El desarrollo de un derrame en las cavidades pleural, pericárdica o peritoneal puede representar, en algunos casos, la manifestación clínica inicial de un proceso neoplásico subyacente. En otros pacientes, la aparición del derrame ocurre en fases más avanzadas de la enfermedad, como parte de su progresión natural. Estos acúmulos patológicos de líquido suelen originarse por la invasión directa de la superficie serosa por parte de células tumorales malignas, lo cual altera la permeabilidad vascular, estimula la producción de líquido y, al mismo tiempo, interfiere con los mecanismos normales de reabsorción.
La presencia de células cancerosas en contacto directo con las membranas serosas genera una respuesta inflamatoria local, favorece la neoangiogénesis y altera el equilibrio hidrostático y oncótico, lo que facilita la acumulación persistente de líquido en dichas cavidades. Este proceso se observa con mayor frecuencia en ciertos tipos de cáncer que tienen una mayor afinidad por diseminarse hacia estas superficies serosas.
En el caso de los derrames pleurales y pericárdicos de origen maligno, los tipos de cáncer que con mayor frecuencia los producen son el cáncer de pulmón y el cáncer de mama, dada su proximidad anatómica y su tendencia a invadir estructuras torácicas. Por otro lado, cuando el líquido se acumula en la cavidad peritoneal en forma de ascitis maligna, las neoplasias más comúnmente implicadas son el cáncer de ovario, el cáncer colorrectal, el cáncer gástrico y el cáncer de páncreas, todas ellas con una elevada propensión a infiltrar el peritoneo o a producir carcinomatosis peritoneal.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas asociadas a los derrames malignos varían en función del espacio anatómico comprometido, ya sea la cavidad pleural, pericárdica o peritoneal, y están directamente relacionadas con el volumen del líquido acumulado y la rapidez con la que este se ha desarrollado.
En el caso de los derrames pleurales, los pacientes suelen referir dificultad respiratoria progresiva, la cual puede agravarse en posición supina. Esta disnea se debe a la compresión pulmonar secundaria a la presencia de líquido en la cavidad pleural, lo que reduce la expansión del parénquima pulmonar y altera la mecánica ventilatoria. A la exploración física, pueden encontrarse signos sugestivos como disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en la zona afectada, matidez a la percusión por el desplazamiento del aire en favor del líquido, y cambios en la transmisión de la voz, como egofonía, debido a la condensación del tejido pulmonar adyacente.
Cuando el derrame se localiza en el espacio pericárdico, los síntomas predominantes incluyen sensación de falta de aire, sobre todo al estar acostado, además de fatiga y, en casos más avanzados, signos de bajo gasto cardíaco. Si el volumen del líquido pericárdico aumenta rápidamente o si la acumulación sobrepasa la capacidad de adaptación del saco pericárdico, puede desarrollarse una condición crítica conocida como taponamiento cardíaco. Esta situación compromete la diástole al limitar el llenado ventricular, lo que conlleva una disminución significativa del volumen sistólico y del gasto cardíaco. Clínicamente, el taponamiento cardíaco se manifiesta con taquicardia, ruidos cardíacos apagados al auscultarlos, hipotensión arterial y pulso paradójico, que es una caída anormal de la presión arterial sistólica durante la inspiración.
Por otro lado, los pacientes con acumulación de líquido en la cavidad peritoneal —ascitis maligna— suelen presentar distensión abdominal progresiva, sensación de plenitud, aumento de la presión intraabdominal y, en ocasiones, dolor o molestias difusas. La ascitis puede interferir con la función digestiva, respiratoria e incluso con la movilidad, dependiendo de su magnitud.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de un derrame maligno se establece con certeza cuando se identifican células neoplásicas en las muestras obtenidas del líquido acumulado en la cavidad afectada, ya sea mediante citología convencional o a través del análisis histológico de bloques celulares. La detección de estas células permite confirmar que la neoplasia es la causa directa del derrame. No obstante, es importante destacar que la sensibilidad diagnóstica de la citología de los líquidos serosos, particularmente del líquido pleural, puede ser limitada y está influida por múltiples factores, entre ellos el tipo histológico del tumor, la carga tumoral presente en la cavidad, y la distribución de las células malignas en el líquido.
