La estreñimiento es una condición prevalente que afecta aproximadamente al 10% de los adultos y hasta un tercio de los adultos mayores. Es una de las razones más comunes por las que los pacientes buscan atención médica, debido a su impacto en la calidad de vida y en el bienestar general. Esta afección es especialmente prevalente en las mujeres, quienes, por diversas razones fisiológicas y sociales, presentan una mayor predisposición a desarrollar problemas relacionados con la función intestinal.
La prevalencia de estreñimiento aumenta significativamente en la población de adultos mayores. Esta predisposición se debe a una serie de factores interrelacionados, que incluyen enfermedades médicas concomitantes (comorbilidades), el uso de medicamentos, hábitos alimentarios deficientes, disminución de la movilidad y, en algunos casos, la incapacidad física de sentarse en un inodoro, como ocurre en los pacientes postrados en cama o con movilidad severamente limitada.
Las comorbilidades son una causa común del estreñimiento en los adultos mayores. Enfermedades crónicas como diabetes, enfermedad neurológica (por ejemplo, enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple), trastornos metabólicos, y trastornos del sistema digestivo (como el síndrome del intestino irritable o la enfermedad inflamatoria intestinal) pueden interferir en la motilidad intestinal y en los mecanismos de evacuación. Además, muchos medicamentos utilizados en esta población pueden tener efectos secundarios relacionados con la reducción de la motilidad intestinal, tales como los analgésicos opioides, los antihipertensivos, los antidepresivos, y los medicamentos anticolinérgicos, entre otros.
Por otro lado, los hábitos alimentarios y la actividad física son determinantes importantes en la función intestinal. Una dieta baja en fibra y líquidos puede contribuir a la formación de heces duras y difíciles de evacuar, mientras que la falta de ejercicio disminuye la motilidad intestinal, favoreciendo el estancamiento de las heces en el colon. En los adultos mayores, el aumento de la fragilidad, la disminución de la fuerza muscular y la inactividad física son factores que favorecen el desarrollo del estreñimiento.
Una de las situaciones más críticas ocurre en aquellos pacientes que, debido a su condición médica o movilidad reducida, no pueden acceder a un baño o a un inodoro de forma cómoda y segura. Esto se presenta con mayor frecuencia en personas postradas en cama o aquellas con discapacidades severas, lo que impide una evacuación regular y completa. El hecho de que no puedan adoptar una postura adecuada para la defecación también contribuye a la dificultad para evacuar las heces.
El primer paso para evaluar a un paciente con sospecha de estreñimiento es definir claramente qué se entiende por esta afección, ya que la percepción de los pacientes sobre lo que constituye «estreñimiento» puede variar. Algunos pacientes pueden definir estreñimiento como la presencia de heces infrecuentes, es decir, menos de tres evacuaciones por semana. Otros pueden describir sus heces como duras, fragmentadas o difíciles de eliminar, o bien pueden experimentar un esfuerzo excesivo durante la evacuación. También es común que los pacientes informen una sensación de evacuación incompleta, como si no hubieran vaciado completamente el intestino después de defecar.
El estreñimiento es una manifestación clínica compleja y multifactorial, cuyo diagnóstico y tratamiento requieren una evaluación exhaustiva de los síntomas, los antecedentes médicos, y los factores predisponentes en cada paciente. Este enfoque es fundamental para guiar la elección del tratamiento más adecuado, que puede incluir modificaciones dietéticas, cambios en los hábitos de vida, medicamentos y, en algunos casos, intervenciones más complejas.
Causas
El estreñimiento primario es una condición común que se caracteriza por la presencia de dificultad para evacuar, sin que exista una causa estructural clara o una enfermedad sistémica subyacente que lo explique. En estos casos, el tránsito intestinal puede ser normal, pero en muchos pacientes se encuentra alterado de diversas maneras, lo que resulta en una evacuación ineficaz o dificultosa. El primer paso para clasificar el estreñimiento primario es determinar si el problema radica en un tránsito colónico lento, en un trastorno de la defecación o si ambos factores están involucrados.
En algunos pacientes, el tránsito colónico es normal, lo que implica que las heces se desplazan a través del colon en el tiempo esperado, generalmente alrededor de 35 horas. Un tránsito colónico normal no es indicativo de una alteración funcional importante, pero en muchos de estos pacientes la dificultad para evacuar está relacionada con otros factores, como la motilidad muscular o la coordinación de los músculos implicados en la defecación. En otros casos, el tránsito colónico puede estar ralentizado, lo que significa que las heces se mueven más lentamente de lo normal a través del colon, lo que puede dar lugar a heces más secas y difíciles de evacuar. Este tipo de estreñimiento, conocido como estreñimiento con tránsito lento, es generalmente de origen idiopático, lo que sugiere que la causa es desconocida, pero se ha relacionado con disfunciones del sistema nervioso entérico, que controla los movimientos del intestino. También puede formar parte de un síndrome más amplio de dismotilidad gastrointestinal, en el que los trastornos de motilidad afectan no solo al colon, sino también a otras partes del tracto gastrointestinal.
