La espondiloartritis axial (axSpA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las articulaciones del esqueleto axial, el cual incluye la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. Esta condición se caracteriza por la presencia de dolor y una progresiva fusión de la columna vertebral, lo que limita la movilidad y funcionalidad del paciente a medida que avanza la enfermedad. La espondiloartritis axial se clasifica en dos formas principales: la forma radiográfica, en la que los cambios diagnósticos en las articulaciones sacroilíacas o la columna vertebral son visibles mediante radiografías convencionales, y la forma no radiográfica, en la que la inflamación axial, como la sacroilitis, solo puede ser observada a través de imágenes por resonancia magnética (RMN).
Esta clasificación refleja más probablemente un espectro de la enfermedad, más que dos entidades clínicas distintas. Esto sugiere que ambas formas, tanto la radiográfica como la no radiográfica, son manifestaciones de una misma patología subyacente que varía en su presentación, dependiendo de la extensión y los métodos de diagnóstico utilizados. La espondiloartritis axial radiográfica ha sido históricamente conocida como espondilitis anquilosante, aunque este término no logra hacer distinción entre las formas radiográficas y no radiográficas de la enfermedad, lo que ha generado cierta confusión y dificultad en el diagnóstico temprano.
La edad de inicio de la espondiloartritis axial suele ocurrir en los últimos años de la adolescencia o en los primeros años de la adultez, generalmente entre los 16 y 30 años. Es una enfermedad que afecta predominantemente a los varones, con una incidencia mayor en este grupo que en las mujeres. La relación entre el inicio temprano de los síntomas y su prevalencia en hombres puede estar asociada a factores genéticos e inmunológicos, aunque los mecanismos exactos siguen siendo objeto de investigación.
En términos de patogénesis, la espondiloartritis axial está vinculada a una disfunción del sistema inmunológico, donde el sistema inmunitario ataca de forma inapropiada las articulaciones del esqueleto axial, desencadenando una inflamación crónica. Con el tiempo, esta inflamación puede llevar a la formación de tejido cicatricial y a la fusión de las vértebras afectadas, lo que provoca una rigidez progresiva en la columna vertebral. Este proceso de fusión ósea puede ser especialmente discapacitante, limitando la movilidad del paciente y afectando gravemente su calidad de vida.
Manifestaciones clínicas
El inicio de la espondiloartritis axial suele ser gradual, con episodios intermitentes de dolor en la espalda que pueden irradiar hacia las nalgas. Este dolor lumbar es más intenso en la mañana y se asocia con rigidez que dura varias horas. A diferencia del dolor de espalda de origen mecánico, que mejora con el descanso y empeora con la actividad, el dolor y la rigidez de la espondiloartritis axial tienden a mejorar con la actividad física. Esta característica es un punto clave para diferenciar la espondiloartritis axial de otras patologías musculoesqueléticas que afectan la columna vertebral.
A medida que la enfermedad progresa, los síntomas avanzan en dirección cefálica, es decir, hacia la parte superior de la columna vertebral, y el movimiento de la espalda se ve limitado. La curvatura lumbar normal se aplanará, mientras que la curvatura torácica se exagera. Esto se debe a la progresiva inflamación y fusión de las articulaciones de la columna, lo que altera la postura y la flexibilidad. Además, la expansión torácica se ve frecuentemente limitada debido al compromiso de las articulaciones costovertebrales, lo que afecta la capacidad de respirar profundamente y puede contribuir a una sensación de dificultad respiratoria.
En etapas avanzadas de la enfermedad, la fusión total de la columna vertebral puede ocurrir, lo que resulta en una pérdida completa de movilidad en cualquier dirección. Este fenómeno, conocido como anquilosis, es una de las manifestaciones más graves de la enfermedad y refleja una progresión significativa de la inflamación crónica que ha llevado a la formación de tejido cicatricial y fusión ósea. Este proceso puede causar una rigidez severa y una discapacidad funcional importante.
El compromiso de las articulaciones periféricas también es frecuente en la espondiloartritis axial, ocurriendo en aproximadamente el 50% de los casos. Las articulaciones periféricas más comúnmente afectadas son las caderas, los hombros y las rodillas, y los cambios permanentes en estas articulaciones se observan en aproximadamente el 25% de los pacientes. La artritis aguda de las articulaciones periféricas se presenta con dolor, hinchazón y dificultad para mover las articulaciones afectadas. En algunos casos, pueden desarrollarse cambios estructurales a largo plazo que resultan en deformidades articulares.
