pacientes conservan valores relativamente aceptables de agudeza visual de lejos medidos con escalas estándar y, sin embargo, presentan limitaciones severas en tareas de visión próxima. Esto ocurre porque la lectura requiere múltiples procesos simultáneos, incluyendo fijación estable, sensibilidad al contraste, movimientos sacádicos precisos, integración binocular y procesamiento cortical rápido del lenguaje visual. La presencia de escotomas centrales, metamorfopsias o disminución de sensibilidad al contraste altera profundamente estos mecanismos. Investigaciones en pacientes con degeneración macular neovascular bilateral demostraron que la sensibilidad al contraste y la velocidad lectora binocular correlacionan mejor con la calidad de vida relacionada con la visión cercana que la agudeza visual convencional ETDRS.
La exploración clínica de la visión cercana utiliza optotipos diseñados específicamente para evaluar la discriminación visual a corta distancia. Entre los sistemas más utilizados se encuentran los optotipos logMAR y ETDRS. El sistema logMAR, cuyo nombre deriva de “logarithm of the minimum angle of resolution”, proporciona una medición estandarizada y altamente reproducible de la agudeza visual. Su diseño geométrico mantiene una progresión logarítmica uniforme del tamaño de las letras y un número constante de optotipos por línea, lo que reduce sesgos estadísticos y mejora la precisión diagnóstica. El sistema ETDRS, desarrollado originalmente para el estudio “Early Treatment Diabetic Retinopathy Study”, se considera actualmente el estándar de referencia internacional para la cuantificación de agudeza visual en investigación clínica y práctica oftalmológica especializada.
La importancia del sistema ETDRS radica en que permite detectar pequeñas variaciones funcionales en enfermedades maculares progresivas. Las escalas tradicionales de Snellen poseen limitaciones importantes debido a la irregularidad en el tamaño de las líneas y al número variable de letras por fila. En contraste, las tablas ETDRS proporcionan una medición lineal, reproducible y sensible a cambios clínicamente relevantes. Estudios realizados en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad demostraron que las mediciones basadas en ETDRS presentan menor variabilidad y mayor confiabilidad en comparación con métodos convencionales.
Además de los optotipos aislados, la evaluación funcional de la visión cercana frecuentemente incorpora pruebas de lectura continua, como las cartas Bailey-Lovie y los sistemas MNREAD. Estas herramientas permiten valorar parámetros adicionales de enorme relevancia funcional, incluyendo velocidad máxima de lectura, tamaño crítico de impresión y reserva de agudeza lectora. Se ha demostrado que el tamaño crítico de impresión y la velocidad lectora constituyen indicadores altamente sensibles del deterioro macular funcional. En pacientes con degeneración macular relacionada con la edad, la agudeza visual cercana suele ser considerablemente peor que la agudeza visual lejana convencional, lo que evidencia que las pruebas de lectura aportan información funcional complementaria indispensable.
Durante la exploración clínica, el optotipo o el material de lectura debe colocarse a una distancia cómoda y estandarizada para el paciente. La distancia exacta se registra porque influye directamente en el cálculo de la agudeza visual próxima. Asimismo, es imprescindible que el paciente utilice la corrección óptica adecuada, incluyendo corrección para presbicia, hipermetropía o astigmatismo. La ausencia de una corrección óptica apropiada puede generar resultados falsamente patológicos y dificultar la interpretación clínica. La evaluación suele realizarse monocularmente y posteriormente en condiciones binoculares, debido a que la interacción entre ambos ojos puede modificar significativamente el rendimiento lector y la percepción visual funcional.
La evaluación binocular reviste especial importancia porque muchos pacientes con enfermedad macular desarrollan mecanismos adaptativos complejos. En ocasiones, un ojo con mejor integridad funcional puede compensar parcialmente las limitaciones del otro, permitiendo mantener cierto grado de desempeño visual cotidiano. Sin embargo, cuando ambas máculas presentan afectación significativa, el deterioro de la visión cercana suele ser profundo y discapacitante. Estudios longitudinales han demostrado que la velocidad lectora y la agudeza de lectura disminuyen progresivamente conforme aumenta el compromiso anatómico de las regiones centrales e internas del mapa ETDRS macular.
