El cribado universal de trastornos del colesterol en la infancia continúa siendo un tema debatido dentro de la comunidad médica y científica. Esta controversia se debe, en parte, a la escasez de evidencia concluyente que demuestre que la detección temprana de dislipidemias en la población pediátrica genere beneficios sustanciales a largo plazo, particularmente cuando se consideran las implicancias psicológicas, sociales y económicas del diagnóstico precoz. Asimismo, el desarrollo fisiológico y metabólico durante la infancia y la adolescencia puede generar variaciones temporales en los niveles lipídicos, lo que dificulta establecer puntos de corte consistentes y universalmente válidos para esta población. Por tanto, aunque ciertos subgrupos pediátricos, como aquellos con antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar o enfermedad cardiovascular prematura, sí se benefician del cribado dirigido, la implementación de estrategias generalizadas de tamizaje en todos los niños permanece sin consenso uniforme.
En contraste, el control de los niveles de lípidos en los adultos antes de alcanzar la mediana edad ha demostrado beneficios preventivos más robustos y está ampliamente respaldado por la evidencia. A medida que las personas envejecen, aumenta el riesgo acumulado de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la cual es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Los trastornos lipídicos, en particular la hipercolesterolemia, constituyen un factor de riesgo bien establecido y modificable para esta patología. La detección temprana en adultos jóvenes permite identificar individuos con dislipidemias silentes que, de no tratarse, pueden conducir a un proceso aterosclerótico progresivo e irreversible. En este sentido, intervenir precozmente con modificaciones del estilo de vida o tratamiento farmacológico en los casos necesarios puede alterar significativamente el curso natural de la enfermedad cardiovascular.
Especial atención merecen aquellos pacientes que ya presentan aterosclerosis clínica o padecen diabetes mellitus, ya que ambos cuadros se asocian con un riesgo cardiovascular particularmente elevado. En estas personas, los lípidos desempeñan un papel central en la fisiopatología de eventos cardiovasculares adicionales, tales como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad arterial periférica. La evidencia ha demostrado de forma consistente que la reducción intensiva de lípidos, especialmente del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, se traduce en una disminución significativa del riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes. En consecuencia, el control lipídico en estos pacientes no solo es deseable, sino que constituye una piedra angular del tratamiento médico integral.
No obstante, la reducción de lípidos, aunque crucial, no debe abordarse como una estrategia aislada. Debe enmarcarse dentro de un programa multidimensional destinado a frenar la progresión de la aterosclerosis y mitigar sus consecuencias clínicas. Este programa debe incluir el control de otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y la resistencia a la insulina, así como la promoción de una alimentación cardioprotegida y la adhesión a un régimen de actividad física regular. La efectividad de cualquier intervención depende en gran medida de su integración dentro de este enfoque holístico.
En la prevención primaria, la toma de decisiones compartida entre el profesional de la salud y el paciente representa un componente esencial del manejo del colesterol. Este proceso implica una comunicación bidireccional en la cual se presentan y discuten las opciones disponibles, se valoran los riesgos y beneficios de cada una, y se consideran las preferencias, valores y circunstancias del paciente. Esta estrategia no solo mejora la adherencia terapéutica, sino que también fortalece la alianza terapéutica y promueve una atención centrada en la persona, que es el principio rector de la medicina moderna.
Recomendaciones para el cribado
La identificación y el tratamiento de los trastornos lipídicos en adultos sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida constituyen un componente fundamental de la medicina preventiva. Sin embargo, la mejor estrategia de cribado y tratamiento para esta población continúa siendo motivo de análisis y debate. Esta incertidumbre se debe a la complejidad inherente de balancear el beneficio clínico potencial con los riesgos y costos asociados al tratamiento, en personas que aún no han presentado manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular.
En la práctica clínica, se han desarrollado múltiples algoritmos y calculadoras de riesgo para asistir a los profesionales de la salud en la toma de decisiones. Estas herramientas, basadas en estudios de cohortes y modelos estadísticos, estiman el riesgo a diez años de desarrollar eventos cardiovasculares mayores, como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Aunque útiles, estos algoritmos no sustituyen el juicio clínico y deben ser utilizados como instrumentos de apoyo. Las decisiones terapéuticas deben individualizarse, teniendo en cuenta no solo el riesgo calculado, sino también factores como la edad, el sexo, la historia familiar, la presencia de comorbilidades, el estilo de vida, las preferencias del paciente y su disposición al tratamiento a largo plazo. Este enfoque personalizado es esencial para maximizar el beneficio neto y minimizar los daños colaterales, como los efectos adversos de los medicamentos o la medicalización innecesaria.