En algunos pacientes, el estreñimiento primario está asociado con trastornos de la defecación, que se producen cuando los músculos implicados en la evacuación no se coordinan adecuadamente. Durante el proceso de defecación, es necesario que los músculos del esfínter anal y el suelo pélvico se relajen de forma sincronizada para permitir la salida de las heces, mientras que al mismo tiempo aumenta la presión abdominal para facilitar su expulsión. En los trastornos de la defecación, sin embargo, puede ocurrir una relajación insuficiente o, incluso, una contracción paradójica de estos músculos, lo que dificulta la evacuación. Este tipo de disfunción es más frecuente en las mujeres y puede desarrollarse en la infancia o en la adultez. Los pacientes que sufren trastornos de la defecación suelen describir síntomas como esfuerzo excesivo durante la defecación, una sensación de evacuación incompleta, la necesidad de manipulación digital para ayudar a la salida de las heces o la adopción de posturas inusuales, como estar de pie, en lugar de sentarse, para intentar evacuar.
Además, en algunos pacientes con estreñimiento crónico, los síntomas pueden ir acompañados de dolor abdominal o distensión, lo que puede hacer más difícil diferenciar el estreñimiento primario de otros trastornos funcionales, como el síndrome del intestino irritable. En aquellos casos donde el dolor abdominal y la distensión son predominantes, el diagnóstico más adecuado puede ser el de síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento. Este trastorno funcional del tracto gastrointestinal involucra no solo la alteración en la motilidad intestinal, sino también una mayor sensibilidad visceral y factores psicosociales que pueden contribuir al malestar abdominal.
El estreñimiento primario es, por tanto, una condición compleja que involucra diversos mecanismos fisiopatológicos, y su tratamiento debe ser adaptado a las características específicas de cada paciente. En general, el manejo del estreñimiento primario se centra en identificar y tratar la causa subyacente, que puede implicar una disfunción en la motilidad intestinal, la coordinación de los músculos involucrados en la defecación o, en algunos casos, una combinación de ambos. Este enfoque requiere una evaluación exhaustiva de los síntomas, los antecedentes médicos y, en ocasiones, estudios adicionales para entender la naturaleza del problema y decidir el tratamiento más adecuado, que puede incluir cambios en la dieta, en los hábitos de vida, medicamentos o terapias físicas, como la fisioterapia del suelo pélvico.
El estreñimiento secundario es una forma de estreñimiento que ocurre como resultado de una condición médica subyacente, el uso de medicamentos o la presencia de lesiones obstructivas en el colon. A diferencia del estreñimiento primario, que generalmente no tiene una causa identificable más allá de alteraciones funcionales en el intestino, el estreñimiento secundario se debe a trastornos sistémicos, tratamientos farmacológicos o problemas anatómicos en el tracto intestinal que afectan el paso de las heces. La identificación de una causa secundaria es fundamental, ya que el tratamiento dependerá de la corrección de la condición subyacente.
Existen diversas enfermedades sistémicas que pueden causar estreñimiento al alterar la función del tracto gastrointestinal. Entre estas, los trastornos neurológicos son una causa significativa, dado que alteran la motilidad intestinal mediante una disfunción en el sistema nervioso entérico o en los nervios que controlan el músculo liso del intestino. Enfermedades como la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, el ictus o la neuropatía diabética pueden afectar estos mecanismos, resultando en un tránsito lento de las heces y dificultades para la evacuación. Las miopatías, que afectan los músculos responsables del movimiento intestinal, también pueden ser una causa de estreñimiento secundario. Estas condiciones alteran la capacidad de los músculos del tracto digestivo para contraerse adecuadamente y mover las heces a través del colon.
Otro grupo importante de trastornos que pueden causar estreñimiento son los problemas endocrinos, tales como el hipotiroidismo o las alteraciones en los niveles de hormonas como la adrenalina, que afectan la función normal del intestino. El hipotiroidismo, por ejemplo, disminuye la actividad metabólica del cuerpo, lo que incluye la función intestinal, ralentizando el tránsito de las heces. Las alteraciones electrolíticas, como la hipercalcemia o la hipokalemia, también pueden causar estreñimiento. Estos desequilibrios de minerales esenciales alteran la función muscular y nerviosa, lo que puede resultar en una motilidad intestinal deficiente.
Los medicamentos son una causa común de estreñimiento secundario. En particular, los medicamentos con efectos anticolinérgicos, como algunos antihistamínicos, antidepresivos y antipsicóticos, pueden interferir con la motilidad intestinal al bloquear los neurotransmisores necesarios para las contracciones musculares del intestino. Los opioides, ampliamente utilizados para el manejo del dolor, son otro grupo de fármacos conocidos por inducir estreñimiento, ya que actúan sobre el sistema nervioso central y alteran la función del tracto intestinal, reduciendo el impulso de defecar y ralentizando el tránsito intestinal.