Otro aspecto fundamental de la evaluación de visión cercana es la sensibilidad para detectar cambios funcionales tempranos. En estadios iniciales de degeneración macular relacionada con la edad pueden existir alteraciones de lectura aun cuando la agudeza visual estándar permanezca aparentemente normal. Investigaciones dirigidas a identificar biomarcadores funcionales precoces demostraron que pruebas como lectura MNREAD, sensibilidad al contraste y agudeza visual con baja luminancia permiten detectar disfunción macular antes de la pérdida visual avanzada.
El edema macular constituye otra causa frecuente de deterioro de la visión cercana. En esta condición ocurre acumulación patológica de líquido dentro de las capas retinianas, generando desorganización estructural de la mácula y alteración de la transmisión neuronal. El aumento del grosor retiniano interfiere con la alineación precisa de los fotorreceptores y altera la percepción de detalles finos. Estudios que correlacionaron agudeza visual ETDRS con grosor retiniano y sensibilidad macular demostraron asociaciones significativas entre edema retiniano y deterioro funcional visual.
La reducción de la visión cercana impacta profundamente la calidad de vida. Los pacientes experimentan limitaciones para leer medicamentos, utilizar teléfonos móviles, cocinar, conducir y reconocer expresiones faciales. La pérdida de independencia funcional puede asociarse con aislamiento social, depresión y deterioro cognitivo secundario. Investigaciones recientes incluso sugieren que la degeneración macular avanzada puede asociarse con alteraciones estructurales más extensas en las vías visuales centrales y en regiones cerebrales relacionadas con funciones cognitivas superiores.
La evolución tecnológica también ha permitido el desarrollo de sistemas digitales y plataformas de autoevaluación visual remota. Estudios recientes demostraron que pruebas digitales basadas en optotipos tipo Tumbling-E y escalas ETDRS pueden utilizarse en seguimiento domiciliario de enfermedades maculares, aunque todavía presentan limitaciones en comparación con la evaluación clínica presencial especializada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Bokinni, Y., Shah, N., Maguire, O., Bailey, C., Laidlaw, D. A. H. (2015). Performance of a computerised visual acuity measurement device in subjects with age-related macular degeneration: comparison with gold standard ETDRS chart measurements. Eye, 29(8), 1085–1091. https://doi.org/10.1038/eye.2015.94
- Cacho, I., Dickinson, C. M., Smith, H. J., Harper, R. A. (2010). Clinical impairment measures and reading performance in a large age-related macular degeneration group. Optometry and Vision Science, 87(5), 344–349. https://doi.org/10.1097/OPX.0b013e3181d9515c
- Finger, R. P., Schmitz-Valckenberg, S., Schmid, M., Rubin, G. S., Dunbar, H., Tufail, A. (2020). Association of reading performance in geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration with visual function and structural biomarkers. JAMA Ophthalmology, 139(2), 194–202. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2020.5535
- Hatef, E., Hanout, M., Moradi, A., Colantuoni, E., Bittencourt, M., Liu, H., Nguyen, Q. D. (2014). Longitudinal comparison of visual acuity as measured by the ETDRS chart and by the potential acuity meter in eyes with macular edema, and its relationship with retinal thickness and sensitivity. Eye, 28(10), 1239–1245. https://doi.org/10.1038/eye.2014.182
- Narayanan, D., Rodriguez, J., Wallstrom, G., Welch, D., Chapin, M., Arrigg, P., Abelson, M. (2020). An exploratory study to evaluate visual function endpoints in non-advanced age-related macular degeneration. BMC Ophthalmology, 20(1), 424. https://doi.org/10.1186/s12886-020-01686-3
- Richter-Mueksch, S., Sacu, S., Weghaupt, H., Vécsei-Marlovits, P. V. (2005). The effect of cut-off filters on contrast sensitivity and reading in patients with age-related macular degeneration. International Congress Series, 1282, 714–718. https://doi.org/10.1016/j.ics.2005.05.073
- Taylor, D. J., Hobby, A. E., Binns, A. M., Crabb, D. P. (2021). Contrast sensitivity and binocular reading speed best correlating with near distance vision-related quality of life in bilateral neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmic and Physiological Optics, 41(2), 252–261. https://doi.org/10.1111/opo.12736
- Wintergerst, M. W. M., Schultz, T., Bopp, F., Schmid, M., Finger, R. P., Holz, F. G., Schmitz-Valckenberg, S. (2023). Relationship of topographic distribution of macular atrophy secondary to neovascular AMD and reading performance. Translational Vision Science and Technology, 12(1), 5. https://doi.org/10.1167/tvst.12.1.5
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