En ciertos tipos de cáncer, como los adenocarcinomas, la probabilidad de encontrar células neoplásicas en el líquido pleural o peritoneal es mayor, mientras que en otros tipos tumorales menos exfoliativos, como el mesotelioma o ciertos linfomas, los resultados citológicos pueden ser negativos a pesar de la presencia de infiltración maligna. Por esta razón, en los casos en que la citología inicial no permite establecer el diagnóstico, puede ser necesario recurrir a técnicas complementarias, como biopsias guiadas por imagen o estudios inmunohistoquímicos, para obtener mayor especificidad y sensibilidad.
Desde el punto de vista radiológico, los estudios por imágenes juegan un papel fundamental tanto en la detección como en la caracterización de los derrames. Las radiografías simples pueden revelar la presencia de líquido en las cavidades pleural, pericárdica o peritoneal, aunque su sensibilidad se reduce cuando el volumen es pequeño. La ecografía, por su parte, permite una evaluación más precisa incluso en cantidades mínimas de líquido y tiene la ventaja adicional de guiar procedimientos invasivos, como la toracocentesis, la paracentesis o la pericardiocentesis, de manera segura y eficaz.
En casos seleccionados, otros métodos de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden aportar información detallada sobre la extensión del compromiso tumoral, la afectación de estructuras adyacentes y la presencia de engrosamientos o nódulos en las superficies serosas, lo cual puede sugerir una etiología maligna incluso antes de la confirmación citológica.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de los derrames pleurales y pericárdicos de origen maligno debe realizarse cuidadosamente, ya que existen múltiples afecciones no neoplásicas que pueden dar lugar a acumulación de líquido en estas cavidades y que, clínicamente, pueden simular un proceso tumoral. Entre las causas benignas más relevantes se encuentran las infecciones, como la tuberculosis o las neumonías complicadas con empiema; el tromboembolismo pulmonar, que puede generar un derrame pleural hemorrágico; la insuficiencia cardíaca congestiva, responsable de derrames transudativos tanto pleurales como pericárdicos; y el traumatismo torácico, que puede producir acumulaciones hemáticas en cualquiera de estas cavidades.
En lo que respecta a la ascitis de origen no maligno, también es fundamental considerar diversas etiologías benignas. Una de las más frecuentes es la cirrosis hepática, en la cual la hipertensión portal lleva a un desequilibrio hidrostático que favorece la extravasación de líquido hacia la cavidad peritoneal. Asimismo, la insuficiencia cardíaca avanzada puede provocar ascitis como resultado del aumento de la presión venosa sistémica. La peritonitis, ya sea infecciosa o secundaria a enfermedades inflamatorias, también debe contemplarse, especialmente si hay signos clínicos de irritación peritoneal. Otro cuadro específico es la ascitis pancreática, que ocurre cuando las enzimas pancreáticas se filtran hacia el peritoneo en el contexto de una pancreatitis aguda o crónica.
La naturaleza del líquido acumulado puede ofrecer pistas diagnósticas importantes. Por ejemplo, los derrames de aspecto hemorrágico suelen estar asociados a procesos malignos debido a la infiltración tumoral de los vasos sanguíneos, que los vuelve frágiles y propensos a sangrar. No obstante, este tipo de líquido también puede observarse en condiciones no malignas, como el tromboembolismo pulmonar, los traumatismos, y en ocasiones, en infecciones complicadas.
Por otra parte, la presencia de un derrame quiloso —caracterizado por un líquido lechoso rico en triglicéridos— sugiere una obstrucción o interrupción del drenaje linfático. Esta situación es típica de los linfomas, ya que estos tumores, al afectar el sistema linfático, impiden el flujo normal de la linfa y provocan su acumulación en las cavidades serosas. No obstante, otras causas como traumatismos quirúrgicos, infecciones crónicas o enfermedades congénitas del conducto torácico también deben ser consideradas.
Tratamiento
El desarrollo de un derrame maligno representa una manifestación avanzada del cáncer y, en muchos casos, señala una etapa terminal o de difícil control de la enfermedad. La presencia de líquido en cavidades como la pleura, el pericardio o el peritoneo suele reflejar una diseminación extensa de células tumorales, ya sea por siembra directa sobre las superficies serosas, obstrucción linfática o por efectos inflamatorios inducidos por el tumor. Esta complicación no solo tiene implicaciones pronósticas desfavorables, sino que también afecta de forma significativa la calidad de vida del paciente debido a los síntomas respiratorios, abdominales o cardiovasculares que genera.