Las lesiones obstructivas en el colon, aunque menos comunes, también pueden ser una causa importante de estreñimiento secundario. Entre estas lesiones, las neoplasias o tumores colónicos y las estrecheces (estenosis) en el colon son las más relevantes. Las neoplasias, tanto benignas como malignas, pueden obstruir parcial o completamente el paso de las heces, lo que dificulta la evacuación y da lugar a síntomas de estreñimiento. En estos casos, el estreñimiento es generalmente de aparición reciente, por lo que es esencial considerar la posibilidad de lesiones obstructivas en pacientes con síntomas nuevos o no resueltos. Las personas mayores de 50 años, aquellas con signos de alarma como sangrado rectal (hematochezia), pérdida de peso inexplicada, anemia o pruebas positivas de sangre oculta en las heces (pruebas de sangre fecal oculta o inmunoquímicas) deben ser evaluadas cuidadosamente para descartar lesiones obstructivas malignas, como el cáncer de colon. Además, los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de colon o enfermedades inflamatorias intestinales (como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa) tienen un mayor riesgo de desarrollar estas condiciones y deben ser monitoreados estrechamente.
Las dificultades en la defecación pueden ser causadas por una variedad de problemas anorectales que afectan el paso de las heces. Trastornos como el descenso perineal, el prolapso rectal o el rectocele (una hernia de la pared posterior de la vagina hacia el recto en las mujeres) pueden dificultar la evacuación al alterar la anatomía del área rectal y perineal. Estos trastornos, a veces graves, pueden requerir tratamiento quirúrgico para corregir la obstrucción y permitir una defecación adecuada. Además, una causa importante de estreñimiento secundario, especialmente en los niños, es la enfermedad de Hirschsprung. Esta condición congénita se caracteriza por la ausencia de células ganglionares en el intestino distal, lo que impide la correcta motilidad de esta región intestinal y da lugar a un estreñimiento crónico desde el nacimiento. El diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung generalmente se sugiere cuando el estreñimiento es de aparición temprana y persistente, y se confirma mediante estudios histológicos o biopsias de la mucosa intestinal.
| Categoría | Causas |
| Ingesta inadecuada | – Baja ingesta de fibra |
| – Baja ingesta de líquidos | |
| Hábitos intestinales deficientes | – Falta de actividad física |
| – Retención voluntaria de las heces | |
| – Rutinas inadecuadas de evacuación | |
| Síndrome del intestino irritable | – Estreñimiento asociado al síndrome del intestino irritable (SII) |
| Enfermedades sistémicas | Endocrinas: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus |
| Metabólicas: hipocalemia, hipercalcemia, uremia, porfiria | |
| Neurológicas: enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, daño del nervio sacro (cirugía pélvica previa, tumor), paraplejia, neuropatía autonómica | |
| Medicamentos | – Opioides |
| – Diuréticos | |
| – Bloqueadores de los canales de calcio | |
| – Anticolinérgicos | |
| – Psicotrópicos (antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos) | |
| – Suplementos de calcio y hierro | |
| – Clonidina | |
| – Colestiramina | |
| Anomalías estructurales | Anorrectales: prolapso rectal, rectocele, intususcepción rectal, estenosis anorrectal, fisura anal, síndrome de úlcera rectal solitaria |
| – Descenso perineal | |
| – Masa colónica con obstrucción (e.g., adenocarcinoma) | |
| – Estenosis colónica (radiación, isquemia, diverticulosis) | |
| – Enfermedad de Hirschsprung | |
| – Megarectum idiopático | |
| Tránsito colónico lento | Idiopático: tránsito lento aislado al colon |
| Psicógeno: trastornos de la conducta alimentaria | |
| – Obstrucción intestinal crónica por pseudoobstrucción | |
| – Disynergia del suelo pélvico |
Manifestaciones clínicas
Todos los pacientes que presentan estreñimiento deben someterse a una historia clínica detallada y un examen físico exhaustivo con el objetivo de distinguir entre las causas primarias y secundarias del estreñimiento. La evaluación adecuada comienza con una historia clínica completa en la que se deben indagar aspectos como la duración, el inicio y la naturaleza de los síntomas, los antecedentes médicos, el uso de medicamentos, y cualquier otro factor que pueda estar relacionado con la aparición del estreñimiento. Además, el examen físico es fundamental para identificar posibles anormalidades anatómicas o funcionales que puedan estar contribuyendo a la condición.
Dentro del examen físico, la exploración rectal digital es una herramienta esencial para evaluar posibles anormalidades anatómicas del área anorectal. Esta exploración permite detectar alteraciones como la estenosis anal, que se refiere a un estrechamiento anómalo del canal anal que puede dificultar el paso de las heces, el rectocele, que es una hernia de la pared posterior de la vagina hacia el recto, o el prolapso rectal, donde una parte del recto se desplaza hacia fuera del ano, lo que puede generar obstrucción durante la defecación. También se debe realizar una evaluación de la descedencia perineal, que es el descenso de la zona del periné durante el esfuerzo de defecación, lo que puede impedir una evacuación adecuada. Además de estas anormalidades estructurales, el examen físico debe incluir la evaluación del movimiento del suelo pélvico, lo cual se puede hacer mediante una simulación de defecación en la que se valora la capacidad del paciente para expulsar el dedo del examinador. Esta prueba proporciona información sobre la coordinación y el funcionamiento del suelo pélvico durante el acto de defecación, lo que puede ser crucial para detectar trastornos de la defecación, como la defecación disinérgica, en la que hay una falta de coordinación en los músculos responsables de la evacuación.
