Divertículo de Zenker
El divertículo de Zenker es una protrusión o herniación de la mucosa faringea que se forma en el punto de unión entre la faringe y el esófago, específicamente en la región del cuello conocida como la unión faringoesofágica. Esta afección se desarrolla a nivel de la zona de la faringe posterior donde se encuentran dos estructuras clave: el constrictor inferior de la faringe y el cricofaríngeo. El divertículo de Zenker se localiza en una área anatómica de debilidad, conocida como el espacio de Killian, que se encuentra entre estas dos estructuras.
El mecanismo subyacente que conduce al desarrollo de este divertículo se debe a una pérdida de elasticidad y una disfunción en la apertura del esfínter esofágico superior, una estructura muscular que regula el paso del contenido desde la faringe hacia el esófago durante la deglución. En condiciones normales, el esfínter esofágico superior se relaja durante la deglución, permitiendo el paso adecuado del bolo alimenticio hacia el esófago. Sin embargo, cuando la elasticidad de este esfínter se reduce, puede volverse menos eficiente en su función de apertura, generando una presión aumentada en la zona posterior de la faringe.
Este aumento de presión en la región del esfínter esofágico superior puede resultar en un deslizamiento de la mucosa faringea hacia afuera, formando un saco que se va llenando gradualmente con aire, alimentos o líquidos durante la deglución. Esta acumulación de contenido en el divertículo puede generar varios síntomas, tales como disfagia (dificultad para tragar), regurgitación de alimentos no digeridos, halitosis (mal aliento) y, en casos más graves, asfixia.
Además, la pérdida de elasticidad en los músculos que componen el esfínter esofágico superior puede ser un proceso relacionado con el envejecimiento, aunque también se ha asociado a factores neuromusculares o trastornos que afectan la motilidad de la faringe y el esófago. En conjunto, esta disfunción del esfínter, junto con la debilidad estructural de la zona, facilita la formación del divertículo de Zenker. Es importante señalar que, aunque la causa exacta aún no se comprende completamente, este fenómeno se asocia típicamente con un mal funcionamiento de las coordenadas musculares de la deglución, lo que conduce a una presión interna anómala que favorece la formación de la herniación de la mucosa faringea.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de disfagia y regurgitación en el contexto del divertículo de Zenker suelen desarrollarse de manera insidiosa a lo largo de varios años, especialmente en pacientes de edad avanzada y predominantemente de sexo masculino. Este patrón progresivo en la aparición de los síntomas refleja el carácter gradual de la expansión del divertículo y la acumulación de material dentro de la bolsa mucosa, lo que genera dificultades progresivas en el proceso de deglución.
En sus primeras etapas, los síntomas pueden ser vagos y poco específicos, lo que a menudo retrasa el diagnóstico. La disfagia orofaríngea, que es la dificultad para tragar en la parte posterior de la boca y la faringe, es uno de los primeros signos que los pacientes pueden experimentar. Esta disfagia inicial puede manifestarse de manera imprecisa, lo que significa que los pacientes no necesariamente identifican claramente la dificultad para tragar, sino que pueden referir sensación de obstrucción o incomodidad en la garganta. En estos primeros momentos, la dificultad puede ser leve y asociarse con episodios ocasionales de tos o irritación en la garganta, lo que puede ser interpretado erróneamente como una afección menor, como la presencia de un resfriado o alergias.
A medida que el divertículo de Zenker aumenta de tamaño, su capacidad para retener alimentos y líquidos también crece, lo que agrava los síntomas. Los pacientes empiezan a notar una halitosis, es decir, un mal aliento persistente, que es una consecuencia directa de la acumulación de restos de alimentos no digeridos en el divertículo. Este material atrapado puede descomponerse, generando compuestos que causan el mal olor.
La regurgitación espontánea de alimentos no digeridos es otro síntoma característico que puede desarrollarse a medida que el divertículo se ensancha. Los pacientes pueden experimentar el retorno de alimentos o líquidos desde el esófago hacia la boca, a veces incluso sin esfuerzo consciente. Este fenómeno puede ocurrir sin aviso y es particularmente problemático, ya que los pacientes pueden no estar conscientes de que el alimento está siendo retenido en el divertículo hasta que se produce la regurgitación.
Un síntoma adicional, relacionado con la regurgitación y con la acumulación de alimentos en el divertículo, es el ahogo nocturno o la sensación de asfixia durante el sueño. Este fenómeno se debe a que, al estar recostado, el contenido del divertículo puede desplazarse hacia la tráquea, generando una sensación de asfixia que puede despertar al paciente. El ahogo nocturno, junto con la dificultad para tragar, puede interrumpir el descanso y afectar gravemente la calidad de vida del paciente.