El enfoque terapéutico ante un derrame maligno debe ser doble: por un lado, se intenta controlar el cáncer subyacente mediante un tratamiento sistémico dirigido, y por otro, se abordan los síntomas agudos derivados de la acumulación de líquido. La elección del tratamiento oncológico dependerá del tipo de tumor, su perfil molecular y genético, y la respuesta esperada a terapias específicas como la quimioterapia, inmunoterapia o tratamientos dirigidos. En aquellos casos en los que el tumor responde al tratamiento sistémico, es posible observar una disminución progresiva del derrame e incluso su resolución.
Sin embargo, dado que los síntomas derivados del derrame —como disnea, dolor torácico, plenitud abdominal o compromiso hemodinámico— pueden requerir atención inmediata, es frecuente la necesidad de intervenciones paliativas orientadas al drenaje del líquido acumulado. La elección de la estrategia paliativa dependerá de la velocidad de reaparición del derrame, los objetivos del paciente y su estado general.
A. Derrame pleural maligno
En pacientes con derrame pleural sintomático, el tratamiento inicial suele consistir en una toracocentesis evacuadora de gran volumen. Este procedimiento permite un alivio rápido de los síntomas respiratorios, especialmente la disnea. En casos donde el derrame se reconstituye lentamente, es posible optar por toracocentesis repetidas cuando los síntomas lo ameriten. No obstante, una proporción significativa de pacientes experimenta una reaparición rápida del líquido, lo que obliga a considerar estrategias más duraderas.
Dos alternativas ampliamente utilizadas en estos casos son la pleurodesis y el uso de un catéter pleural permanente, como el sistema PleurX. La pleurodesis consiste en la instilación de un agente esclerosante en el espacio pleural para inducir adherencias entre la pleura visceral y parietal, eliminando así el espacio donde se acumula el líquido. El catéter pleural tunelizado, por su parte, permite el drenaje domiciliario intermitente del líquido, lo cual puede ser realizado por el propio paciente o por cuidadores capacitados. Estudios comparativos, incluidos metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, han demostrado que los catéteres permanentes se asocian a estancias hospitalarias más cortas y a una menor necesidad de procedimientos repetidos, aunque presentan un mayor riesgo de infecciones locales, como celulitis.
B. Derrame pericárdico maligno
El derrame pericárdico maligno puede constituir una urgencia médica si evoluciona hacia el taponamiento cardíaco, una condición que compromete gravemente la función hemodinámica del corazón. El tratamiento inicial consiste en la pericardiocentesis, que puede realizarse mediante aspiración con aguja o a través de la colocación de un catéter para un drenaje continuo. Sin embargo, como ocurre en la pleura, el líquido pericárdico suele reaparecer si persiste la causa maligna subyacente.
En pacientes con recurrencia sintomática, se puede considerar el drenaje pericárdico prolongado mediante catéter o intervenciones quirúrgicas como la pericardiotomía o la pericardiectomía. Estos procedimientos buscan crear una ventana de comunicación con otra cavidad o resecar parte del pericardio para permitir un drenaje más efectivo y evitar la reaparición del taponamiento.
La ascitis secundaria a enfermedad neoplásica es otro desafío terapéutico frecuente, especialmente en tumores avanzados de origen gastrointestinal, ginecológico o hepático. Cuando la ascitis no responde a quimioterapia sistémica, el tratamiento paliativo de elección consiste en paracentesis de gran volumen repetidas, que proporcionan alivio de la distensión abdominal, la disnea por elevación diafragmática y el malestar general.
No obstante, la necesidad frecuente de drenajes puede afectar negativamente la calidad de vida del paciente. Por ello, en casos seleccionados, se opta por la colocación de un catéter peritoneal permanente o un puerto subcutáneo, que permite realizar drenajes en el domicilio con la asistencia de cuidadores o personal de enfermería. Esta estrategia reduce la necesidad de visitas hospitalarias frecuentes y otorga mayor autonomía al paciente. En pacientes con ascitis relacionada con hipertensión portal secundaria a masas hepáticas, el uso de diuréticos puede disminuir la acumulación de líquido y reducir la frecuencia de las paracentesis.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Addala DN et al. Malignant pleural effusion: updates in diagnosis, management and current challenges. Front Oncol. 2022;12:1053574. [PMID: 36465336]
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Lazaros G et al. New approaches to management of pericardial effusions. Curr Cardiol Rep. 2021;23:106. [PMID: 34196832]
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Martinez-Zayas G et al. Sensitivity and complications of thoracentesis and thoracoscopy: a meta-analysis. Eur Respir Rev. 2022;31:220053. [PMID: 36543349]