En pacientes que presenten síntomas de alarma, tales como sangrado rectal (hematochezia), pérdida de peso inexplicada, anemia, o resultados positivos en pruebas de sangre oculta en heces (pruebas de sangre fecal oculta o inmunoquímicas), así como aquellos con antecedentes familiares de cáncer de colon o enfermedades inflamatorias intestinales, o pacientes mayores de 45-50 años que no se hayan sometido a una colonoscopia previa, es fundamental realizar pruebas diagnósticas adicionales. En estos casos, el diagnóstico de estreñimiento debe ser complementado con estudios de laboratorio para evaluar posibles causas metabólicas o sistémicas del estreñimiento. Entre las pruebas de laboratorio recomendadas se incluyen el hemograma completo (para detectar anemia), los electrolitos séricos (para evaluar posibles alteraciones como hipocalemia o hipercalcemia), la glucosa sérica (para descartar diabetes), el calcio y la hormona estimulante de tiroides (TSH) (para detectar posibles trastornos endocrinos como el hipotiroidismo).
Exámenes diagnósticos
Es crucial realizar una colonoscopia o sigmoidoscopia flexible en aquellos pacientes que presenten síntomas de alarma o factores de riesgo, como la edad avanzada o una historia familiar de cáncer colorrectal. Estos estudios permiten visualizar directamente el interior del colon y el recto, lo que ayuda a detectar posibles lesiones obstructivas, como neoplasias, estenosis o inflamaciones que pudieran estar interfiriendo con el paso de las heces. La colonoscopia es particularmente útil para evaluar de manera exhaustiva todo el colon, mientras que la sigmoidoscopia flexible es un procedimiento menos invasivo que se limita a la evaluación del colon distal, y puede ser apropiada en algunos casos donde la sospecha de enfermedad no sea tan extensa. Estos estudios son fundamentales para excluir la presencia de tumores, pólipos, o enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, que pueden manifestarse inicialmente con síntomas de estreñimiento y deben ser identificadas de manera temprana para un tratamiento adecuado.
Los pacientes con estreñimiento refractario, es decir, aquellos que no responden al tratamiento médico estándar, deben ser evaluados con estudios diagnósticos más profundos. A menudo, el estreñimiento que persiste a pesar del tratamiento con laxantes, cambios en la dieta y otras intervenciones iniciales puede deberse a trastornos funcionales del tracto gastrointestinal, como los trastornos de la defecación, que requieren una evaluación más detallada para ser identificados. En estos casos, es esencial realizar una serie de estudios diagnósticos especializados para evaluar la función anorectal y determinar si la causa subyacente del estreñimiento es disfuncional o estructural.
Uno de los estudios más importantes para evaluar los trastornos de la defecación es la manometría anorectal, que mide la presión y la función de los músculos del esfínter anal y el suelo pélvico durante el acto de defecar. Este procedimiento incluye la realización de una prueba de expulsión del balón, que consiste en la inserción de un balón, conectado a un catéter urinario de 16F, en el recto del paciente. El balón se llena con 50 mililitros de agua tibia y el paciente debe intentar expulsarlo mientras está sentado en un inodoro. La incapacidad de expulsar el balón en un plazo de 1 a 2 minutos es un indicador fuerte de disynergía del suelo pélvico, también conocida como disinergia de la defecación. Este trastorno se caracteriza por la falta de coordinación entre la relajación del esfínter anal y los músculos del suelo pélvico durante el esfuerzo de defecar, lo que impide la evacuación completa de las heces, a pesar de la presencia de un reflejo de defecación intacto.
Si los resultados de la manometría anorectal y la prueba de expulsión del balón sugieren un trastorno de la defecación, la defecografía puede ser un paso adicional en algunos pacientes seleccionados para evaluar más a fondo la función del suelo pélvico. La defecografía es un procedimiento de imágenes que utiliza técnicas de rayos X con medio de contraste para observar cómo se mueve el recto y el suelo pélvico durante el acto de defecar. Este estudio permite identificar anormalidades en la dinámica del suelo pélvico, como el prolapso rectal o el descenso perineal, que podrían no ser evidentes solo con la manometría.
Una vez que se han excluido los trastornos de la defecación, el siguiente paso en la evaluación diagnóstica es evaluar el tránsito colónico. Los estudios del tránsito colónico son esenciales para determinar si el estreñimiento es causado por una motilidad intestinal lenta. Estos estudios miden el tiempo que tarda el contenido intestinal en recorrer el colon y ayudarán a identificar si hay un problema en la motilidad del colon que contribuye al estreñimiento. El tiempo de tránsito colónico puede evaluarse mediante diferentes técnicas. Una de las más utilizadas es el marcador radiopaco, en la que el paciente ingiere pequeñas cápsulas que contienen marcadores visibles en una radiografía. A través de varias radiografías realizadas en diferentes intervalos de tiempo, se puede observar el movimiento de estos marcadores a través del colon y calcular el tiempo que tardan en llegar al recto.