Una característica distintiva de las espondiloartritis axial y de las espondiloartritis en general es la entesopatía, que se refiere a la inflamación de las inserciones tendinosas en los huesos. Esta inflamación puede manifestarse de diversas formas, como la hinchazón del tendón de Aquiles en su inserción, la fascitis plantar, que causa dolor en el talón, o la dactilitis, que se caracteriza por una hinchazón fusiforme, en forma de «salchicha», de los dedos de las manos o los pies. Estas manifestaciones son importantes indicadores clínicos de la enfermedad.
La uveítis anterior es otra complicación asociada con la espondiloartritis axial, que afecta hasta al 25% de los pacientes. Esta inflamación ocular puede ser una de las primeras manifestaciones de la enfermedad y se presenta con síntomas como enrojecimiento, dolor ocular, visión borrosa y fotofobia. Si no se trata adecuadamente, la uveítis puede llevar a complicaciones visuales graves.
En casos avanzados y prolongados de espondiloartritis axial, también se pueden observar complicaciones cardíacas. Entre estas se incluyen defectos en la conducción auriculoventricular, regurgitación aórtica y ensanchamiento de la raíz de la aorta. Estos problemas afectan a un pequeño porcentaje de los pacientes (entre el 3 y el 5%) y son más comunes en aquellos con enfermedad grave de larga evolución.
En raras ocasiones, los pacientes con espondiloartritis axial pueden desarrollar fibrosis pulmonar en los lóbulos superiores de los pulmones. Esta fibrosis puede progresar hacia la cavitación y la bronquiectasia, lo que genera síntomas respiratorios que pueden simular una tuberculosis. Este tipo de compromiso pulmonar suele ocurrir muchos años después del inicio de los síntomas esqueléticos y representa una complicación grave, aunque infrecuente, de la enfermedad.
Exámenes diagnósticos
Los hallazgos de laboratorio en la espondiloartritis axial pueden proporcionar información valiosa para el diagnóstico y la evaluación de la enfermedad. La velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos (VSG) está elevada en aproximadamente el 85% de los casos, lo que indica la presencia de un proceso inflamatorio crónico en el cuerpo. Sin embargo, los autoanticuerpos típicos que se encuentran en otras enfermedades autoinmunes, como el factor reumatoide o los anticuerpos antinucleares, suelen ser negativos en los pacientes con espondiloartritis axial. Este hecho refuerza la idea de que, a pesar de la naturaleza inflamatoria de la enfermedad, no se trata de un trastorno autoinmune clásico.
La anemia de enfermedad crónica es una complicación común en los pacientes con espondiloartritis axial, aunque por lo general es de grado leve. Esta condición es el resultado de una respuesta inflamatoria persistente que afecta la producción de glóbulos rojos en la médula ósea, pero no suele ser lo suficientemente grave como para causar síntomas importantes en la mayoría de los pacientes.
El antígeno HLA-B27 se encuentra presente en aproximadamente el 90% de los pacientes blancos y el 50% de los pacientes negros con espondiloartritis axial. No obstante, dado que este antígeno también está presente en alrededor del 8% de las personas sanas de raza blanca y en aproximadamente el 2% de las personas sanas de raza negra, la presencia de HLA-B27 no es una prueba diagnóstica específica de la enfermedad. Su utilidad se encuentra en aquellos casos con probabilidad intermedia de padecer la enfermedad, ya que un resultado positivo puede aumentar la sospecha clínica, pero no es concluyente por sí solo.
En cuanto a la imagenología, los primeros cambios radiográficos típicamente se observan en las articulaciones sacroilíacas, que son las primeras estructuras en verse afectadas en la espondiloartritis axial. En los pacientes que presentan síntomas compatibles con espondilitis anquilosante y sacroilitis visible en la resonancia magnética, pero no en las radiografías convencionales, se les clasifica como pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica. Este tipo de presentación es frecuente en las etapas iniciales de la enfermedad, antes de que los cambios radiográficos más evidentes se desarrollen.
Se estima que entre el 10% y el 25% de los pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica progresarán a una forma radiográfica de la enfermedad en un período de 10 años. Esta progresión implica la aparición de erosiones y esclerosis en las articulaciones sacroilíacas, que son detectadas en las radiografías convencionales. Este hallazgo refleja un aumento de la inflamación crónica y el daño estructural en las articulaciones afectadas.