Otro signo clínico importante que los pacientes pueden notar a medida que el divertículo aumenta de tamaño es un sonido de burbujeo o gorgoteo en la garganta. Este sonido es el resultado de la vibración de las paredes del divertículo o la presencia de aire y alimentos atrapados en su interior, que se mueven durante las actividades de deglución o al hablar.
Finalmente, a medida que el divertículo se hace más prominente, algunos pacientes pueden observar una protuberancia visible en la parte lateral o posterior del cuello, en el área del divertículo. Esta protrusión es el resultado de la expansión del saco diverticular y puede ser especialmente evidente al tragar o al realizar ciertos movimientos del cuello.
En conjunto, estos síntomas tienden a desarrollarse de forma gradual y progresiva debido a la naturaleza crónica del divertículo de Zenker. La retención prolongada de alimentos y la disfunción en la deglución crean un ciclo de incomodidad y disfunción en el proceso normal de la deglución, lo que hace que los síntomas se vayan intensificando con el tiempo. La afectación de los pacientes es más frecuente en personas de edad avanzada, ya que los cambios degenerativos en los músculos del esfínter esofágico superior y en la musculatura faringea son más comunes con el envejecimiento, así como la prevalencia en hombres puede estar relacionada con factores anatómicos y hormonales aún no completamente comprendidos.
Complicaciones
Las complicaciones asociadas con el divertículo de Zenker son graves y pueden tener un impacto significativo en la salud del paciente, especialmente cuando la afección no se trata a tiempo o cuando los síntomas no se manejan adecuadamente. Entre las complicaciones más comunes y peligrosas se encuentran la neumonía por aspiración, la bronquiectasia y el absceso pulmonar. Estas complicaciones están estrechamente relacionadas con la regurgitación de contenido no digerido desde el divertículo hacia las vías respiratorias, lo que puede generar infecciones respiratorias severas y daño pulmonar.
La neumonía por aspiración es una complicación crítica que ocurre cuando alimentos, líquidos o incluso saliva que contienen bacterias son aspirados hacia los pulmones. En pacientes con divertículo de Zenker, el contenido retenido en el divertículo puede ser regurgitado hacia la garganta y, debido a la disfunción de la deglución y el debilitamiento del reflejo de protección de la vía aérea, este contenido puede ser aspirado hacia los pulmones. La aspiración de alimentos o líquidos en los pulmones puede desencadenar una infección pulmonar, conocida como neumonía por aspiración, que suele ser grave y requiere tratamiento antibiótico inmediato. Los pacientes con esta complicación pueden experimentar fiebre, dificultad para respirar, tos productiva y, en algunos casos, dificultad respiratoria severa.
La bronquiectasia es otra complicación respiratoria asociada al divertículo de Zenker. Se refiere a una condición en la cual las vías respiratorias más pequeñas, los bronquios, sufren una dilatación permanente debido a una inflamación crónica. En este caso, la aspiración repetida de contenido gástrico o alimenticio hacia los pulmones puede provocar una irritación crónica y una respuesta inflamatoria que afecta la estructura y función de las vías respiratorias. Con el tiempo, esto puede llevar a la destrucción del tejido pulmonar y a la pérdida de la capacidad para limpiar eficientemente las vías respiratorias, lo que predispone a infecciones respiratorias recurrentes y a la obstrucción bronquial.
El absceso pulmonar es una complicación aún más grave que puede surgir como resultado de la aspiración crónica y la neumonía por aspiración no tratada. Un absceso pulmonar es una colección localizada de pus en el pulmón, causada por una infección bacteriana. Este pus se acumula en una cavidad o bolsa dentro del tejido pulmonar afectado, y puede generar síntomas graves como fiebre, escalofríos, dolor en el pecho, tos con esputo maloliente y dificultad para respirar. Los abscesos pulmonares pueden desarrollarse cuando la infección por aspiración no se resuelve adecuadamente, o cuando el sistema inmunológico del paciente no es capaz de controlar la proliferación bacteriana en los pulmones.
El diagnóstico del divertículo de Zenker se basa en la identificación de la protrusión de la mucosa faringea y la evaluación de la función de la deglución. La prueba más efectiva para establecer este diagnóstico es la videoesofagografía. Esta técnica de imagen consiste en la ingestión de un medio de contraste mientras se realiza una serie de radiografías o fluoroscopia para observar el paso del contraste a través de la faringe y el esófago. Esta prueba no solo permite visualizar la presencia del divertículo, sino que también ayuda a evaluar su tamaño, la retención de alimentos en el divertículo y las posibles alteraciones en el paso de los alimentos a través del esófago, lo que facilita la identificación de trastornos asociados con la deglución y la presencia de regurgitación.