Otra opción para medir el tránsito colónico es la scintigrafía, que utiliza materiales radiactivos para seguir el paso de un marcador a través del sistema gastrointestinal. Este método ofrece una visualización más precisa y detallada del movimiento intestinal en comparación con los métodos convencionales. Por último, un cápsula de motilidad inalámbrica es una técnica relativamente nueva que implica la ingesta de una cápsula que envía información en tiempo real sobre la motilidad del tracto gastrointestinal a un receptor externo. Esta cápsula mide la presión y la motilidad intestinal a lo largo del sistema digestivo, proporcionando datos detallados sobre el funcionamiento del colon.
Tratamiento
El tratamiento del estreñimiento crónico debe ser integral y personalizado, abordando tanto los factores dietéticos y de estilo de vida como las posibles causas subyacentes. Una de las estrategias fundamentales en el manejo del estreñimiento crónico es la educación del paciente sobre el funcionamiento normal de la defecación y los hábitos óptimos de evacuación. Es importante que los pacientes comprendan cómo funciona el proceso de defecación y los factores que pueden influir en él. Se debe instruir a los pacientes sobre la importancia de establecer horarios regulares para la defecación, lo que favorece la habituación del intestino, así como adoptar una posición adecuada al sentarse en el inodoro, de modo que se maximice la presión abdominal y se facilite el paso de las heces. La postura adecuada incluye la flexión de las rodillas y la inclinación hacia adelante, lo que ayuda a mejorar la presión intraabdominal y facilita la evacuación.
Además, la ingesta adecuada de líquidos y fibra es clave para la prevención y el tratamiento del estreñimiento. Una dieta alta en fibra mejora la consistencia y la frecuencia de las deposiciones, ya que la fibra aumenta el volumen de las heces, facilita su paso a través del colon y favorece el reflejo de defecación. Se debe enfatizar la importancia de consumir líquidos suficientes a lo largo del día, ya que la deshidratación puede empeorar el estreñimiento al hacer que las heces se vuelvan más secas y duras. En cuanto a la fibra, se recomienda especialmente su consumo en alimentos como el kiwi verde, que ha demostrado ser bien tolerado y eficaz en la mejora de la consistencia y frecuencia de las deposiciones. Además, los frutos secos como las ciruelas pasas, las ciruelas, los albaricoques, las cerezas y los mangos, que contienen sorbitol, también se han asociado con una mejora en el tránsito intestinal debido a sus propiedades laxantes naturales.
Aunque el aumento de fibra es generalmente beneficioso, algunos pacientes pueden experimentar efectos secundarios como distensión abdominal o flatulencia, especialmente si se introduce una cantidad elevada de fibra de forma abrupta. Estos síntomas, sin embargo, tienden a disminuir después de varios días de adaptación. Los suplementos de fibra soluble, como el psyllium o la metilcelulosa, son una forma conveniente y generalmente bien tolerada de aumentar la ingesta de fibra en la dieta, especialmente cuando los alimentos ricos en fibra no son tolerados adecuadamente o no son suficientes. Es importante señalar que la respuesta al tratamiento con fibra no es inmediata, por lo que se recomienda incrementar la dosis de manera gradual durante un periodo de 7 a 10 días para permitir que el sistema digestivo se ajuste de forma progresiva.
La fibra es especialmente beneficiosa en pacientes que tienen un tránsito colónico normal, ya que favorece el paso de las heces a través del colon. Sin embargo, los pacientes con inercia colónica (donde el colon tiene una motilidad reducida), trastornos de la defecación o aquellos que toman opioides pueden no experimentar mejoras con el aumento de fibra, e incluso en algunos casos esta puede exacerbar los síntomas. En los pacientes con síndrome del intestino irritable y predominio de estreñimiento, el aumento de fibra también puede no ser útil e incluso podría empeorar los síntomas, como la distensión abdominal y los cólicos, que son comunes en este trastorno.
El ejercicio regular también juega un papel importante en la prevención y el manejo del estreñimiento crónico. La actividad física está asociada con una menor incidencia de estreñimiento, ya que el ejercicio mejora la motilidad intestinal y contribuye a una función gastrointestinal más eficiente. La práctica regular de actividades como caminar, nadar o hacer ejercicios aeróbicos puede ser de gran beneficio, especialmente en los pacientes que presentan estreñimiento debido a un estilo de vida sedentario.
En los casos en que el estreñimiento sea secundario al uso de medicamentos, es recomendable considerar la posibilidad de suspender aquellos fármacos que puedan estar contribuyendo al problema. Los medicamentos, especialmente los opioides, los antidepresivos tricíclicos y ciertos antihistamínicos o anticolinérgicos, son conocidos por tener efectos secundarios que afectan la motilidad intestinal y pueden inducir estreñimiento. Cuando sea posible, la interrupción o el cambio de estos medicamentos por alternativas menos causantes de estreñimiento puede ser una medida importante en el tratamiento.