En la espondiloartritis axial radiográfica, la sacroilitis es bilateral y simétrica, lo que significa que afecta a ambos lados del cuerpo de manera igual, lo cual es característico de esta enfermedad. Además, la inflamación en la zona donde el anillo fibroso de los discos intervertebrales se adhiere a los cuerpos vertebrales provoca inicialmente una esclerosis, un signo radiográfico conocido como «signo de la esquina brillante». Con el tiempo, la inflamación crónica y la reparación del tejido conducen a un cambio morfológico característico en las vértebras, que se presenta como un «cuadrado» de las vértebras.
En las etapas más avanzadas de la enfermedad, el término «columna en bambú» describe la apariencia radiográfica de la columna vertebral, donde los cuerpos vertebrales se encuentran fusionados debido a los puentes sindesmofitos verticales. Estos puentes son formados por la osificación del anillo fibroso y la calcificación de los ligamentos espinales anteriores y laterales. Este hallazgo es un indicador de la fusión completa de la columna, un proceso irreversible que ocurre en los casos más graves de la espondiloartritis axial y que limita severamente la movilidad de los pacientes.
Diagnóstico diferencial
El dolor lumbar debido a causas mecánicas, como la enfermedad de los discos y la artritis degenerativa, es una afección muy común y se presenta con frecuencia en la población general. Sin embargo, cuando el dolor lumbar se presenta antes de los 30 años y tiene una calidad “inflamatoria” (es decir, rigidez profunda por la mañana y dolor que mejora con la actividad), se debe considerar la posibilidad de una espondilitis anquilosante, ya que estos son síntomas característicos de esta enfermedad inflamatoria crónica. La espondilitis anquilosante se distingue de otras condiciones, ya que el dolor y la rigidez mejoran con el movimiento, a diferencia de los dolores de espalda mecánicos, que tienden a empeorar con la actividad.
En contraste con la espondilitis anquilosante, la artritis reumatoide afecta predominantemente las pequeñas articulaciones periféricas de las manos y los pies, mientras que la espondilitis anquilosante afecta principalmente la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. La artritis reumatoide respeta las articulaciones sacroilíacas y solo afecta la porción cervical de la columna, lo que ayuda a diferenciarla de la espondilitis anquilosante.
La sacroilitis bilateral, que puede ser indistinguible de la espondilitis anquilosante, también puede observarse en el contexto de una espondiloartritis asociada con enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. Esta condición puede presentar características similares, pero la historia clínica de una enfermedad inflamatoria intestinal debe orientar al diagnóstico correcto.
En la artritis reactiva y la psoriasis, la sacroilitis suele ser asimétrica o incluso unilateral, lo que es otro factor diferenciador frente a la espondilitis anquilosante, cuya sacroilitis es típicamente bilateral y simétrica. Estas diferencias en la distribución de la sacroilitis ayudan a distinguir entre las diversas formas de espondiloartritis.
Otro diagnóstico diferencial importante es la osteítis condensante ilíaca, que se caracteriza por la esclerosis en el lado iliaco de la articulación sacroilíaca. Esta condición es un hallazgo radiográfico que generalmente es asintomático y que se presenta comúnmente en mujeres después del parto. Aunque puede parecerse a la sacroilitis, no causa síntomas y se debe reconocer como una variante normal en ciertas circunstancias.
La hiperostosis esquelética idiopática difusa es otra condición que puede confundirse con la espondilitis anquilosante, ya que provoca la formación exuberante de osteofitos, conocidos también como «entesofitos», en la columna vertebral. Sin embargo, estos osteofitos son más gruesos y están ubicados más en la parte anterior de las vértebras, lo que los distingue de los sindesmofitos de la espondilitis anquilosante, que suelen ser más delgados y verticales. Además, en la hiperostosis esquelética idiopática difusa las articulaciones sacroilíacas son normales, lo cual constituye un hallazgo clave para diferenciarla de la espondilitis anquilosante, donde las sacroilíacas son típicamente afectadas.
Tratamiento
El tratamiento de la espondiloartritis axial sigue un enfoque escalonado, con los medicamentos antiinflamatorios no esteroides como tratamiento de primera línea. Estos medicamentos son efectivos para controlar el dolor y la inflamación en las etapas iniciales de la enfermedad, proporcionando alivio sintomático. Sin embargo, en casos de enfermedad axial resistente a los antiinflamatorios no esteroides, los inhibidores del factor de necrosis tumoral han demostrado una eficacia bien establecida. Estos fármacos no solo son eficaces, sino que en muchos casos las respuestas al tratamiento son sustanciales y duraderas, mejorando de manera significativa los síntomas de los pacientes. Además, los inhibidores del factor de necrosis tumoral tienen efectos modificadores de la enfermedad, lo que significa que pueden ralentizar la progresión radiográfica de la enfermedad, reduciendo el daño estructural en las articulaciones afectadas.