Además, la videoesofagografía permite observar dinámicamente el comportamiento del esfínter esofágico superior y la mecánica de la deglución, lo que proporciona información crucial sobre la causa subyacente del divertículo y las complicaciones asociadas. Esta prueba es esencial no solo para el diagnóstico inicial, sino también para la planificación de posibles tratamientos quirúrgicos o intervenciones para aliviar los síntomas y prevenir complicaciones graves como la neumonía por aspiración, la bronquiectasia o el absceso pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento del divertículo de Zenker en pacientes sintomáticos requiere, en la mayoría de los casos, una intervención quirúrgica para aliviar los síntomas y prevenir complicaciones graves. La opción terapéutica más efectiva es la miotomía cricofaríngea, que consiste en la sección del músculo cricofaríngeo, el cual forma parte del esfínter esofágico superior. Este músculo, cuando presenta disfunción o pérdida de elasticidad, contribuye a la formación del divertículo al no relajarse adecuadamente durante la deglución, lo que aumenta la presión en la zona y facilita la protrusión de la mucosa faringea. La miotomía cricofaríngea permite la relajación del esfínter esofágico superior, restaurando la función normal de la deglución y reduciendo la presión en el área, lo que impide la acumulación de alimentos y reduce el riesgo de regurgitación y aspiración.
En adición a la miotomía cricofaríngea, se realiza una incisión del tabique entre el divertículo y el esófago, lo que permite la eliminación de la obstrucción o la conexión directa entre el divertículo y la luz del esófago. Este paso es crucial para garantizar que el contenido atrapado en el divertículo pueda drenarse adecuadamente y que el divertículo no vuelva a formarse o expandirse. La combinación de estas dos intervenciones mejora significativamente la función de deglución y alivia los síntomas asociados con el divertículo de Zenker, como la disfagia, la regurgitación de alimentos, el mal aliento y la tos.
En cuanto a la técnica quirúrgica, los enfoques mínimamente invasivos son ahora los más preferidos debido a su menor tiempo de recuperación, menor riesgo de complicaciones y menos impacto sobre los tejidos circundantes. Se emplean técnicas intracavitarias utilizando endoscopios flexibles o esofagoscopios rígidos para realizar la miotomía y la incisión del tabique. Estos dispositivos permiten al cirujano acceder al área afectada a través de la boca, sin necesidad de realizar grandes incisiones externas. La utilización de tecnología de imagen avanzada, como la visión directa y la fluoroscopia, mejora la precisión de la intervención y reduce el riesgo de daños a estructuras adyacentes, como los músculos y nervios de la faringe y el esófago. Además, el enfoque mínimamente invasivo resulta en un menor dolor postoperatorio, menos complicaciones postquirúrgicas y una recuperación más rápida para el paciente.
El pronóstico postoperatorio para los pacientes que se someten a una miotomía cricofaríngea y la incisión del tabique es generalmente muy favorable. Más del 90% de los pacientes experimentan una mejora significativa en sus síntomas, lo que incluye una notable reducción de la disfagia, la regurgitación y la tos. Esto se debe a que la corrección de la disfunción del esfínter esofágico superior y la eliminación del contenido atrapado en el divertículo restauran la función normal de deglución y eliminan los factores que favorecían la formación del divertículo.
Sin embargo, a pesar de los buenos resultados, el tasa de recurrencia del divertículo de Zenker es aproximadamente del 11%, lo que implica que en una pequeña proporción de los casos los síntomas pueden volver a aparecer debido a la reaparición del divertículo o la insuficiencia de la cirugía para eliminar completamente la causa subyacente. Las recurrencias pueden estar asociadas con un crecimiento residual del divertículo, una cicatrización inadecuada o la no resolución total de la disfunción del esfínter esofágico superior.
Por otro lado, los divertículos pequeños que no causan síntomas graves o molestos pueden ser manejados de manera conservadora. En estos casos, se opta por un enfoque de observación, ya que no presentan un riesgo inmediato para la salud del paciente ni una alteración significativa de la deglución. Sin embargo, es importante realizar un seguimiento regular para asegurarse de que el divertículo no aumente de tamaño ni empiece a presentar complicaciones, como la regurgitación o la aspiración.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
- Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