Las guías publicadas en el año 2018 por la American Heart Association y el American College of Cardiology, en colaboración con otras sociedades científicas, recomiendan realizar un cribado universal de los niveles de colesterol en todos los adultos desde los 20 años de edad. Esta recomendación se basa en la noción de que detectar y abordar tempranamente las alteraciones lipídicas puede modificar el riesgo cardiovascular acumulativo a lo largo de la vida. No obstante, esta postura no es compartida de manera unánime.
Por su parte, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, en sus guías de 2016, adopta una postura más matizada. Esta entidad recomienda iniciar el cribado en adultos jóvenes solo si presentan factores de riesgo adicionales, como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad o antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura. En hombres sin factores de riesgo adicionales, se sugiere iniciar el cribado rutinario a los 35 años. Para las mujeres, así como para los hombres de entre 20 y 35 años sin riesgo aumentado, el grupo de expertos no emite una recomendación firme a favor ni en contra, reflejando la falta de evidencia suficiente sobre los beneficios del cribado universal en estos subgrupos.
El intervalo óptimo entre cribados tampoco está claramente definido. En general, se acepta que en individuos con riesgo promedio o bajo, los niveles de colesterol pueden reevaluarse cada cinco años. Sin embargo, en personas con niveles lipídicos cercanos a los umbrales de tratamiento, con factores de riesgo emergentes o con cambios en su estado de salud, se justifica una evaluación más frecuente. Esta flexibilidad responde a la necesidad de adaptar la vigilancia a las condiciones dinámicas del paciente.
En los individuos sin enfermedad cardiovascular clínica, la estratificación del riesgo se basa tanto en el riesgo a corto plazo, generalmente calculado a diez años, como en el riesgo a lo largo de la vida. Este enfoque dual permite tomar decisiones más informadas, particularmente en adultos jóvenes que, aunque presentan un riesgo absoluto bajo a corto plazo, podrían beneficiarse de intervenciones tempranas por tener un riesgo acumulativo elevado a lo largo de las décadas siguientes.
Un punto crítico dentro de las recomendaciones actuales es el tratamiento farmacológico del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, especialmente cuando supera los 190 miligramos por decilitro. En estos casos, se considera que el riesgo cardiovascular es tan elevado que la intervención está justificada independientemente del cálculo de riesgo a diez años. En los demás pacientes, el tratamiento debe estar guiado por la estimación global del riesgo cardiovascular, ponderando cuidadosamente los beneficios de reducir los niveles lipídicos frente a los posibles efectos adversos del tratamiento y las preferencias individuales.
El puntaje de calcio coronario como herramienta clave para la estratificación del riesgo cardiovascular
En la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, la identificación precisa del riesgo individual es esencial para decidir si un paciente se beneficiará o no de intervenciones farmacológicas, como el tratamiento con fármacos reductores del colesterol. En este sentido, tanto las guías del año 2018 del American College of Cardiology y la American Heart Association, en colaboración con diversas sociedades científicas, como las guías de prevención primaria publicadas en 2019, reconocen al puntaje de calcio en las arterias coronarias como la herramienta individual más efectiva para una estratificación adicional del riesgo cardiovascular en adultos sin enfermedad aterosclerótica clínica.
El puntaje de calcio coronario se obtiene mediante una tomografía computarizada cardíaca sin el uso de contraste intravenoso. Esta técnica se realiza con sincronización electrocardiográfica para captar imágenes en el momento de menor movimiento cardíaco, generalmente durante la diástole, lo que permite visualizar de forma precisa la presencia de depósitos de calcio en las paredes de las arterias coronarias. El procedimiento tiene una duración breve, de aproximadamente diez a quince minutos, y se asocia con una dosis de radiación relativamente baja, estimada en cerca de un milisievert, lo que equivale a la exposición de fondo ambiental natural durante varios meses.
A diferencia de los factores clásicos de riesgo cardiovascular —como el tabaquismo, la hipertensión arterial o la dislipidemia— que incrementan la probabilidad de eventos cardiovasculares y suelen orientar hacia el inicio del tratamiento farmacológico, el puntaje de calcio coronario ofrece información directa y cuantificable sobre la carga aterosclerótica subclínica. En otras palabras, permite detectar si ya existe enfermedad aterosclerótica en sus primeras etapas, incluso antes de que se presenten síntomas o complicaciones clínicas.