Recientemente, se han desarrollado otros tratamientos biológicos que también han demostrado ser altamente efectivos. Entre ellos se encuentran los anticuerpos monoclonales contra la interleucina 17A, como el secukinumab y el ixekizumab, que son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos para el tratamiento tanto de la espondiloartritis axial radiográfica como no radiográfica. Estos fármacos actúan inhibiendo la interleucina 17A, una molécula clave en la inflamación asociada a esta enfermedad. De manera similar, los inhibidores de las quinasas Janus, como el tofacitinib y el upadacitinib, que son moléculas pequeñas, también han mostrado una eficacia significativa en el tratamiento de la espondiloartritis axial, y han sido aprobados para su uso en estos pacientes. Estos medicamentos actúan sobre vías moleculares específicas involucradas en la respuesta inflamatoria y han demostrado efectos beneficiosos tanto en los síntomas como en la progresión de la enfermedad.
En cuanto a otros tratamientos, el sulfasalazina, que se administra a una dosis de 1000 mg por vía oral dos veces al día, puede ser útil para tratar la artritis periférica, pero su efectividad es limitada en el tratamiento de la enfermedad que afecta la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. Esta limitación reduce su aplicabilidad en pacientes con formas predominantemente axiales de la enfermedad.
El uso de corticosteroides en la espondiloartritis axial es generalmente mínimo, ya que su impacto en la enfermedad es limitado y, en algunos casos, pueden empeorar la osteopenia, un problema común en estos pacientes debido a la inflamación crónica y el tratamiento prolongado con corticosteroides. Por lo tanto, los corticosteroides no son una opción terapéutica preferida para esta condición.
Es fundamental que todos los pacientes sean derivados a un fisioterapeuta especializado para recibir instrucción en ejercicios posturales y un programa de ejercicio seguro. La fisioterapia desempeña un papel clave en el tratamiento de la espondiloartritis axial, ya que ayuda a mantener la flexibilidad de la columna vertebral, mejora la postura y reduce la rigidez. Un enfoque adecuado de ejercicio físico es esencial para el manejo a largo plazo de la enfermedad, ya que contribuye a mejorar la calidad de vida de los pacientes y previene la pérdida de movilidad.
Pronóstico
El pronóstico de la espondiloartritis axial varía considerablemente entre los pacientes, pero la mayoría experimenta síntomas persistentes a lo largo de varias décadas. Aunque son raros, existen individuos que pueden experimentar remisiones a largo plazo, es decir, períodos en los cuales los síntomas se reducen significativamente o incluso desaparecen temporalmente. Sin embargo, estos casos son excepcionales y no representan la norma para la mayoría de los pacientes.
La severidad de la enfermedad también presenta una gran variabilidad. Aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan una discapacidad laboral después de 10 años de evolución de la enfermedad. Este dato subraya la importancia de un manejo temprano y efectivo para prevenir el deterioro funcional y las limitaciones que pueden afectar la calidad de vida de los pacientes a largo plazo.
Uno de los factores que predicen un peor pronóstico es el desarrollo de enfermedad en las caderas en los primeros dos años tras el inicio de la enfermedad. La afectación temprana de las articulaciones coxofemorales, especialmente si progresa rápidamente, suele indicar una forma más agresiva de la enfermedad que puede llevar a una mayor discapacidad y a un deterioro funcional más pronunciado a lo largo del tiempo.
El tratamiento con agentes biológicos ha transformado el manejo de la espondiloartritis axial. Estos tratamientos no solo proporcionan alivio sintomático, sino que también mejoran significativamente la calidad de vida de los pacientes. Los agentes biológicos, al dirigirse de manera específica a los mecanismos moleculares responsables de la inflamación, han demostrado ser efectivos en ralentizar la progresión de la enfermedad en muchos pacientes. Esto puede ayudar a prevenir el daño estructural irreversible en las articulaciones y la columna vertebral, lo que a su vez reduce la probabilidad de desarrollar discapacidades graves a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Ramiro S et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82:19. [PMID: 36270658]
- van der Heijde D et al. Goodbye to the term ‘ankylosing spondylitis’, hello ‘axial spondyloarthritis’: time to embrace the ASAS-defined nomenclature. Ann Rheum Dis. 2023:ard2023-225185. [PMID: 38071514]