En cuanto a los probióticos, algunos estudios sugieren que estos pueden ser útiles para mejorar la frecuencia y la consistencia de las deposiciones en pacientes con estreñimiento crónico. Se cree que los probióticos pueden mejorar el equilibrio de la microbiota intestinal, lo que a su vez podría influir en la motilidad intestinal y en la regulación del tránsito colónico. Sin embargo, a pesar de los resultados prometedores, los estudios aún son limitados y se necesita más investigación para establecer de manera concluyente su eficacia en el tratamiento del estreñimiento crónico.
Los laxantes se utilizan como tratamiento para el estreñimiento cuando los cambios en la dieta y el estilo de vida no son suficientes para aliviar los síntomas. Pueden administrarse de forma intermitente o crónica, dependiendo de la gravedad y la duración del estreñimiento. Aunque los laxantes han sido objeto de cierta preocupación en cuanto a su uso prolongado, no existe evidencia que sugiera que el uso a largo plazo de estos agentes sea perjudicial para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, es importante utilizarlos con precaución, teniendo en cuenta el tipo de laxante, la dosificación y la causa subyacente del estreñimiento.
Uno de los tipos más comunes de laxantes son los laxantes osmóticos. Estos agentes actúan promoviendo la defecación mediante la retención de agua en el lumen intestinal, lo que conduce al ablandamiento de las heces y, como consecuencia, estimula la peristalsis colónica. Los laxantes osmóticos son generalmente considerados como la primera línea de tratamiento en el manejo del estreñimiento crónico. El polietileno glicol 3350 (conocido comercialmente como MiraLax) es uno de los laxantes osmóticos más utilizados debido a su alta eficacia y baja incidencia de efectos adversos. En estudios clínicos controlados, MiraLax ha demostrado ser superior al placebo, a la lactulosa y al prucaloprido, lo que lo convierte en la opción preferida para el tratamiento inicial del estreñimiento. Este laxante se administra generalmente en una dosis de 17 gramos al día, lo que resulta eficaz para mejorar la frecuencia y consistencia de las deposiciones.
Por otro lado, carbohidratos no digeribles como el sorbitol y la lactulosa también son efectivos como laxantes osmóticos, pero se prefieren menos debido a que pueden causar efectos secundarios como distensión abdominal, calambres y flatulencia. Estos efectos pueden ser molestos para los pacientes y, en algunos casos, pueden limitar su uso a largo plazo. Además, los laxantes que contienen magnesio, como el hidróxido de magnesio (leche de magnesia), el óxido de magnesio y el sulfato de magnesio, pueden ser adecuados para terapia intermitente, pero deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal crónica, ya que el magnesio se elimina a través de los riñones y su acumulación puede causar efectos adversos como hipermagnesemia. Cuando se usan en dosis convencionales, el inicio de acción de los laxantes osmóticos suele ser dentro de las 24 horas siguientes a la administración.
Para el tratamiento más rápido del estreñimiento agudo, se pueden utilizar laxantes purgantes, como el citrato de magnesio o soluciones de polietileno glicol de gran volumen. El citrato de magnesio, por ejemplo, se administra en una dosis de 8 a 10 onzas y tiene un efecto más rápido, produciendo una evacuación intestinal generalmente en menos de 6 horas. Del mismo modo, las soluciones de polietileno glicol en gran volumen (de 2 a 4 litros) se administran durante un período de 2 a 4 horas y también inducen una evacuación rápida, lo que las hace útiles en situaciones de estreñimiento severo o agudo. No obstante, el uso de citrato de magnesio debe realizarse con precaución debido a la posibilidad de hipermagnesemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o en aquellos que ya estén tomando suplementos de magnesio.
Además de los laxantes osmóticos, existen los laxantes estimulantes, que se utilizan para pacientes que no responden adecuadamente a los laxantes osmóticos. Estos agentes funcionan estimulando la secreción de líquidos en el colon y promoviendo la contracción de la musculatura colónica, lo que facilita el paso de las heces a través del intestino. Los laxantes estimulantes inducen una evacuación generalmente dentro de 6 a 12 horas después de la ingestión oral o entre 15 y 60 minutos si se administran de forma rectal. Estos laxantes son comúnmente usados como agentes de rescate, es decir, cuando el estreñimiento persiste a pesar de otros tratamientos. Los laxantes estimulantes más conocidos son el bisacodilo y la sena, que se encuentran disponibles de forma no prescrita en diversas presentaciones, como tabletas o supositorios. Los laxantes estimulantes suelen administrarse una vez al día, preferiblemente por la noche, para que el efecto se produzca al día siguiente.
Si bien los laxantes son efectivos en el manejo del estreñimiento, deben utilizarse de manera cuidadosa y apropiada para evitar efectos secundarios indeseados y posibles dependencias. El uso crónico o excesivo de laxantes estimulantes puede llevar a una desensibilización de la musculatura colónica, lo que podría contribuir a la dependencia de estos agentes para la defecación. Por lo tanto, su uso debe ser limitado y, cuando sea necesario, debe considerarse como parte de un plan de tratamiento que también incluya modificaciones en la dieta y en el estilo de vida.