Una de las principales ventajas de esta prueba es su capacidad no solo para identificar a individuos con mayor riesgo, que podrían beneficiarse de manera significativa del tratamiento, sino también para reconocer a aquellos pacientes en los que la probabilidad de beneficio es muy baja. En particular, un puntaje de calcio coronario igual a cero —es decir, sin evidencia de depósitos de calcio en las arterias coronarias— en una persona sin diabetes mellitus y no fumadora, se asocia con una probabilidad muy baja de eventos cardiovasculares a corto y mediano plazo. En estos casos, el beneficio de iniciar terapia hipolipemiante puede ser marginal, y los riesgos asociados al tratamiento, como efectos adversos medicamentosos o la carga psicológica del diagnóstico, pueden superar los beneficios esperados. Por esta razón, en individuos con estas características, se suele optar por diferir el tratamiento y reevaluar con una nueva tomografía cardíaca en un intervalo que varía según el riesgo basal del paciente: aproximadamente cada tres años en personas con riesgo moderado y cada siete años en aquellas con riesgo bajo.
De esta manera, el puntaje de calcio coronario se convierte en una herramienta valiosa de medicina personalizada. Al proporcionar evidencia directa de aterosclerosis subclínica, permite refinar las decisiones clínicas más allá de los modelos estadísticos de predicción de riesgo. Esto es particularmente útil en pacientes con un riesgo estimado intermedio, en los que la decisión de iniciar o no tratamiento no es clara. La capacidad del puntaje de calcio para identificar tanto a quienes más se beneficiarán como a quienes pueden evitar tratamientos innecesarios lo posiciona como un elemento clave en la estrategia moderna de prevención cardiovascular centrada en el individuo.
Estatinas como piedra angular en la prevención cardiovascular
Las estatinas constituyen, en la actualidad, la piedra angular del tratamiento hipolipemiante en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular. Este lugar preeminente se debe a su eficacia ampliamente comprobada en la reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y, en consecuencia, en la disminución del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, como el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular isquémico y la muerte de causa cardiovascular. Su mecanismo de acción, basado en la inhibición de la enzima hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa), permite una disminución sostenida del colesterol circulante y una estabilización de las placas de ateroma.
La elección del tratamiento hipolipemiante se guía por una evaluación individualizada, en la que se consideran múltiples factores: la presencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica, la coexistencia de diabetes mellitus, los niveles basales de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, la edad del paciente y, especialmente, el riesgo estimado a diez años de desarrollar enfermedad cardiovascular. Las guías de práctica clínica publicadas en 2018 por el American College of Cardiology, la American Heart Association y otras sociedades científicas relevantes establecen cuatro categorías de pacientes que se benefician claramente del inicio de tratamiento con estatinas:
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Individuos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica: en este grupo, el objetivo es la prevención secundaria, y las estatinas de alta intensidad están indicadas para reducir sustancialmente el riesgo de eventos recurrentes.
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Personas con elevación primaria del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad mayor a 190 miligramos por decilitro: este perfil sugiere una posible dislipidemia de origen genético, como la hipercolesterolemia familiar. En estos casos, la reducción intensiva del colesterol es prioritaria, independientemente del riesgo calculado a diez años.
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Adultos entre 40 y 75 años con diabetes mellitus y niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad iguales o superiores a 70 miligramos por decilitro: en este grupo, la diabetes se considera un equivalente de riesgo cardiovascular, y las estatinas son recomendadas como prevención primaria intensificada.
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Adultos entre 40 y 75 años sin enfermedad cardiovascular clínica ni diabetes mellitus, pero con niveles de colesterol unidos a lipoproteínas de baja densidad entre 70 y 189 miligramos por decilitro y un riesgo estimado a diez años igual o superior al 7.5 por ciento: en estos casos, la indicación del tratamiento debe ser personalizada, mediante una toma de decisiones compartida, considerando tanto el riesgo calculado como los valores y preferencias del paciente.
A pesar de la sólida evidencia que respalda el uso de estatinas, no todos los pacientes logran alcanzar los objetivos terapéuticos con esta clase de medicamentos, y algunos pueden presentar intolerancia, ya sea real o percibida. En tales escenarios, se recurre a terapias de segunda línea con respaldo en la literatura científica y las guías de manejo actuales. Entre estas alternativas se destacan tres agentes:
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Ezetimiba, que actúa inhibiendo la absorción intestinal de colesterol, se prefiere en pacientes de alto riesgo por su eficacia modesta pero consistente y su costo relativamente bajo.