Los secretagogos son una clase de medicamentos utilizados en el tratamiento del estreñimiento crónico, especialmente en aquellos pacientes que no han respondido adecuadamente a las intervenciones dietéticas, cambios en el estilo de vida o laxantes convencionales. Estos agentes actúan estimulando la secreción de cloro en el intestino, lo que aumenta el contenido de líquidos en el lumen intestinal, mejora la motilidad colónica y facilita la evacuación. Existen diversos mecanismos a través de los cuales los secretagogos ejercen su acción, y se emplean principalmente en situaciones en las que los tratamientos más económicos o convencionales no han sido efectivos.
Uno de los secretagogos más conocidos es el lubiprostone, que actúa activando los canales de cloro en la membrana de las células epiteliales del intestino. Esta activación provoca la secreción de cloro hacia el lumen intestinal, lo que arrastra agua y aumenta el volumen y la fluidez de las heces, facilitando la evacuación. En ensayos clínicos multicéntricos controlados, el tratamiento con lubiprostone a una dosis de 24 microgramos, dos veces al día ha demostrado ser eficaz para aumentar la frecuencia de las deposiciones en pacientes con estreñimiento crónico, en comparación con el placebo. Sin embargo, debido a su costo elevado, el lubiprostone se recomienda generalmente solo en aquellos pacientes que no han tenido una respuesta adecuada con tratamientos más baratos, como los laxantes osmóticos o estimulantes.
Otro grupo de secretagogos incluye los agonistas de la guanilil ciclasa C, como el linaclotide y el plecanatide, que actúan de forma similar al lubiprostone al aumentar la secreción intestinal de cloro. El linaclotide, administrado en una dosis de 145 microgramos una vez al día, y el plecanatide, administrado en una dosis de 3 miligramos una vez al día, estimulan la guanilil ciclasa C en las células del intestino, lo que resulta en una mayor secreción de cloro y bicarbonato, y un aumento en la cantidad de líquidos en el intestino. Estos efectos mejoran el tránsito colónico y la consistencia de las heces. En estudios clínicos controlados, ambos medicamentos demostraron ser eficaces para aumentar la frecuencia de las deposiciones en comparación con el placebo. Al igual que el lubiprostone, debido a su alto costo, estos medicamentos se reservan para pacientes que no han tenido una respuesta adecuada a tratamientos más baratos o que experimentan efectos secundarios con los mismos.
Además de los secretagogos basados en cloro, otro tratamiento farmacológico en el campo del estreñimiento crónico es el uso de agonistas del receptor de serotonina 5-HT4, como el prucalopride. Este medicamento actúa como un agonista de alta afinidad para el receptor 5-HT4 de la serotonina, un tipo de receptor presente en el tracto gastrointestinal. La activación de este receptor favorece la motilidad intestinal al promover la liberación de neurotransmisores que estimulan las contracciones del colon. En ensayos clínicos, el prucalopride, administrado a una dosis de 2 miligramos una vez al día, ha mostrado una eficacia significativa en el tratamiento del estreñimiento crónico. En estos estudios, entre el 19% y el 38% de los pacientes tratados con prucalopride experimentaron al menos tres evacuaciones espontáneas por semana, lo que representa una mejora del 5% al 23% en comparación con el placebo. Este medicamento es particularmente útil en pacientes con estreñimiento crónico que no han obtenido alivio de los laxantes convencionales.
En los pacientes que desarrollan estreñimiento inducido por opioides, que es un efecto secundario común del uso prolongado de estos analgésicos, los antagonistas de los receptores opioides son una opción terapéutica eficaz. Los opioides aumentan el tono colónico no propulsivo, lo que reduce la motilidad intestinal y favorece la reabsorción de líquidos, lo que lleva a la formación de heces secas y duras. Los antagonistas de los receptores mu-opioides como el metilnaltrexona, el naloxegol y el naldemedina actúan bloqueando los receptores opioides en el tracto gastrointestinal, lo que reduce la constipación sin afectar los efectos analgésicos centrales de los opioides. Estos medicamentos se han mostrado efectivos en pacientes con estreñimiento inducido por opioides que no han tenido una respuesta adecuada a los laxantes convencionales. Por ejemplo, el metilnaltrexona, administrado a una dosis de 450 miligramos una vez al día, y el naloxegol (12,5 a 25 miligramos diarios) son opciones de tratamiento recomendadas cuando los laxantes osmóticos y estimulantes no han logrado el efecto deseado. Además, metilnaltrexona también está disponible en una formulación subcutánea, que se utiliza en pacientes con cuidados paliativos que reciben tratamiento para enfermedades avanzadas y no responden a los regímenes convencionales de laxantes.
Manejo de la impactación fecal
Los secretagogos son una clase de medicamentos utilizados en el tratamiento del estreñimiento crónico, especialmente en aquellos pacientes que no han respondido adecuadamente a las intervenciones dietéticas, cambios en el estilo de vida o laxantes convencionales. Estos agentes actúan estimulando la secreción de cloro en el intestino, lo que aumenta el contenido de líquidos en el lumen intestinal, mejora la motilidad colónica y facilita la evacuación. Existen diversos mecanismos a través de los cuales los secretagogos ejercen su acción, y se emplean principalmente en situaciones en las que los tratamientos más económicos o convencionales no han sido efectivos.