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Inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), que reducen drásticamente los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad al aumentar la disponibilidad de receptores hepáticos, se reservan para individuos de riesgo cardiovascular muy alto o con hipercolesterolemia familiar, especialmente si no se alcanzan las metas de tratamiento con estatinas más ezetimiba.
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Ácido bempedoico, una nueva opción terapéutica que actúa inhibiendo la enzima ATP-citrato liasa, implicada en la biosíntesis del colesterol. Este fármaco ha demostrado beneficios clínicos en el estudio CLEAR OUTCOMES, y se posiciona como una alternativa eficaz para pacientes con intolerancia documentada a las estatinas.
La intolerancia a las estatinas se define clínicamente como la incapacidad, confirmada o percibida, de tolerar al menos dos estatinas distintas, incluyendo un intento con la dosis más baja aprobada o con esquemas de administración intermitente. Esta condición puede interferir significativamente en el manejo del riesgo cardiovascular, por lo que es fundamental establecer con precisión su diagnóstico, descartando causas secundarias y considerando estrategias de reintroducción gradual o farmacoterapia alternativa.
Cribado y tratamiento en pacientes mayores de 75 años
El manejo del colesterol en adultos mayores representa un desafío clínico particular debido a la complejidad inherente al envejecimiento, la heterogeneidad funcional de esta población y la disminución progresiva de la expectativa de vida con la edad avanzada. Un metanálisis reciente de la literatura ha sugerido que, en personas mayores de 75 años, el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad actúa como un factor de riesgo relativamente más débil para la enfermedad cardiovascular en comparación con su impacto en poblaciones más jóvenes. Esto se ha atribuido, entre otras razones, a la competencia de riesgos por otras causas de mortalidad y a cambios en la fisiopatología de la aterosclerosis con el envejecimiento.
Frente a esta evidencia, las guías del año 2018 del American College of Cardiology, la American Heart Association y otras sociedades científicas recomiendan mantener el tratamiento con estatinas en pacientes mayores de 75 años que ya han sido diagnosticados con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En este contexto de prevención secundaria, la continuidad del tratamiento puede seguir ofreciendo beneficios clínicos relevantes, particularmente en individuos con un buen estado funcional y una expectativa de vida razonable.
Sin embargo, en adultos mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular clínica, es decir, en el ámbito de la prevención primaria, las guías abogan por un enfoque más selectivo y personalizado. Las decisiones deben basarse en una evaluación integral que incluya el estado funcional, la carga de comorbilidades, la expectativa de vida y, especialmente, las preferencias y valores del paciente. La terapia hipolipemiante debe considerarse dentro del marco más amplio de los objetivos terapéuticos del paciente, que pueden incluir la mejora de la calidad de vida, el mantenimiento de la independencia o la planificación al final de la vida. En algunos casos, la desprescripción de estatinas puede ser una opción razonable, particularmente si el tratamiento deja de alinearse con los objetivos globales de cuidado.
Cribado y tratamiento en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
La infección crónica por el virus de la inmunodeficiencia humana se asocia con un aumento significativo del riesgo cardiovascular, incluso cuando se controlan los factores de riesgo tradicionales. Este riesgo elevado no se explica únicamente por los niveles lipídicos, sino que responde a una interacción compleja entre mecanismos de activación inmunitaria crónica, inflamación persistente y efectos metabólicos adversos de algunos regímenes de tratamiento antirretroviral. Como resultado, las personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana experimentan una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en comparación con personas sin la infección, a igualdad de otros factores de riesgo.
El ensayo clínico REPRIEVE, uno de los estudios más relevantes en este contexto, aportó evidencia robusta a favor del uso de estatinas en la población con virus de la inmunodeficiencia humana. En este estudio, los participantes tenían un colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad basal relativamente bajo (promedio de 108 miligramos por decilitro), pero aun así se beneficiaron significativamente del tratamiento con estatinas, lo que respalda su uso incluso en pacientes con niveles lipídicos aparentemente normales.
En términos de selección farmacológica, la pitavastatina ha ganado preferencia en este grupo poblacional debido a su perfil más favorable de interacciones farmacológicas, especialmente en comparación con estatinas como la simvastatina, que presentan mayor potencial de interacción con inhibidores de la proteasa y otros componentes del tratamiento antirretroviral. Esta característica convierte a la pitavastatina en una opción segura y eficaz para la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuente y lecturas recomendadas:
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