Uno de los secretagogos más conocidos es el lubiprostone, que actúa activando los canales de cloro en la membrana de las células epiteliales del intestino. Esta activación provoca la secreción de cloro hacia el lumen intestinal, lo que arrastra agua y aumenta el volumen y la fluidez de las heces, facilitando la evacuación. En ensayos clínicos multicéntricos controlados, el tratamiento con lubiprostone a una dosis de 24 microgramos, dos veces al día ha demostrado ser eficaz para aumentar la frecuencia de las deposiciones en pacientes con estreñimiento crónico, en comparación con el placebo. Sin embargo, debido a su costo elevado, el lubiprostone se recomienda generalmente solo en aquellos pacientes que no han tenido una respuesta adecuada con tratamientos más baratos, como los laxantes osmóticos o estimulantes.
Otro grupo de secretagogos incluye los agonistas de la guanilil ciclasa C, como el linaclotide y el plecanatide, que actúan de forma similar al lubiprostone al aumentar la secreción intestinal de cloro. El linaclotide, administrado en una dosis de 145 microgramos una vez al día, y el plecanatide, administrado en una dosis de 3 miligramos una vez al día, estimulan la guanilil ciclasa C en las células del intestino, lo que resulta en una mayor secreción de cloro y bicarbonato, y un aumento en la cantidad de líquidos en el intestino. Estos efectos mejoran el tránsito colónico y la consistencia de las heces. En estudios clínicos controlados, ambos medicamentos demostraron ser eficaces para aumentar la frecuencia de las deposiciones en comparación con el placebo. Al igual que el lubiprostone, debido a su alto costo, estos medicamentos se reservan para pacientes que no han tenido una respuesta adecuada a tratamientos más baratos o que experimentan efectos secundarios con los mismos.
Además de los secretagogos basados en cloro, otro tratamiento farmacológico en el campo del estreñimiento crónico es el uso de agonistas del receptor de serotonina 5-HT4, como el prucalopride. Este medicamento actúa como un agonista de alta afinidad para el receptor 5-HT4 de la serotonina, un tipo de receptor presente en el tracto gastrointestinal. La activación de este receptor favorece la motilidad intestinal al promover la liberación de neurotransmisores que estimulan las contracciones del colon. En ensayos clínicos, el prucalopride, administrado a una dosis de 2 miligramos una vez al día, ha mostrado una eficacia significativa en el tratamiento del estreñimiento crónico. En estos estudios, entre el 19% y el 38% de los pacientes tratados con prucalopride experimentaron al menos tres evacuaciones espontáneas por semana, lo que representa una mejora del 5% al 23% en comparación con el placebo. Este medicamento es particularmente útil en pacientes con estreñimiento crónico que no han obtenido alivio de los laxantes convencionales.
En los pacientes que desarrollan estreñimiento inducido por opioides, que es un efecto secundario común del uso prolongado de estos analgésicos, los antagonistas de los receptores opioides son una opción terapéutica eficaz. Los opioides aumentan el tono colónico no propulsivo, lo que reduce la motilidad intestinal y favorece la reabsorción de líquidos, lo que lleva a la formación de heces secas y duras. Los antagonistas de los receptores mu-opioides como el metilnaltrexona, el naloxegol y el naldemedina actúan bloqueando los receptores opioides en el tracto gastrointestinal, lo que reduce la constipación sin afectar los efectos analgésicos centrales de los opioides. Estos medicamentos se han mostrado efectivos en pacientes con estreñimiento inducido por opioides que no han tenido una respuesta adecuada a los laxantes convencionales. Por ejemplo, el metilnaltrexona, administrado a una dosis de 450 miligramos una vez al día, y el naloxegol (12,5 a 25 miligramos diarios) son opciones de tratamiento recomendadas cuando los laxantes osmóticos y estimulantes no han logrado el efecto deseado. Además, metilnaltrexona también está disponible en una formulación subcutánea, que se utiliza en pacientes con cuidados paliativos que reciben tratamiento para enfermedades avanzadas y no responden a los regímenes convencionales de laxantes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Chang L et al. American Gastroenterological AssociationAmerican College of Gastroenterology clinical practice guideline: pharmacological management of chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2023;118:936. [PMID: 37211280]
- Gearry R et al. Consumption of 2 green kiwifruits daily improves constipation and abdominal discomfort – results of an international multicenter randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2023;118:1058. [PMID: 36537785]
- Naito T et al. Effects of bowel training and defecation posture on chronic constipation in older adults with dementia: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2023;118:531. [PMID: 36066478]
- Rao S et al. Efficacy and safety of over-the-counter therapies for chronic constipation: an updated systematic review. Am J Gastroenterol. 2021;116:1156. [PMID: 33767108]
- Rao SSC et al. Recognizing and defining occasional constipation: expert consensus recommendations. Am J Gastroenterol. 2022;117:1753. [PMID: 35971230]
Originally posted on 29 de noviembre de 2024 @ 10:44 PM
